1、请详细填写下列条目
性别： 女
生辰（生日，必填) ：1984-12-07
籍贯（或居住地)： 福建
婚否： 未婚
职业： 文员
身高： 153CM
体重： 49KG
腰围：
肤色（请描述皮肤是什么颜色) ：黄 ，
主要症状（请详细描述，以便先生诊断)：经前左右乳房胀痛，平时左边乳头触摸刺痛，平时多汗，头 晕。
发病经过（请详细描述)： 二年以前，发现乳房两边有肿块，医院诊断为乳腺增生，治疗后未复查，这 段时间发现左边乳头触摸刺痛
西医病名： 乳腺增生
是否长期用过激素： 否
是否大量用过消炎药： 否
是否做过内脏手术： 否
2、请仔细选择下列部位身体状态（可自己补充)
脉（左)：慢 有力
脉（右)：快 有力
面： 黄 白
眼： 瞳仁色灰 白睛色青 有血丝 有黑点 眼下色青 眼皮肿
舌： 滑湿 有齿痕 干 黄苔 中有裂纹
齿： 整齐 有缝
耳： 鸣 痒 流水
目： 干涩
眩晕 流泪
口： 干 无味
咽： 干
胸： 满 闷 胀
乳： 胀 痛 增生 肿块 左 右
腹： 胀 满
心和心跳次数： 烦 慌
心下：闷
头： 痛 晕 昏 沉重
项： 僵 痛
手： 出汗
足趾：痒 热 左 右 （请注明部位)
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选，请详细选择)
饮： 少 喜温 喜甜
食： 多 喜米 喜粥
睡眠：少
失眠 多梦 易醒
小便： 不畅 次数多
房事： 无
月经（女性患者) ： 有 少
痛经 漏泻
白带（女性患者) ： 有 多 白 黄 腥 臭
4、请回答身体经常有如下哪些症状出汗 怕冷 怕热 有痰
腹泻 烦躁 肢体僵硬 乏力倦怠
5、七情何者为重
愤怒 忧郁 思虑 悲伤
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柴胡15
桂枝12干
姜12炙
甘草10生
牡蛎12
黄芩10
天花粉10
肉桂2三剂水煎服
