伤寒杂病:麻黄升麻汤讨论

求教版主对麻黄升麻汤如何理解
－－－－－－－－－－－(357)伤寒六七日，大下之后，寸脉沉而迟，手足厥逆，下部脉不至，喉咽不利，唾脓血，泄利不止者，为难治，麻黄升麻汤主之。


伤寒六七日，是过经向愈之时，阳气当自复而生发为用。此时大下之，无论中阳受损程度如何，总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达，则寸脉沉而迟、手足厥逆。

下部脉不至，应是指趺阳脉不至。大下后使中阳下陷，伏郁于里，则当升不升、当降不降，故下部脉不能应之而至，且泄利不止。若证仅见此，则阳虚者与理中、四逆辈，阳未损者与葛根汤，但使阳升厥愈，利必自止。

但此时并见喉咽不利唾脓血，说明大下之时亦使未解之邪热内陷，灼伤血络。此时如复其阳升发之用，则恐助邪热；不复阳用，则泄利不止，故曰难治。

难治非不可治，还需谋求治法。此证属大下陷阳，故治当须升提阳气以复其用。喻嘉言谓：“寸脉沉而迟，明是阳去入阴之故，非阳气衰微可拟，故虽手足厥逆、下部脉不至、泄利不止，其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血，又阳邪搏阴上逆之征验，所以仲景特于阴中提出其阳，得汗出而错杂之邪尽解也”。麻黄升麻汤主之。

麻黄 二两半，合60铢。（六铢为一分，四分为一两)

升麻、当归各一两一分，合30铢；

知母、黄芩、萎蕤各18铢；

天冬、芍药、石膏、茯苓、桂枝、白术、甘草、干姜各6铢。

上十四味，以水一斗，先煮麻黄一两沸，去上沫，内诸药，煮取三升，去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷，令尽。汗出愈。

方中四种用量的比例是10:5:3:1。

麻黄10份，取其浮散向外之势，发越以“提阳”，复正气之所欲为，为君。

升麻5份，《本经》谓其“甘、平；主解百毒……”；《别录》谓其“苦，微寒，无毒，主……风肿诸毒，喉痛、口疮”；《金匮》中治阴毒阳毒皆以之为主药，证则皆有“咽喉痛”，可知此处升麻之用在解毒、治喉咽不利唾脓血。针对主要的兼证，应为臣。

当归主“诸恶疮疡”（本经)；“温中止痛，除客血内塞”（别录)亦用至5份，盖血分已伤，取其和血之用，同升麻共治咽喉之证，亦为臣。此二药主治兼证而不碍君药之发越，但于内郁之邪热尚不能制之而使不炎。

知母“苦、寒，主……热中，除邪气”（本经)。

黄芩“苦，平，主诸热……恶疮疽蚀”（本经)。

萎蕤“主中风暴热，不能动摇，跌筋结肉，诸不足”（本经·女萎)。

此三味寒以治热，性皆沉降，可撤除邪热使之不散发上炎为患。既与升、归共治邪热内灼之喉咽水利唾脓血，又能兼顾其所导致的“诸不足”。共为佐。

苦寒以撤热，若药简量大，可攻专力显，但其沉降之性亦显，不利“提阳出阴”。故上三味各用3份，多用药味、小制其量，使其各各稍显沉降，终不能汇成一股大力而防碍君药之发越“提阳”。

余下诸药亦循此法，更是小制其量。天冬、芍药、石膏仿知、芩、萎；术、姜、桂、苓、草是兼顾下利。但毕竟阳气得以提出复其用，其下利可自止，故不必全仗药力，且此组药味稍重，又大不利于咽喉之治。

综观全方，君以麻黄，是一个突出的大势力，但以升浮为用。次者治喉咽不利唾脓血，亦着力不少，但终以不妨碍发越“提阳”为要。此“难治”而曲折之治，恐不能尽切病机，故不妨以乱治乱，又派了一队散兵，对各处不安定因素均加以看管，管治力量虽弱，但只要“坏分子”不进一步猖厥即可。药需频服，有急于“半日许令三服尽”，但求君药速速召出“正规部队”。一俟汗出，机体自身的管理系统被启动，则愈矣。

由此观之，此方证全在阳气升降出入之用有异，似不可谓“肺中痰热”、“肺热脾寒”云云。

歌曰：麻黄升麻提阳方

      苓桂术甘膏干姜

      天冬芍一归升五

      芩知萎三麻十良
－－－－－－－－－－－Great!
－－－－－－－－－－－知止老师治学严谨，对经典的理解有独到之处。
比如关于栀子豉汤类的得吐者止后服的解释，我很赞同。也听过其他老师的解释，觉得比较勉强。谢谢知止老师！
－－－－－－－－－－－谢谢版主，三教小虫是你吗
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是以前在中医药论坛上的名字。
－－－－－－－－－－－医案选录
    (1) 李梦如子，曾二次患喉痰，一次患溏泻，治之愈。今复患寒热病，历十余日不退，邀余诊，切脉未竟，已下利二次。头痛、腹痛、骨节痛，喉头尽白而腐，吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无，重按亦微缓，不能辨其至数。口渴需水，小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方，且不明其病理，连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤，皆不惬意；复拟干姜黄芩黄连人参汤终觉未妥；又拟小柴胡汤加减，以求稳妥。继因雨阴，寓李宅附近，然沉思不得寐，复讯李父，病人更出汗几次？曰：始终无汗。曾服下剂否？曰：曾服泻盐三次，而至水泻频仍，脉忽变阴。余曰：得之矣，此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动，素有喉痰，是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之，表邪不退，外热内陷，触动喉痰旧疾，故喉间白腐，脓血交并，脾弱寒重之体，复因大下而成水泻，水走大肠，故小便不利。上焦热盛，故口渴。表邪未退，故寒热头痛，骨节痛各证仍在。热闭于内，故四肢厥冷，大下之后，气血奔集于里，故阳脉沉弱；水液趋于下部，故阴脉亦闭歇。本方组成，有桂枝汤加麻，所以解表发汗，有苓、术、干姜化水，利小便，所以止利，用当归助其行血通脉，用黄芩、知母、石膏以消炎清热，兼生津液，用升麻解咽喉之毒，用玉竹以祛脓血，用天冬以清利炎膜。明日，即可照服此方。李终疑脉有败征，恐不胜麻、桂之温，欲加丽参。余曰：脉沉弱肢冷，是阳郁，非阳虚也。加参转虑掣水炎解毒之肘，不如勿用，经方以不加减为贵也，后果愈。(转录自《伤寒论译释》〉

    (2) 治一妇人，年二十余，腊月中旬，患咳嗽，挨过半月，病热少减。正月五日，复咳倍前，自汗体倦，咽喉干痛。至元宵，勿微恶寒发热，明日转为腹痛自利，手足逆冷，咽痛异常。又三日，则咳吐脓血。张诊其脉，轻取微数，寻之则仍不数，寸口似动而软，尺部略重则无，审其脉证，寒热难分，颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温，所伤原不为重，故咳至半月渐减，乃勉力支持发事，过于劳役，伤其脾肺之气，故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热，来日遂自利厥逆者，当是病中体虚，复感寒邪之故。热邪既伤于内，寒邪复加于外，寒闭热郁，不得外散，势必内夺而为自利，致邪传少阴厥阴，而为咽喉不利，吐脓血也。虽伤寒大下后，与伤热后自利不同，而寒热错杂则一，遂与麻黄升麻汤。一剂，肢体微汗，手足温暖，自利即止。明日诊之，脉向和。嗣后与异功生脉散合服，数剂而安。麻黄6克，升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、生石膏各3克，白芍、天冬、桂枝、茯苓、白术、干姜各1.5克，甘草1克。(《伤寒名案选新注》)

[ 本帖最后由 王海峰 于 2007/9/1 21:10 编辑 www.lindalemus.com/rencai/]
－－－－－－－－－－－王氏<1>以本方治疗痰喘(慢性喘息性支气管炎)证见频咳喘息不得卧，吐痰色白，质粘如胶，昼夜盈碗，畏寒背冷，口干不欲饮，纳差便干。舌质红，舌前无苔而根部黄腻，脉沉细数。辨为久病失治，气阴俱虚，伏饮内停为本，外邪郁陷，蕴痰化热，痰浊上泛为标，证属寒热错杂，虚实并见。当以宣肺疏郁散邪，温药和阳以化饮，养阴和营以固本。予麻黄升麻汤：麻黄9g，升麻12g，当归12g，白芍12g，天冬20g，玉竹20g，黄芩10g，知母10g，石膏30g，茯苓20g，桂枝9g，白术30g，干姜9g，炙草6g。三剂，水煎服，日1剂。二诊：咳喘减，能平卧，痰白质稀易吐，量大减，舌脉同前。效不更方，原方服5剂。三诊：咳喘平，夜卧安，身体舒适，口干欲饮，舌红润，满布薄白苔。为中阳渐复积饮欲化之征，复服5剂。四诊：仅咳痰数口，上方加丹参、桃仁以活血化瘀。又服5剂，药尽病愈。

另治一例肺痿(自发性气胸)患者，由久咳劳嗽及肾，肾精不能上承，肺阴乏源，气无所纳，脾不散精，土不生金而致肺叶枯萎，金破气散且外邪郁陷，属虚实寒热错杂，阴阳上下并病。治以本方加减：麻黄9g，升麻9g，当归12g，白芍12g，天冬30g，玉竹30g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓30g，桂枝9g，炙草15g，干姜9g，地龙20g，白术20g。服3剂症减，继服5剂，三诊病大减。带药10剂，院外治疗，半月后复诊，仅活动后微喘，无痰，能做家务，X线检查正常。又治一例膨胀患者(结核性胸膜炎)因肝肾阴虚，阴损及阳，水湿瘀阻，蕴蓄不化，郁而化热，更伤其阴而致。涉及肺、脾、肝、肾。当理虚实、调寒热，宣郁疏肝，燮理阴阳。方以本方加附子：麻黄6g，升麻12g，当归12g，白芍20g，天冬20g，玉竹20g，黄芩12g，知母12g，石膏30g，茯苓20g，桂枝6g，干姜6g，炙草12g，熟附片12g，白术30g。经治疗症大减，二诊加百部30g，10剂为丸。1年后随访，身体健康。

    王氏<2>治疗一女性患者，1981年6月1日初诊。自1974年因接近了化学药物，自觉气味异常，继之出现两目上视，神志不清，立即下车运送至医院，经抢救而治愈，自此以后常因直立而头眩不适，甚则两目上视，意识不清。多年来经多方治疗不效，时有心慌，睡眠不佳，后经某医院诊为“植物神经功能紊乱”，经服用巴氏合剂等药不效。目前主要症状为头眩口苦，易激动出汗，头后部有热感而手足怕冷，睡眠不佳，且常自服安眠镇静药物。月经14岁初潮，近二年来时间不准，每多错后，有时3―5个月来潮1次，观其舌苔薄黄稍腻，根部腻甚，舌质稍红，脉象数而弦，两尺脉偏弱。此上寒下热，寒热夹杂为患，遂取麻黄升麻汤加减：麻黄根、升麻、当归、知母、黄芩、附子、桂枝、玄参、茯苓、甘草各10g，生石膏、夜交藤各30g，厚朴5g，白芍15g，浮小麦60g，干姜6g，大枣10枚。服用5剂后，上述症状明显减轻，服30剂后诸症状全部消失，至1981年10月15日随访愈后未发。

    张氏<3>治疗一男性素有脾虚便溏患者(慢性肠炎)，又患肺结核，今感冒，刻诊：发热恶寒，头痛无汗，胸闷喘咳，痰稠黄，带血丝，口渴不欲多饮，咽痛，烦躁，肠鸣腹痛，大便溏薄，舌苔薄白，舌尖稍红，脉寸脉浮滑，关尺沉缓。证属表里同病，宜表里同治，用麻黄升麻汤，外可解太阳寒邪，内可清阳明之热，下可温太阴之寒，又配有养肺阴之品，实为恰当。处方：麻黄、桂枝、白术、茯苓各8g，知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙草各6g，升麻、当归各3g，生石膏20g。水煎服，1剂后，全身微汗出，两剂后表证尽解，共服三剂，诸证悉平，再以金水六君煎善其后。

    和氏<4>治疗一女性患者，患泄泻十余年，因久食糖渣而得之，虽经多方诊治，皆无效，已失去治疗信心，近来溏泄日五、六行，晨起必入厕，否则失控，腹不痛，无下坠感，便无脓血，纳尚可，咽痛，口微干，但饮水不多，时有烘热感，手足发冷，查体丰面潮红，苔白满布，质稍红，咽部轻度充血，脉象寸关滑，尺独沉，大便常规(-)，细菌培养(-)，西医诊为无菌性肠炎，中医诊断：脾弱胃强，上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤，干姜易炮姜炭20g，天冬易麦冬10g，三剂。药后，日泄3次，已见效，将炮姜增至30g，叠进近40剂，10余年沉疴痼疾竟举治愈，喜出望外，感激之至，3月随访，亦无复发。

    肖氏<5>报道，时振声治一病人，因下肢浮肿，尿检不正常17个月，以慢性肾炎肾病入院，入院后经用健脾益肾之剂治疗4个多月，病情好转。后因两度外感发烧，致病情反复。证见胸闷气喘，咳嗽痰多，色黄而粘，偶挟痰丝，大便溏稀，手足欠温，下肢微肿，舌淡苔白腻，脉沉弦。予本方加减共进13剂病情好转出院。
－－－－－－－－－－－357条“伤寒六七日，大下后，……唾脓血，泄利不止者，为难治。”宋本误作“麻黄升麻汤主之”。
(桂本麻黄升麻汤则在359条“伤寒本自寒下，……更逆吐下”之后。且用药不同，方无“当归、玉竹、芍药、天冬、茯苓、石膏、干姜”等)
历代注家对357条争议较多，柯韵伯谓：“麻黄升麻汤，其方味数多而分量轻，重汗散而畏温补，乃后世粗工之技，必非仲景方也。此证此脉，急用参附回阳，尚恐不救，以治阳实之品，治亡阳之证，是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死，是为可必。”（《伤寒来苏集?伤寒论注?四逆汤证上》)
桂本此条作“人参附子汤主之(人参、附子、干姜、半夏、阿胶、柏叶)；不差，复以人参干姜汤主之(人参、附子、干姜、桂枝、甘草)”。
湘本前方与桂本同，后方竟作“不差，复以鹿茸附子人参干姜汤(四味)主之”
－－－－－－－－－－－谢谢了