周医生平衡养生室问诊单格式
问诊单格式1、基本情况性别: 女
年龄: 54
出生: 1954年12 月31 日 时
职业: 已退休
婚否: 已婚
身高: 157CM
体重: 56GK
肤色: 黄偏白
体形: 生病前胖,生病后变瘦,但是肉很松
腰围: 2尺3左右
籍贯:重庆
现住址(具体到市,县):重庆市北碚区
当地最近一段时间温度、天气情况:忽冷忽热的
有无不良嗜好(抽烟,喝酒,手yin,熬夜等等):无
现在主要症状(做为治病的主要参考,请详细填写):头晕,头胀(胀感从后颈一直延续到头顶,感觉有股热量往头顶上涌,有时连耳膜都发胀,不恶心),颈部肌肉僵硬,眼花(感觉有小虫在飞),恶寒,肩背有些痛,晨起有点口苦,精神不好,睡眠一般,胃口一般。 有
高血压史,生病前血压70/120,生病后最高血压100/160,平时80/130,头晕头胀时血压不一定升不高,也就80/130左右,但有时也会升高。前段时间胃胀,老是嗳气,经当地中医调理后胃变舒服了。
主症特点(那些条件可使症情加重或减轻?相关伴随症状) :坐着不动头晕胀减轻,活动时头晕胀加重,不敢转圈,一转必晕。
2、请选择下列身体部位所具症状—— (把症状复制到后面冒号后,有不同症状者请另注明,没有者请填无/正常)
面色(与平常是否不同?红,黄,白,黑,青,有无光泽?): 白析,有光泽!
眼象:(红,肿,痛,白睛颜色:色青,色黄,有无血丝?有无瘀斑?有无黑点?有无干涩,昏花,流泪,胀感?眼下颜色,----左,右) 昏花,偶尔有血丝。
舌象、舌质 颜色:(红,淡红,淡白,深红,紫红,青,紫,是否有瘀斑瘀点?何处?舌尖红,舌边红?) 淡红
舌体:(瘦,胖,舌边有无齿痕,舌体是否干燥?湿润,适中): 舌边有齿痕 舌体中间湿润,舌根干燥
舌苔:(厚,薄,黄,白,黑,腻,腐,或有无苔?或有无裂痕?或是否光洁如镜?有无剥脱?) 舌中和舌根黄,舌尖无苔且红,有剥脱(有图)
脉象(直接按病历本写上即可,非专业人士也可以按下面稍作选择。):
*左:(快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 关口有力,粗,微浮 ,涩,跳动时快时慢, 上午脉快,95次/分 下午慢 65次/分
*右: (快,慢,有力,无力,粗,细,浮,沉,迟,数,松,紧,是否有停顿?时快时慢?) 右脉比左脉较沉,其它的差不多(我自己摸的,外行,比较不出来)
头(痛,晕,胀,麻,木,昏,沉重,在头顶,两太阳穴,后枕部,前额部,全头): 晕,胀,昏,沉重,在头顶,后枕部
颈(僵,痛,酸,重,胀,部位?何时加重?睡醒?活动干活?):僵,重,胀,在后颈
目(干涩,昏花,
眩晕,流泪,左,右): 昏花,眩晕
耳(鸣,聋,痒,痛,左,右): 偶尔
耳鸣,胀
鼻(不通,流涕,左孔,右孔,全孔,鼻涕稀稠,颜色,有无
鼻息肉,
鼻中隔偏曲,鼻炎,(副)鼻窦炎): 鼻中隔偏曲(医院
照片结果)、鼻炎,闻不到味
口(口干、渴否?口苦?口腻?口甜?无味?有无泛酸?有无异味?溃疡?肿痛?睡时是否流口水?): 口苦、溃疡
口唇(红润,淡红,深红,淡白,苍白,青黑,干裂,口疮): 红润
呕吐(有,无,食入即吐,早上吃晚上吐,晚上吃早上吐,呕吐为未消化食物?,酸水,干呕而不吐): 无
咽(干,痛,痒,吞咽困难,感觉有异物): 痒
胸(满,闷,胀,痛,热,凉):无
乳(胀,痛,增生,肿块,左,右): 无
胁(胀,痛,热,凉,左,右): 前段时间左
胁痛,吃了香砂
平胃丸后痛止!
心(烦,悸,慌,紧,痛,凉,热,跳快):烦,偶跳快、紧
心下(满,堵,胀,烧,痛):无
胃(胀,痛,满,酸,凉,热,疼痛性质,何时加重?饭前,饭后?): 偶胀(抱小孩时顶着胃就觉得胀)
腹(肿,胀,痛,满,硬,凉,热,喜按,拒按,喜冷,喜热,有无膨隆,腹部有无静脉曲张,有无肠鸣音): 无
肩(痛,凝,酸,麻,胀,凉,热,部位?左,右):无
臂(痛,凉,热,酸,麻,部位?左,右): 左臂抱小孩时痛
手(凉,热,干燥,出汗,麻,抖,部位?左,右):右手 偶抖
背(痛,酸,重,麻,胀,凉,热,部位?左,右):无
腰(酸,重,痛,麻,凉,热,胀,部位?左,右,上,下,中间?):拖地后
腰痛外阴(肿,胀,痛,热,凉,如烧,坠胀,挛缩): 无
腿(痛,酸,重,麻,木,肿,胀,凉,热,僵,软,部位?左,右): 右大腿面偶痛
膝(痛,肿,胀,酸,麻,凉,热,软,骨痛,左,右): 右膝下楼时痛
足(痛,麻,胀,凉,热,,左,右): 凉,睡觉时热
足跟(痛,凉,热,麻,胀,左,右): 无
足趾(麻,痛,胀,凉,热,部位?左,右): 无
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮(多,少,喜凉,喜热,喜温,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜):多,喜热
食(多,少,喜凉,喜热,喜酸,喜辣,喜苦,喜咸,喜甜,喜米,喜面,喜粥,喜油腻,厌油腻): 少 喜热 喜甜 厌油腻
睡眠(多,少,平时是否易困倦?是否
失眠?多梦?失眠为不易入睡?或睡后易醒?时时惊醒?醒后入睡是否容易或困难?): 醒后入睡困难
大便(次数,干,湿,粘,腻,
便秘,失禁,颜色,溏泻,是否成形?解时肛门有无灼热?有无不消化食物?有无虫卵?有无脓血?是否感觉总欲大便,但便出不爽?): 一天或两天一次,量少。
小便(次数,量多,少,不畅,不禁,颜色,频数,有无
血尿?有无 浑浊?有无灼热感?小便时有无疼痛?通畅否?气味有无异常?):正常
皮肤情况(有无斑疹,斑疹颜色?皮肤颜色?有无肿胀,肿块?质地,疮
疖,局部颜色,痒否?痛否?肤温?) 正常
★女性还加以下几条:
月经(周期?多,少,提前,延期,深红,黯暗,鲜红,淡红,浓稠,清稀,有无血块,
闭经): 已绝经
白带(有,无,多,少,白,黄,腥,臭): 无
胎产情况(有无经历胎产?孕几产几?有无
流产史?) 产一胎,无流产
4、请回答身体是否有如下这些症状——
(
发热,出汗,怕冷,怕风,怕热,哮,喘,咳,气短,有痰,打嗝,呕逆,恶心,
腹泻,
便血,
尿血,
吐血,鼻血,
牙龈出血,心烦,易恐,肢体
震颤,肢体僵硬,乏力倦怠,头重脚轻,少气懒言,嗜卧,不喜卧,半身不遂,时冷时热,长期低烧,淋巴节肿大,胸骨刺痛,站立觉累,静脉曲张,骨发空,骨发热,梦遗,
早泄,
阳痿,不孕): 背心冷,本来不出汗,吃
葛根汤后现要出汗,有点咳,无痰,少气懒言,心烦,偶恶心,站立觉累。
5、七情何者为重——
(喜悦,愤怒,忧郁,思虑,悲伤,恐惧,惊悸)忧郁
6、 所做的检查(尽可能详细):
血常规,大小便,肝肾功能,x片检查,b超,内窥镜检,ct,核磁等等 :一年前B超提示肝回声改变,脾脏回声改变。半月前脑血流提示:颈部血管痉挛。
以前如何治疗,所用的时间: 用过活血去淤的药中成药一周无效,一直在吃降压药,曾还吃过补气血的中药,当地一中医把我妈当冠心病治一月,无效!
所用的药物(中药,西药):
美托洛尔片
硝苯地平缓释片
血塞通片
脑脉泰胶囊 中药最近吃的清肺热,清肝热,温胃药。目前吃的袪湿降压中药。
疗效: 无效或时轻时重
前面中医/西医所做的诊断:高血压,颈部血管痉挛,湿热重
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本帖最后由 李可艾 于 2009/5/23 18:57 编辑 www.lindalemus.com/Article/]
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