回答内容最好是用其他颜色字体 --------------------------------------必选问卷------------------------ ●1.联系方式： 姓名：
年龄：
性别：
所在省份：
所在城市：
联系地址：
邮 编：
QQ：
信箱： 电话：
婚否：
体 重：
身 高：
●2.相关资料：
本次发病时间：
过敏的药物：
过敏膏药：
是否有并发症：
当前工作、工作环境：
上下班时间、双休：9：00～17：30喜欢运动吗？多久运动一次?一次多长时间？哪类运动？每天饮水多少？白水/茶水？ -------------------------------病情描述---------------------------
初次发病日期：
初次发病原因得病多长时间？
症状一直这样吗？
症状明显多长时间了？
得病当时的工作拍片子的时间：
类型：X光/CT：拍片子选择的部位是？
定下的结论是？
什么时间或是行动下症状明显？
当前的病状的详细描述？
下雨阴天的时，会不会有更明显的变重？
周围是否有关联？
手脚麻木怕凉吗？
现在是否影响到了工作跟生活？
曾经做什么治疗方法，治疗多长时间？
采取过什么措施？
服用什么药物，效果如何？
是否继续服用？
其他相关和不相关的身体不适？
如不治疗的话估计会有什么影响？
月经提前或是推迟经期、前后肚子难受月经量少经期时，身体反应很大其他妇科症 生孩子时是顺产还是剖腹？
主要症状：
2、请选择下列部位身体状态 皮肤（肌肤甲错)
面色（萎黄、暗黑)
口（口干、渴、不欲饮、多饮)口干
舌胎（舌黯淡胖大有齿痕、舌质紫黯有瘀斑或瘀点)
眼（目涩视昏、)
耳鸣 咽（咽喉疼痛 咽喉痒)
乳（ )
腹（脘腹胀满)
外阴（) 心（ )颈（)胃（ ) 头（头晕)
腰（胸背疼痛、)腿（ ) 膝（)踝（)脚（)
3、请选择与下列项目对应的身体状况（必选)—— 饮食（不想吃饭)：
睡眠（易发困、打盹、
失眠、多梦)：
呼吸（气短)大便（大便稀溏、干结 纳少便溏)：
几日排一次/一天几次，时间，一天一次
小便（小便次数多、量少、混浊如膏脂、混浊，多泡沫)： 小便次数少
房事（)：
月经（)：
白带（)：
4、请回答身体经常有如下哪些症状—— 精神（注意力不集中，记忆力减退，神疲乏力)：思虑较多，心情不好
活动（易乏力，倦怠，少气懒言，嗜卧，喜暖)：嗜卧，喜暖
肌体（怕冷，疼痛、麻木、屈伸不利、肌肉萎缩、)怕冷，疼痛（烦躁，烦躁不安 ). (、 胸闷心慌 头晕耳鸣 烦躁不安 眼涩干燥 皮肤硬化 倦怠乏力 咽喉疼痛 舌质暗红，食欲不振，腰膝酸软，，面色萎黄，肢体麻木、疼痛，或，小便，尿蛋白阳性，舌黯淡或有瘀斑瘀点，苔薄白，脉细弱、，少气懒言口干咽燥，腰膝酸软，头晕，脉沉弦无力，或细、，，脉沉涩无力。) 舌苔：舌质----舌苔------舌边------舌中-----舌尖------舌根
脉象：左手：尺脉-----关-------寸的浮，中，沉，取的象
右手：尺脉-----关-------寸的浮，中，沉，取的象
和详细的症状，表现。
行走困难、晨僵、活动受限、皮肤瘀斑 皮下结节、脊椎疼痛、腰胯疼痛、腰膝酸软/肿胀、变形劳累后加重、阴雨天加重、游走性疼痛、固定疼痛。身体瘦弱 肌肉酸痛 有时候会。身体瘦弱 胸闷心慌 身体怕冷 ，不知道是什么样的，不会形容、神疲乏力，还有就是睡不好、饿了、冷的时候，低下头来做事也会头晕的（反正我的头总是经常晕晕的)，老是三天两头的
感冒，很烦。 我体质真的是太弱了 我很少运动 老是吃不胖 但吃东西又吃很多 感觉全身都是病 -
-----------------------必填愿望----------------------------------------------
1、请按您的病情急缓考虑多长时间能见轻及治愈可以达到您的愿望？2个月 (象肾虚、伤精这类病如果填写在一月之内治愈的答卷，一概当废卷)
2、如果不能得到免费治疗，治疗费用多少为宜？ 3、当我们有把握治愈您的病症时，您是否愿到门诊面治？ 4、常见问题中没解决的问题，更多想说的？ ■■我们是这样为患者服务的：
○1.对我们现在的站点进行详细的查看，包括我们门诊简介信息、治愈的各类疑难杂症病历、常见问题 、联系方式待对我们的技术相信后再进咨询以免浪费大家的时间。
○2.在1的基础上，把“网络求医”的问卷，详细回复，我们会优先分析资料够详尽的病历问卷。希望您能认真填写每一个问卷，如有我们问卷上没有问到的，请另行补充。
○3.我们得到较为详细的症状后，给予治帮助。 a.能够简单易行的方法治愈的，给予药方或是方法，患者自行操作。 b.对于疑难杂症，来门诊面查面治，按症下药，患者配合指导用药。 ---------------------------------------------------------------------- ■■答卷须知： 目前已经整理出来一系列的问卷， 即便您考虑不是很周全，有了这一系列的问卷，也能作为您的参考，有助于描述地更详细的。为了更详细地给您分析，给您建议，请您一定要按一定的格式，尽可能地把症状详细描述一下。希望一次把症状诊断清楚。诊断一个病情是很费时间和精力的，希望您体谅我们的要求。 联系方式，：qq757463496
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本帖最后由 火顺阁 于 2008/12/27 10:33 编辑 www.lindalemus.com/zhuyuan/]
