| 小柴胡汤的临床应用 （一)少阳病的特点： 病位：手足少阳经脉 成因：ａ．外邪直接侵犯少阳经腑 ｂ．邪由它经传来， 太阳→少阳 厥阴→少阴 无阳明传少阳。∵阳明居中，主土也，…无所复传。 生理（三个角度) ⑴经络 循行部位见症：偏头痛、目眩、胸胁苦满。 皮部，外内分别影响太阳、阳明。 ⑵腑 ａ．胆：藏精汁，寄相火，主疏泄 精汁排放贮藏有度 阳明可降（胃肠)；太阴可升（脾) 相火（《内经》称一阳) 见下述阳气 里气调和 主疏泄、决断→正常 情志调畅 否则默默不欲饮食… 全身气机的调畅 ｂ．三焦：水火气机的通道，气化的场所，内寄相火。 焦：燔之近炭也。《内经》：三焦膀胱也，腠理毫毛其应。 ⑶阳气：一阳、小阳、嫩阳、幼阳、稚阳。柯韵伯：如日初出，不亢不烈。 太阳主表；阳明主里；少阳主办表半里（不表不里)――少阳主枢 太阳主表 其气畏闭，发汗以启闭 阳明主里 其气畏亢，清下以平亢 少阳主枢 其气畏郁，和疏机解郁结 少阳病的证候特点： ⑴经腑同病 （与太阳，阳明经腑分开不同) ⑵易化火，易气郁 （治要) ⑶易生水，生痰，生饮 （与三焦气机失畅互为因果) ⑷易兼太阳表气不和，阳明太阴里气不和 （二)小柴胡汤的方义 １．组成 柴胡：解经邪 针对 解郁 针对 经腑同病 易气郁化火 黄芩：清胆热 清火 辛散 助柴胡以解郁 生姜 化痰消饮去水 针对证候特点⑶ 半夏 和胃，降逆止呕 针对证候特点⑷ 人参 半个 助少阳正气以祛邪 甘草 理中 小阳抗邪不力， 大枣 /四君 补太阴正气，防邪传太阴 邪气可入三阴之表－太阴 ２．服法：以水一斗二升，煮取六升去滓，再煎取三升，每服一升 考据 煮：药物加水后在火上加热煮沸的过程． 煎：《方言》有汁而干谓之煎 （将液汁状的物质加热浓缩的过程，如蜜煎方)，煎又可称“空煮”《金匮》晋唐以后煮煎含义混淆，按当时语言修改了．故《金匮》非仲景原样。如：麻黄升麻汤作分。铢（分)两钱厘。6铢＝１分，４分＝１两。但在散中，如四逆散、三物白散，用分＝份，作为剂量比例，非衡重单位。熬：火干也，《方言》凡以火而干五谷类，自山而东，齐楚以往谓之熬，关西陇冀谓之火备，秦晋之间或谓之炒。不同字词一意义。如：杏仁熬黑，巴豆熬去油（巴豆不去油，力大如老牛。)。猪肤汤：白粉熬香。稻曰白。《伤寒论》龙牡都写熬，故龙牡均为生品，非煅制。渍：浸泡。如大黄黄连泻心汤，不取大黄苦泻，防止直下肠胃，非煮泡５～１０分钟，１０～１５分钟优。烊：把胶质药物在热药液中熔化的过程。（一般可压碎，放入热水中，不化者应为伪品。) 考《伤寒论》煮后再煎者七方，均为和解剂。调整半表半里之枢如：小柴胡汤、大柴胡汤、柴桂干姜汤三方。 调整中焦半上半下之枢：三泻心汤，旋覆代赭汤四方。 煮后再煎有利于方剂寒热并行、攻补同施。傅延龄实验：小柴胡汤中柴胡去滓再煎，提高解热作用。 仲景用小柴胡汤： 少阳受邪，经腑不和 （第96、97、263、264、265、266、379条) ａ．经邪：目赤，耳聋（两耳无所闻)，头痛（侧)，胸中满而烦。 满：水满谓之满（ｍǎｎ)；气满谓之懑（ｍèｎ)《史记》通用“满”。汉后作懑，再后闷，简化为闷 烦：胆火扰心，足少阳胆经经别贯心→烦 ；足太阳经别当心入散→下焦蓄血见其人如狂 举例：协和医院，部分心脏病兼见肝胆系统病，治愈肝胆病，则心脏病缓解。名之“胆心病”。 胁下硬满（自觉)，往来寒热（自觉)－－寒邪在经，少阳阳气抗邪之力差，正邪交争互有进退，邪胜则寒，正胜则热∴重点是解经邪。 柴胡半斤（１２５ｇ)黄芩三两（４５ｇ)生姜三两（４５ｇ)半夏半升（４５ｇ)人参三两（４５ｇ)甘草三两（４５ｇ)大枣十二枚 三服１／３为一次量：如下：柴４０ｇ芩１５ｇ姜１５ｇ夏１５ｇ参１５ｇ草１５ｇ枣４枚 对于“柴胡伤肝阴”：从临床看病人无肺肾，肝阴不足又得少阳病，必用柴胡大量。柴胡解热用２０～３０ｇ 解郁１０ｇ 升阳３～５ｇ（例：补中益气汤)； 如病人伴有肝阴不足：如一贯煎 解郁疏肝用川楝子代之；林黛玉肺肝肾阴虚（肺结核，盆腔结核)，王太医用鳖血拌柴胡――因人而异。 黑龙江解热用上量开；北京，柴胡２０～３０ｇ余１０ｇ――因地而异。 ｂ．腑热：口苦（干苦)：少阳郁火上炎，清晨重 主症 咽干： 少阳郁火伤津（轻于阳明热症) 目眩：少阳风火循经上扰。（目赤是经症，而目眩是自觉头晕目眩的腑症) 嘿嘿不欲饮食（心中不爽快的感觉)：胆气内郁，胃气失和。精神抑郁症。 心烦喜呕：少阳胆腑郁热，胃气不和（少阳病指标) 呕而发热：少阳胆腑郁热，胃气不和。邪入胆腑，少阳内寄相火，故为 持续发热，伴呕吐，在经时为寒热往来。 故持续发热呕吐重时多用 主症 芩以清腑热，寒热往来重时多用柴胡以解经邪。 舌苔：苔白或淡黄、薄黄（小柴胡汤)而大柴胡汤是干黄、燥黄、老黄。 脉：弦细、沉紧（凡２见) 弦细是由于肾上腺素分泌多（应激状态)血管紧张度高 沉紧是由于长期精神抑郁紧张，气郁体内不外达 外症见面色无光，肘膝以下发凉 或见证：或渴（胆热伤津重)，腹中痛（太阴脾弱不和，胆木克脾)，心下悸，小便不利（三焦失畅，水邪内生，水气凌心)，咳（水邪犯肺)，身微热（太阳表气不和) 三阳同病（９９条) 身热恶风（病在太阳)；颈（少)项（太)强（太少经气不利)；胁下满，少阳经气不利，手足温而渴（阳明有热)……三阳同病――小柴胡汤和解疏机，治同少阳。 《伤寒论》中三阳同病有２条：ａ．２１９条：阳明内热重－白虎汤；ｂ．９９条：太阳外邪，阳明内热均不重－小柴胡汤 少阳不和，太阴脾虚（１００条) 少阳阳脉涩，阴脉弦（沉弦)，法当腹中急痛。 按：为火旺脾虚脉象。法，犹理也，义隔而通。肝木克脾土，先与小建中汤和里缓急，“虚人伤寒建其中”，少阳症不瘥者，再用小柴胡汤和解少阳。后述柴胡桂枝干姜汤（少阳兼太阴里虚) 少阳不和，兼阳明胃热（２２９、２３０条) ２２９阳明病，发潮热，大便溏（非阳明燥结)小便自可（可，犹“宜”也。从此点看大便溏亦非热结旁流)――阳明热郁而非热结――小柴胡汤 ２３０阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤（说明非燥热阻结，而是少阳气郁致阳明胃气不畅)，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。按：伤寒，虽有阳明病而呕，不可下也。∴呕非阳明病。 ５．少阳不和兼太阳表邪（１０１) 伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉俱。抓主症＋病机。 ６．差后复发热（３９４) 伤寒差以后更发热，小柴胡汤主之。脉浮者，以汗解之（桂枝汤)，脉沉实者，以下解之（大承气汤)。 ７．热入血室（胞宫) ａ．外感病期间，来月经。/ｂ．经期患外感。/ｃ．月经初净患外感。……血室空虚，邪入血室，与血相结。→２组症，如下： 肝经失和，胁下满痛，如结胸状；幕则谵语（肝不藏魂)→刺期门，随其实而取之。 少阳之气不和－寒热交错（例：恶露不尽)：小柴胡汤＋茜草、丹皮、赤芍等凉血止血 后世＆现代用小柴胡汤： 和疏机，解郁热，达三焦……攻补兼施，寒热同调，温而不燥，寒而不凝。热病用之解热，郁症用之可解郁，配合各种补药而祛邪，配合血分药而行气活血，配合生津药解热生津，配合利水药行气利水，配合化痰药畅气祛痰（如柴芩温胆汤)，配合温阳药疏郁以通阳，配合养阴药，调气以育阴。 当今：① 解热：往来寒热，呕而发热，发潮热，差后复发热 ② 用于肝胆胃胰肠等消化系统疾患 用于精神情志疾病：如郁症，精神抑郁症。 用于妇科疾病：小柴胡汤＋逍遥散→单纯性闭经 刘渡舟用小柴胡汤加减治疗乙肝经验：乙肝病久，湿热毒邪内郁，用柴胡解毒汤，清热利湿，疏郁解毒。 柴胡解毒新汤： 柴胡１２ｇ 黄芩１０ｇ 土茯苓１０～１５ｇ 茵陈１２～１５ｇ 凤尾草１２～１５ｇ 草河车１０～１５ｇ 炙甘草６ｇ 刘老晚年＋叶下珠１０～１５ｇ 看体重 轻者前量，重者后量。 加减：若兼血瘀，见肝区胁部刺痛，或TTT、TFT,α－球蛋白↑ ＋红花、茜草、当归、白芍各１０ｇ 有肝纤维化倾向（早期肝硬化)者：＋土元１０ｇ 泽兰１０ｇ 生牡蛎３０ｇ 鳖甲３０ｇ。或配合鳖甲煎丸，增化瘀软坚功效。 兼湿（郁)毒（热)凝结，见面色黧黑而有油腻或肢体腰背酸胀或舌苔厚腻不脱。＋生石膏１０ｇ 寒水石１０ｇ 滑石１２ｇ 竹叶１２ｇ 银花１０ｇ 兼脾虚便溏：＋茯苓１５ｇ 白术１０ｇ 兼脾寒泄泻：和柴胡桂枝干姜汤交替服用。 凝血机制异常，见衄：＋白茅根３０ｇ 仙鹤草３０ｇ 丹皮１０ｇ 乙肝表面抗原持续阳性，滴度高应从血虚论治＋当归、白芍、茜草各１０ｇ海螵蛸２０ｇ 柴胡桂枝汤的临床应用 组成和方义： 组成：小柴胡汤和桂枝汤二方之１／２相合，两方均有的药只取一方的１／２。三次治疗量。 柴胡２０ｇ 黄芩７～８ｇ 人参７～８ｇ 半夏７～８ｇ 桂、芍、姜各７～８ｇ 枣二枚 甘草５ｇ 方义：和解少阳，畅达气机（小柴胡汤)，解肌祛风，调和营卫（桂枝汤) 仲景用柴胡桂枝汤（１４６) 伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡桂枝汤主之。 太阳病自然病程６、７天。太阳病，头痛至七日以上自愈者，以行其经尽故也。 微呕：胆火犯胃，胆火不甚盛； 心下支结（心下结滞)：邪在经，少阳经气不利； 支节烦疼：烦（《说文》从火从页，热头痛也。《周礼》烦犹剧也) 食不下，自利益甚，时腹自痛 太阴病三个证型 太阳病，腹满时痛，此为系在太阴 太阴中风，四肢痛，脉阳微（小则病退)阴涩而（表转折，说明由涩 转长病退)长者为欲愈。 按：太阴中风 非太阳中风（发热恶寒)，阳明中风（缘缘面赤…) ；太阴病，脉浮者，可发汗，宜桂枝汤。（若本为太阳病，应建其中，或用桂枝人参汤。此指太阴中风) 太阴中风（见支节烦疼)；太阳中风（发热恶寒)――并见，用柴胡桂枝汤而非“但见一证便是”。 现代用柴胡桂枝汤： 外感 肝胆病伴见四肢关节烦疼，既有肝胆湿热又有气郁 痹证伴肝气郁结。 神经官能证，精神抑郁症，出现周身窜疼，疼无定处，压痛不可得。多用逍遥散柴胡疏肝散不效。用此方有效。 精神抑郁症有三大特征：ａ．精神抑郁，低落ｂ．思维迟钝。ｃ．动作迟缓。－第一次发病持续３周以上。另见：常晨重夜轻，胆小；常自责内疚，思维与周围有关（区别于精神分裂症，为思维与周围割裂)；自己痛不欲生，他人不理解。治疗：晨起重（沉重)胆小－心胆阳虚，气虚，小阳不足。一阳不足，温煦长养差。－温补心胆。故用桂枝汤补心阳；柴胡汤中参柴补胆气。……柴胡桂枝汤。化浊醒脑＋温胆汤；心神不宁，眠少＋定志、安神＋定志小丸《千金要方》（人参、茯苓、菖蒲、远志)；眠差＋炒枣仁、生龙牡。郝万山定“柴桂温胆定志汤”重症者配西药百忧解，罗拉等。燥狂症服柴胡龙牡汤。对精神燥狂抑郁症（燥狂、抑郁交替出现者)立停抗抑郁药。 治脂膜炎：皮肤泛红（多见腹部)皮下结节，急性发作见发热怕冷，乏力。若伴肢节烦疼时，柴胡桂枝汤忧。有人认为：∵柴胡主皮里膜外（半表半里) 不安腿综合征：四肢酸懒疼痛，坐卧不宁，多见下肢。＋木瓜、川牛膝引药下行。白芍重用３０～５０ｇ（体重者用５０ｇ) 大柴胡汤的临床应用： 组成方义： 组成：小柴胡汤－参草＋大黄、枳实（半个承气汤)＋芍药。 一次量：柴４０ｇ芩１５ｇ 芍１５ｇ 夏１５ｇ 生姜２５ｇ 枳实６ｇ（四枚 １８ｇ/３)大枣４枚大黄１０ｇ 煎后去滓，浓缩。 方义：少阳不和，兼阳明里实。 仲景用大柴胡汤： 治少阳不和，兼阳明里实（１０４、１３６)：１０４伤寒十三日不解（２个七日节律)，胸胁闷而呕，日晡所发潮热，已而微利。此本柴胡证，下之以不得利，今反利者，知医以丸药下之，此非其治也。潮热者，实也。先宜服小柴胡汤以解外，后以柴胡加芒硝汤主之。（不大便，本条误下。丸药：指辛热泻下剂，本用于攻下寒积，本条用之大便虽通，毒热未去，而见利。故先用小柴胡汤以疏解少阳，再加用芒硝软坚润燥，泻体内毒热，)；１３６同大结胸证相鉴别 伤寒十余日，热结在里，复往来寒热者，用大柴胡汤。 提示１：104条芒硝为盐类不溶于水，使肠壁内呈高凝状态，将肠内热带入肠道。见后三承气鉴别。提示２：中医治病给邪以出路，如汗法是通过体表半透膜将毒素排出体外；下法是通过肠壁半透膜将毒素排出体外。提示３：大便已通，里热未去少见，故现临床少用柴胡加芒硝汤了。 治少阳胆腑热实证（１０３)胆热伤津，津伤化燥，因燥成实……邪热胆腑精汁相结，形成胆腑热实证。（胆热犯胃－心下急，心中痞硬；胆热内迫胃肠－呕吐下利。)呕不止，心下急，郁郁微烦者……非阳明里实。心下硬满不可下，呕多虽有阳明证不可下……所以均非阳明里实证。反推，阳明里实多见绕脐痛，腹中痛故非阳明里实。１６５条：伤寒发热，心中痞硬，呕吐而下利者，大柴胡汤主之。 提示： 少阳经证 前述 少阳病层次 少阳腑热 前述 少阳腑实 同样 阳明病层次；也有 阳明经证；阳明热证；阳明腑实。阳明经证典型表现见《医宗金鉴·伤寒心法要诀》：葛根浮长表阳明，缘缘面赤额头疼，发热恶寒而无汗，目痛鼻干卧不宁。阳明热症：病在肌肉，未和里实相结，热邪弥漫。见大烦渴不解，欲得饮水数升，阳明四大症。 代大承气汤治阳明腑实和杂病腹满属实证者。 《可下篇》：“阳明病，发热，汗多者，急下之，宜大柴胡汤。”（节本中阳明三急下症是：．．．宜大承气汤。)提示可代之。 又“腹满不减，减不足言，当下之，宜大柴胡，大承气汤。”（节本曰：．．．宜大承气汤。) 又“病腹中满痛者，当下之宜大柴胡汤。” 《金匮》：按之痛者为实，按之不痛为虚。 代调胃承气汤用。《可下篇》：宜大承气，调胃承气汤。 治病后，余邪未尽，脉沉者。（３９４条) 伤寒差以后，更发热，（对比后文，提示－①脉不浮不沉者)小柴胡汤主之。②脉浮者，以汗解之；③脉沉实者，以下解之。 《可下篇》：伤寒后脉沉，沉者，内实也，下之解，宜大柴胡汤。 给出了三方面治法。 治热厥－热邪内伏，阳气内郁不外达。 厥深者，热亦深，厥微者热亦微。厥应下之（因里热成实，可用大柴胡汤) 现代用大柴胡汤： 急性胆囊炎，胆石症急性发作。常＋芒硝泻热，金钱草、鸡内金、海金沙（三金)；＋川楝子、元胡止痛（注意：川楝子中有川楝子素，若病人有胃溃疡等可引发疼痛。) 提示：对一些中药要知道其毒副作用，趋利避害，毒性大的不要用。如止痛药五灵脂为鼯鼠粪便，煎后有异味难以入口，尽量不用。木通（包括龙胆泻肝丸)，一北京老中医，认为现代人多肝火，让家人常服龙胆泻肝丸，后出现四个尿毒症病人。 胰腺炎 南开医院创“清胰汤”组成：柴胡、黄芩、白芍、大黄（大柴胡汤)、黄连、木香、元胡、芒硝。――急性胰腺炎。 急性肝炎：大柴胡汤＋茵陈。 急性阑尾炎：大柴胡汤＋冬瓜子、桃仁。 单纯性肠梗阻（绞窄性不可保守) 其他：流感、肺炎、高血压、急性胃炎、肋间神经痛、神经系统病（如癫痫) 柴胡桂枝干姜汤的临床应用。 组成：柴胡４０ｇ 黄芩１５ｇ 桂枝１５ｇ 甘草１０ｇ 解经邪 清腑热 补心阳畅达三焦气机。太阳病，发汗后心下悸，桂枝甘草汤主之 干姜１０ｇ 甘草１０ｇ－温补脾阳，辛甘化阳 瓜蒌根－生津止渴 牡蛎１０ｇ－软坚散结，散气机之凝结。（当今牡蛎用得多，２０～３０ｇ) 服法：煮取６升，去滓，再煎３升（煮后去滓再煎，伤寒内七方) 功效：和少阳，畅气机，助心脾，升津液，散结聚。 仲景用柴胡桂枝干姜汤： 伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结（少阳经邪)，小便不利（三焦受邪，气机不利，非有水停，水停仲景必桂苓同用)，渴而不呕（少阳郁热伤津，轻则渴，重则咽痛)，但头汗出（热郁三焦，不得外越，身无汗，头为诸阳之会，阳热上蒸)，往来寒热，心烦者（胆热循经，上扰心神)，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。另：条中未写，临床可见（心)脾阳虚证之便溏 现代用柴胡桂枝干姜汤： 慢性肝病：见胁痛、口干、便溏――病人肝胆湿热未退，脾阳气虚，津液不足。见前刘渡舟柴胡解毒新方＋柴胡桂枝干姜汤交替用，见脾虚的用此方，好转后再用新方。 糖尿病：症见口渴、便溏、情绪低落。＋养阴生津之生地、玉竹、麦冬、山萸肉、五味子、人参。（祝谌予经验) 慢性结肠炎：腹泻伴口干、胸脘痞闷。＋白术、山药。若有结肠过敏现象，见腹痛而泻；或结肠过激现象，见喝水后泻。＋陈皮、白芍、防风（痛泻要方)、乌梅、白术、藁本（６ｇ即可，治腹痛泻) 乳腺增生，肋软骨炎：见胸肋疼痛、口干、便溏。＋软坚散结之夏枯草、牡蛎↑、海藻、昆布。 发热性疾病：如疟疾，寒多热少可去黄芩；热入血室，寒热交作如疟，＋赤芍、茜草、丹皮。 胸膜炎、胆囊炎：见发热、便溏、口渴（抓三个主症)。 感冒发热见心脾阳虚者。 |
