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伤寒杂病:《伤寒论》少阴三急下证探要

作者:陈有明 王学军


【关键词】  《伤寒论》 少阴病 三急下证 释疑

  少阴三急下证是《伤寒论》中的一个难点,因仲景对斯证叙述简略,又未提及阳明, 故历代医家对此众说纷纭。有的认为是脏邪传腑,由虚转实;有的认为非真实假虚,大实有羸状;有的认为是因虚致实,既有阳明之实,又有少阴之虚;有的认为非脏邪传腑,由虚转实,因其是证情向好的方面转化,而无急下之理。笔者现就其证略加浅析如下。

    邪入少阴,不外从阴化寒而为寒化证,或从阳化热而为热化证。少阴病三急下证,正是少阴热化之变证,若为少阴寒化之证,绝无急下之理。邪入少阴,从阳化热,而正气已进入极度衰疲阶段,正如“实则太阳,虚则少阴”之说,然而如无实邪,亦无急下之理。故少阴病三急下证,是少阴热化、真虚真实之变证,已无容置疑,但三证的发病机理却各有差异。

    少阴素亏  阳明素实

    “少阴病,得之二三日,口燥咽干者,急下之,宜大承气汤。”(第320条)此条未言他证,应是肾水素亏,少阴病从火热化之变证无疑。邪在少阴而未转属阳明,何以以大承气汤急下?大承气汤务在夺实,此实又从何来?唯一可能就是阳明素实。正如《医宗金鉴》曰:“邪在少阴二三日,即口燥咽干者,必其人胃火素盛,肾水素亏。”故此条非少阴之邪复转阳明之证,而是肾水素亏,阳明素实之证。肾水素亏以致少阴之邪从火化热,更兼胃火素盛,燎原之火有竭尽西江之危,故仲景以大承气汤急下以救欲竭之肾水。

    肾蕴实热  热结旁流

    “少阴病,自利清水,色纯青,心下必痛,口干燥者,急下之,宜大承气汤。”(第321条)阴邪所伤,必口中和而不燥,而下利清谷。今心下痛,口干燥,下利清水,色纯青而无糟粕,必为少阴火盛水竭热化之变证。正如《内经》曰:“从前来者为实邪,以肾蕴实热,心下必痛,口干燥也。” 可见此乃火盛水竭,少阴邪热炽盛,乘逼胃中津液,以致燥实内结,迫液旁流之证,而非少阴之邪复转阳明之证。火盛水竭,顷刻势已频危,故以大承气汤急下实热以救重竭之阴液。

    中阴溜腑  阴证回阳

    “少阴病,六七日,腹胀,不大便者,急下之,宜大承气汤。”(第322条)少阴病从水化寒,当下利清谷,今反腹胀,不大便者,必为少阴热化之变证。张璐曰:“少阴之证自利者最多,虚寒则下利清谷,虚热则下利脓血,传经邪热内结,则自利清水。以此六七日,不大便而腹胀,可见邪热转归阳明,而为胃实证。”又如钱潢曰:“少阴病而至六七日,邪入已深,然少阴每多自利,反腹胀不大便者,此少阴之邪复还阳明也。” 可见此条才是少阴邪热复转阳明之证。少阴热化,肾水已亏,少阴邪热复转阳明,而胃热复将消肾,正如尤怡曰:“腹胀不大便,土实之徵也,土实则水干,故非急下不可。……然太阴传阳明,藏邪还府,为欲愈也;厥阴传阳明者,木邪归土,不能复木也;惟少阴则肾邪入胃,而胃实复将消肾,故虽并用下法,而少阴之法,视太阴厥阴为加峻矣。”故急下燥屎泄热存阴。

    从上可见,少阴病三急下证,既非均为脏邪传腑,由虚转实;亦非均因虚致实,既有阳明之实,有又少阴之虚;更非真实假虚,至实有羸状。
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