网站首页
开云app安装不了怎么办
药师
护士
卫生资格
高级职称
住院医师
畜牧兽医
医学考研
医学论文
医学会议
开云app安装
网校
论坛
招聘
最新更新
网站地图
中医理论中医临床诊治中医药术语标准中国方剂数据库中医疾病数据库OCT说明书不良反应中草药图谱药物数据药学下载
您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 民间中医 > 正文:《金匮要略》札记
    

伤寒杂病:《金匮要略》札记

何绍奇

  一、《金匮要略》首篇的主题
  《脏腑经络先后病脉证第一》的主题是:虚实。外感病重在辨表里寒热,内伤病重在辨虚实阴阳,此仲景不言之义。不是说外感病不辨虚实阴阳,内伤病不辨表里寒热,而是说各有重点。
  本篇—开始就问曰:“上工治未病,何也? ”从来注家,都在“治未病”三个字即治未病这个问题上大做文章,我认为这是借此引入正题,以虚实异治,开宗明义,揭出全书的纲要,先谈肝的实证,中工不知道肝病传脾的道理,仅仅见肝治肝。不知“见肝之病,知肝传脾,当先实脾,”俾脾旺不受肝邪,才是正确的治法。肝实如此,肝虚则“补用酸,助用焦苦,益用甘味以调之。”
  肝实肝虚治法不同,肝脏如此,甚他脏也如此。因此必须明辨虚实,(毋)虚虚,(毋)实实。实证如用虚证的补法,则邪得其助,使实者愈实;虚证如用实证的泻法,则正气耗伤而虚者更虚。还怕人不明白,最后又再度强调说:“补不足,损有余,是其义也。”
  以下,更进一步从正邪关系的角度也就是“养慎”的角度展开论述:“夫人禀五常,因风气而生长”这一大段,强调了正气为本,正气在发病上的决定性作用。(“若五脏元真通畅,人即安和”,“经络受邪,入脏腑,为内所因也”),但对于外邪也不能忽视(客气邪风,中人多死;不令邪风干忤经络),总结起来,就是谨养正气,慎避外邪。虚者正气虚,所以要谨养正气(房室勿令竭乏;服食节其冷热苦酸辛甘;不遗形体有衰);实者邪气实,所以要慎避外邪(包括感邪之后,趁其未入脏腑之机及时医治,并结合吐纳、导引、针灸、膏摩等方法,使其气血流通,外邪无驻足之地,以及避免虫兽灾伤等等).如此不厌其烦,皆在教人明虚实之理,哪里是为论述病因学说而发!哪里是为阐述“上工治未病”而发!
  这一段之后,是诊法举例:同一鼻头色黑,有水气与劳一实一虚之别。同一呼吸短促,有病在中焦者,实也,当下之;虚则形气不能相保,呼吸动振振摇者,不治。在脉象方面,同一卒厥,有沉大而滑者,为实;有“脉脱”(细微散者)为虚。
  接着是讲治法,也是举例:表里同病,有先后缓急;痼疾卒病,勿使新邪助旧疾:五脏有病,各随其所得而攻之,以及病后将息等等,都有一个虚实的问题。虚实,是贯串于本篇的一条主线。以虚实为纲来解读此篇,则通篇皆活。

  二、见肝之病,知肝传脾,当先实脾
  张介宾说:虚实为察病之纲要,补泻为施治之大法。笔者既揭《金匮要略》首篇之义为“虚实”二字,认为“见肝之病,知肝传脾,当先实脾”,无非是借肝实、肝虚而明虚实治法不用,肝病如此,心、脾、肺、肾无不如此。所以原文说“虚虚实实,补不足,损有余,是其义也,余脏准此。”
  知肝病之传脾,当先实脾,证之于临床,确为不易之法。但是不是其它脏也这样?是不是知肾传心,当先实心;见心之病,知心传肺,当先实肺;见肺之病,知肺传肝,当先实肝?从《内经》说“传,乘之名也”,“以胜相加”,只是理论上的疾病传变的一般规律,而复杂的传变是由多方面因素决定的,(如正气盛衰、邪气强弱、治疗当否以及病种的不同等等。不是一个机械的五行循环所能解释的,否则就失之穿凿附会。不能在临床一一得到验证,因而就不可持之以为定法。

  三、脏坚癖不止
  《妇人杂病脉证并治第二十二》载:“妇人经水闭不利,脏坚癖不止,中有干血、下白物,矾石丸主之。”脏坚癖不止,文义不通,传抄之误也,应作:“脏坚癖,中有干血,下白物不止。”

  四、人参
  《胸痹心痛短气病脉证并治第九》载:“胸痹心中痞,留气结在胸,胸满,胁下逆抢心,枳实薤白桂枝汤主之,人参汤亦主之。”人参汤方即理中汤,不能无疑。心阳虚衰,阴霾充塞,理中汤恐难以胜任。当是《伤寒论》太阳篇163条之桂枝人参汤(桂枝四两、炙甘草四两、白术三两、人参三两、干三两),用桂枝温通心阳,以人参、甘草益气,白术、干姜健脾温中为继,于理当可通。其错似出在人参汤前遗漏“桂枝”二字。

  五、惑与狐   
  《百合狐惑阴阳毒病证并治第三》,狐惑的“惑”大约自唐容川始,改为“    ”字,若谓狐惑病病因是湿热化生虫毒,腐蚀人体各部(新世纪全国高等中医院校规划教材《金匮要略》),似觉牵强,原文看不出确指为虫的意思,何况,“    ”同“蜮”,读音也不同于“惑”了。

  六、百合病,见于阴者,以阳法救之
  百合病多属阴虚内热,治以百合地黄汤诸方,即“见于阳者(阳热症状,如口苦小便赤,脉微数)以阴法(养阴清热)救之”,此无疑义。但仲景又说:“见于阴者,以阳法救之”,是因为世间万事,有常就有变。百合病即以阴虚内热为常,以阳气虚馁为变,故养阴清热的常法,温养阳气为变法。原文未出变法之方,而甘麦大枣汤一方,呼之欲出。

  七、胁下偏痛
  《腹满寒疝宿食病脉症并治第十》载:“胁下偏痛、发热、其脉紧弦,此寒也,以温药下之,宜大黄附子汤。”胁下者,胁以下也,所指不仅止胁下一处,还当包括少腹、睾丸,而这些地方恰值足厥阴肝经所过,于理当通;证诸实践,此方亦常用于慢性痢疾、慢性结肠炎、睾丸炎(偏坠、肿大)有效。

  八、赤小豆当归
  见《惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》:“下血,先血后便,此近血也,赤小豆当归散主之。”此肠风瘘、肛裂之出血,药用赤豆、当归,清热利湿,活血止血。程门雪先生指出:此方用之少验,与黄土汤不可同日而语,可见同是仲景之方,也有有效无效,不必古人之方尽可用也。我很佩服程先生这种实事求是的精神。以我粗浅的体会用地榆槐花侧柏叶黄连银花、大黄当有效。

  九、赤丸
  见《腹满寒疝宿食病脉证并治第十》:“寒气厥逆,赤丸主之。”“赤丸方,茯苓四两、半夏四两(一方用桂)、乌头二两(炮)、细辛一两,上四味,末之,内真朱为色,炼蜜丸、如麻子大,先食酒饮下三丸,日再,夜一服,不知,稍增之,以知为度。”此证为阳虚阴盛,证见厥逆,故治当破阴返阳,方中实以大辛大热的乌头与细辛、半夏为主药,茯苓只是作赋形剂用,少许朱砂只见作标记之用而已。从来释此方者,皆谓茯苓淡渗化饮、朱砂重镇降逆,看其用量仅用麻子大三丸,便知不过是想当然耳!仲景时代尚无“十八反”之说,此方即乌头、半夏同用者。新世纪全国高等中医院校规划教材《金匮要略》说:“方中……至用茯苓、半夏化饮,降逆以止呕,再用朱砂重镇降逆,并调和乌头与半夏两味反药之性……”朱砂有这个作用么?请教。“内真朱为色”当在“炼蜜丸”之下。

  十、喎僻不遂
  见《中风历节病脉证并治第五》。古今注家,无一例外地将“喎僻”解释为“口眼歪斜”。其实,仲景只是说口歪,并没说眼也歪。《说文解字》谓“喎,口戾不正也”,“僻”,“宛如右僻,一曰从旁牵也”,也是说口歪。只言口歪而不及喎,可见仲景当时观察之细,用词之准。

  十一、病痰饮者,当以温药和之
  见《痰饮咳嗽病脉证并治》。有论者以为“病痰饮者,当以温药和之”是广义痰饮的治疗原则,也就是说,是包括狭义痰饮在内的诸饮的总治则。我以为欠妥。痰饮即水饮,当乘其停留未久,正气尚可支时,视水饮所在而因势利导,或发汗,或涌吐,或利尿,或泻下,攻之使去,因此仲景有小青龙汤、五苓散十枣汤、己椒苈黄丸诸方之设。试问,是饮水在胸胁,溢饮水在四肢,支饮饮气相结,如何“温药和之”来解决?张子和说“饮当去水,温补反剧”,就是指此而言。和,就是调和,虽然重要,但远非万能,饮邪结实之时,呼吸都困难了,其可调和乎?当攻不攻,势必遗害无穷!
  当然,强调攻邪也非不考虑正气,而是要以正气为怀,在仲景处方中,如葶苈大枣泻肺汤、十枣汤之用大枣,小青龙汤在用麻桂辛、夏、姜的同时,又以甘草、芍药五味子相配,使散中有收,刚柔相济。但如果说十枣汤、葶苈大枣泻肺汤、小青龙汤也属“温药和之”之方,就不对了。

  十二、乌头煎
  《腹满寒疝宿病脉证并治第十》:“寒疝绕脐痛,若发则白汗出,手足厥冷,其脉见紧者,大乌头主之。”病属阳虚寒凝,腹痛绕脐,手足厥冷,脉浮紧,皆足以证之。对于“若发(发作性)则白汗出”之“白汗”,历来有许多不同看法,以我的经验,无非是因疼痛剧而大汗出。曾治李某,与我素相识,一日,在县医院不远遇见,弯着腰,坐在门坎上,唇色惨白,口吐白沫,浑身汗湿。我问他哪里不舒服,李某说早晨来赶墟,还好好的,一下子肚子疼痛厉害,县医院医生说是阑尾炎,要他准备好钱去手术。诊其脉沉紧,手足冰凉,腹痛正好在脐周,舌淡苔白。我说这是寒疝,即肠痉挛,李某点头称是,说类似这样的发作一年有2、3次。于是我用川乌头15g,煎时加蜂蜜3勺,老姜1块,煮40分钟,李取药后即在亲戚家煎药,一服而痛止汗收。

  十三、肝着
  《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》:“肝着,其人常欲蹈其胸上,先未苦时,但欲饮热,旋覆花汤主之。”“旋覆花汤方:旋覆花三两、葱十四茎、新绛少许。”肝之气血郁滞不行,故谓之“着”。胸胁相连,故言胸,实包括胁。尤怡说:“此肝虽着,而气及注于肺,所横之病也,……蹈之欲使气内鼓而出肝邪,”显然失之迂腐。“蹈”,注家有多种解释:1.足踏;2.“蹈”乃“掐”之误,掐为用手迫击;3动也,按揉、叩击、捶打、足蹈其以振荡为目的者皆是;4.按摩。其实一个“欲”字就很能说明问题了:因为气血郁滞到于此,不得通畅,很不舒服,想请人用足去踩一踩,这样,气血就可以暂时得到流通了。初病但欲饮热,也无非是气血得热而行的意思。
  原文有方名而无方,注家乃将妇人杂病之同名方补之。在妇人篇,此方主“半产漏下”,恐未合,用于肝着,却很对证。旋覆花,《神农本草经》谓“主结气,胁下满,下气”;新绛,即绯帛,清人医案中还用,后来就没有这味药了。因为染帛为绛的原料是茜草根,所以今天以茜草作新绛用。茜草别名“血见愁”,有活血行血的作用。至于葱,则取其辛通。
  叶天士对此方大为欣赏,称之为“络方”,在《临证指南医案》胁痛门,如沈案、朱案、汪案,都用旋覆花汤加味。
  附录笔者治验一例,肖某、女、57岁,大学职工。2001年5月12日。左乳下连及胁肋疼痛持续6天,刺痛夜甚,影响睡眠。眼眶周围黑,舌淡黯,脉沉弦。已去医院作过多项检查,仅心电图示ST段轻度缺血。病为肝着,由肝气郁滞,久而入络所致,用旋覆花汤加减:旋覆花10g、茜草10g、当归须10g、仁10g、丹参15g、川芎6g、赤白芍各10g、香附10g、全栝楼30g、降香6g、青葱管6根,6剂,应手而愈。
...
医学全在线 版权所有© CopyRight 2006-2046,
皖ICP备06007007号
百度大联盟认证绿色会员可信网站 中网验证
Baidu
map