1、基本情况
性别：女
年龄：31
出生：1981 年6月29日16:30 时
职业：文员
婚否：已婚
身高：165
体重：83KG
肤色：偏白
体形：胖
腰围：90
籍贯：上海
现住址（具体到市，县)：上海
当地最近一段时间温度、天气情况：多云到晴，时有雨
有无不良嗜好(抽烟,喝酒，手yin，熬夜等等)：基本无，有时晚睡12点左右
现在主要症状（做为治病的主要参考，请详细填写)：身体偏胖，下半身一直凉，容易头疼
主症特点（那些条件可使症情加重或减轻？相关伴随症状) ：
脂肪肝，脾胃虚弱，体内湿寒过重
2、请选择下列身体部位所具症状—— （把症状复制到后面冒号后，有不同症状者请另注明，没有者请填无/正常)
面色（与平常是否不同？红，黄，白，黑，青，有无光泽？)： 偏黄，容易出油
眼象：（红，肿，痛，白睛颜色：色青，色黄，有无血丝？有无瘀斑？有无黑点？有无干涩，昏花，流泪，胀感？眼下颜色，----左，右) 眼白色青，有血丝
舌象、舌质 颜色：（红，淡红，淡白，深红，紫红，青，紫，是否有瘀斑瘀点？何处？舌尖红，舌边红？) 淡红，舌底有瘀
舌体：（瘦，胖，舌边有无齿痕，舌体是否干燥？湿润，适中)： 胖，有齿痕，适中
舌苔：（厚，薄，黄，白，黑，腻，腐，或有无苔？或有无裂痕？或是否光洁如镜？有无剥脱？) 厚，白，有裂痕
脉象（直接按病历本写上即可，非专业人士也可以按下面稍作选择。)：
*左：（快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？) 快，无力，粗，浮
*右： （快，慢，有力，无力，粗，细，浮，沉，迟，数，松，紧，是否有停顿？时快时慢？)快，有力，粗，浮
头（痛，晕，胀，麻，木，昏，沉重，在头顶，两太阳穴，后枕部，前额部，全头)： 见风、晚睡就会一边疼，太阳穴
颈（僵，痛，酸，重，胀，部位？何时加重？睡醒？活动干活？)：
目（干涩，昏花，
眩晕，流泪，左，右)： 干涩，不能带隐形眼镜，带了会特别干
耳（鸣，聋，痒，痛，左，右)：
鼻（不通，流涕，左孔，右孔，全孔，鼻涕稀稠，颜色，有无
鼻息肉，
鼻中隔偏曲，鼻炎，（副)鼻窦炎)： 鼻梁怕冷风
口（口干、渴否？口苦？口腻？口甜？无味？有无泛酸？有无异味？溃疡？肿痛？睡时是否流口水？)： 早上起来口苦，有时睡觉留口水
口唇（红润，淡红，深红，淡白，苍白，青黑，干裂，口疮)： 深红
呕吐（有，无，食入即吐，早上吃晚上吐，晚上吃早上吐，呕吐为未消化食物？，酸水，干呕而不吐)： 月经前会有呕吐感
咽（干，痛，痒，吞咽困难，感觉有异物)：
胸（满，闷，胀，痛，热，凉)： 有时会闷
乳（胀，痛，增生，肿块，左，右)：月经前会涨
胁（胀，痛，热，凉，左，右)：
心（烦，悸，慌，紧，痛，凉，热，跳快)： 容易
心悸心下（满，堵，胀，烧，痛)：
胃（胀，痛，满，酸，凉，热，疼痛性质，何时加重？饭前，饭后？)： 凉 手摸胃部一直是凉的
腹（肿，胀，痛，满，硬，凉，热，喜按，拒按，喜冷，喜热，有无膨隆，腹部有无静脉曲张，有无肠鸣音)：
肩（痛，凝，酸，麻，胀，凉，热，部位？左，右)： 右肩 酸
臂（痛，凉，热，酸，麻，部位？左，右)：
手（凉，热，干燥，出汗，麻，抖，部位？左，右)：
背（痛，酸，重，麻，胀，凉，热，部位？左，右)：
腰（酸，重，痛，麻，凉，热，胀，部位？左，右，上，下，中间？)： 月经、劳累会酸
外阴（肿，胀，痛，热，凉，如烧，坠胀，挛缩)：
腿（痛，酸，重，麻，木，肿，胀，凉，热，僵，软，部位？左，右)： 右腿会浮肿，会酸
膝（痛，肿，胀，酸，麻，凉，热，软，骨痛，左，右)： 右膝容易酸
足（痛，麻，胀，凉，热，，左，右)：
足跟（痛，凉，热，麻，胀，左，右)：左右 凉
足趾（麻，痛，胀，凉，热，部位？左，右)：
3、请选择与下列项目对应的身体状况——
饮（多，少，喜凉，喜热，喜温，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜)：多，喜温，喜甜
食（多，少，喜凉，喜热，喜酸，喜辣，喜苦，喜咸，喜甜，喜米，喜面，喜粥，喜油腻，厌油腻)：多，喜温，喜甜，喜粥，喜油炸
睡眠（多，少，平时是否易困倦？是否
失眠？多梦？失眠为不易入睡？或睡后易醒？时时惊醒？醒后入睡是否容易或困难？)：8小时左右，容易困倦，多梦，难以入睡，醒后入睡困难
大便（次数，干，湿，粘，腻，
便秘，失禁，颜色，溏泻，是否成形？解时肛门有无灼热？有无不消化食物？有无虫卵？有无脓血？是否感觉总欲大便，但便出不爽？)： 基本一天一次，成型，松软
小便（次数，量多，少，不畅，不禁，颜色，频数，有无
血尿？有无 浑浊？有无灼热感？小便时有无疼痛？通畅否？气味有无异常？)： 有尿频、尿不尽的感觉
皮肤情况（有无斑疹，斑疹颜色？皮肤颜色？有无肿胀，肿块？质地，疮
疖，局部颜色，痒否？痛否？肤温？)皮肤偏油
★女性还加以下几条：
月经（周期？多，少，提前，延期，深红，黯暗，鲜红，淡红，浓稠，清稀，有无血块，
闭经)： 25-30天，有血块，鲜红
白带（有，无，多，少，白，黄，腥，臭)： 有，一般
胎产情况（有无经历胎产？孕几产几？有无
流产史？) 生过一个女儿，宫外孕1次，流产2次
4、请回答身体是否有如下这些症状——
（
发热，出汗，怕冷，怕风，怕热，哮，喘，咳，气短，有痰，打嗝，呕逆，恶心，
腹泻，
便血，
尿血，
吐血，鼻血，
牙龈出血，心烦，易恐，肢体
震颤，肢体僵硬，乏力倦怠，头重脚轻，少气懒言，嗜卧，不喜卧，半身不遂，时冷时热，长期低烧，淋巴节肿大，胸骨刺痛，站立觉累，静脉曲张，骨发空，骨发热，梦遗，
早泄，
阳痿，不孕)： 出汗，怕冷，怕风，怕热，打嗝，牙龈出血，乏力倦怠，少气懒言，嗜卧
5、七情何者为重—— 思虑
（喜悦，愤怒，忧郁，思虑，悲伤，恐惧，惊悸)
6、 所做的检查（尽可能详细)：
血常规，大小便，肝肾功能，x片检查，b超，内窥镜检，ct，核磁等等
以前如何治疗，所用的时间：
所用的药物（中药，西药)：
疗效：
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藿香10
佩兰10
川芎10
防风10女贞30
山药30
茵陈30
知母20
黄柏20
白蔻10伏苓30
党参30,先买3至5副服后调方
