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黄帝内经:“肠澼”管见——读《素问·生气通天论》偶得

自学习《内经》开始,直到从事《内经》教学,每值讲解《素问·生气通天论》“因而饱食,筋脉横解,肠澼为”一语,总有意犹未尽之感。以下在回顾历代医家注释的基础上,谈谈一得之见。

    历代医家的主要观点

    统观杨上善、王冰、马莳、吴菎、张介宾等历代医家的论述,可概括为以下两种观点:一是认为由于长期饱食导致肠道经脉气血瘀滞,日久形成痔疮而见大便时下血;二是认为肠澼即是大便下利脓血的痢疾。注家们的着眼点,一在肠澼,即注重对肠澼症状的解释。其中又有两种看法,其一是肠澼便脓血为痔;其二是肠澼为痢疾。如杨上善所注。一在对痔的成因作注解,此以王冰为代表。

    当代的主要看法

    规划教材《内经选读》(七版)在“肠澼为痔”后注:“肠澼即下利便脓血之类疾病。为,犹与也。痔,即痔疮。”五版、六版规划教材释义与此类同。这一观点基本代表了当代医家的主流认识。

    我对经文的管见

    笔者认为,“因而饱食,筋脉横解,肠澼为痔”讲的是饱食导致痔疾的病机、临床特征以及痔疾与“肠澼”的鉴别诊断。

    1. “因而饱食”是导致痔疾的病因

    饱食可以产生三方面的改变,其一是饱食之后,腹腔压力增大,气血郁滞,经脉不得畅通,如王冰所言“甚饱则肠胃横满”。其二是长期饱食,导致肥胖,肥胖特别是腹型肥胖患者,腹腔压力增大,气血不畅,经脉阻滞,发生“筋脉横解”,因而肥胖的常见并发症之一就是痔疾。其三是饱食不化,易于生湿化热,湿热下注,湿壅气血,热灼经脉,导致气血阻遏,经脉壅滞,产生“筋脉横解”。

    2.“筋脉横解”讲的是痔疾发病之病机与局部病理特征

    此处“筋脉”实为血脉,指的是肠道末端即直肠静脉丛。其实,在《内经》有关鼓胀的记载就已经记述腹壁脉络怒张的临床表现,如《灵枢·水胀》曰:“鼓胀何如?岐伯曰:腹胀身皆大,大与肤胀等也,色苍黄,腹筋起,此其候也。”此处“腹筋”即指腹壁静脉而言。故本文所述“筋脉横解”应当是指直肠静脉丛曲张。可见古代医家对痔疾发生的病因与局部病理变化已经有深刻的、准确的认识。

    现代关于痔的认识,痔是直肠黏膜下端、肛门边缘皮肤下的静脉丛瘀血、扩张所形成的柔软的静脉团。习惯性便秘、腹腔内较大肿瘤、妊娠、门静脉压力增高及长期站立工作的人容易引起痔。中医认为,痔多由平素湿热内积,过食辛辣燥热食物,或因久坐而血脉不行……所致。在这一点上古今医家认识并无二致。

    3. “肠澼为痔”是描述痔的临床特征

    首先对“痔”的认识古今并无不同,痔以肿、痛、便血为临床特征。

    其次,“肠澼”历代医家多指为痢疾。痢疾以便脓血为主要临床特征。如《中藏经·论脏腑虚实寒热生死》:“病肠澼者,下脓血,病人脉急皮热,食不入,腹胀,目瞪者,死”。《圣济总录·脓血痢》:“积热蕴结,血化为脓,脓血相杂,故成脓血痢”。

    肠澼与痔疾均以便血为主要症状。痔是引起便血的常见原因之一。痔的临床表现有:经常大便秘结,或肛门肿块(筋脉横解),疼痛,出血等。经文虽未明言痔的特征,而此处“肠澼”正是借以表述痔疾出血的症状特点。

    总之,“因而饱食”讲的是痔疾的发病原因;“筋脉横解,肠澼为痔”,说的是痔疾的病机、局部特征与临床表现特点。同时“筋脉横解”,又提示对临床出现“肠澼”见症者,可以借“筋脉横解”之有无以便与“肠澼”即今之痢疾相鉴别,这也与当代临床对便血患者需要作直肠指诊的常规检查相吻合。(张安玲 山东中医药大学中医基础理论教研室
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