伤寒杂病:对张仲景经方辩证体系的粗浅认识

对张仲景经方辩证体系的粗浅认识

山东夏津经方中医研究室李冠杰

张仲景的《伤寒论》和《金匮要略》本是一部书，即《伤寒杂病论》。这是一部中医史上关于辩证施治最为经典的著作，因此，该书所载的方剂被后世称作“经方”。书中方剂，以其组方严谨，疗效卓著而流传于世。因张仲景之后此书经历了失散和后人的重新编撰，加之该书语言古奥难懂，所以给后人对此书的理解造成了一定的难度。后世医家曾通过各种角度对《伤寒杂病论》进行了大量的研究，取得了诸多成就。但是同时也出现在了许多观点相左的解释。然而，《伤寒杂病论》毕竟是一部医学著作而不是文学艺术作品，她是一部论述辩证施治的专著。成为中医经典，即不是因为她的文学风格也不是因为她的语言艺术，而是她的辩证施治理论与方剂应用于临床实践“效如桴鼓”。所以，解释张仲景的《伤寒杂病论》最贴切的就是《伤寒杂病论》本身及其临床实践。对于一个经典医学理论体系的解释，不但要从逻辑上站得住脚，更重要的是能够被临床实践所验证。
《伤寒杂病论》中的每一个方剂都有一个适用范围，且用之得当都能取得非凡的疗效，所以《伤寒杂病论》的生命在于临床实效，理解她的理论；学习她的方法；使用她的方剂都不能离开临床应用。下面就以书中的常用方剂小柴胡汤为例，依据小柴胡汤在临床应用中的相关统计资料，分析一下小柴胡汤与疾病之间的关系，以及疾病与小柴胡汤适应证之间的关系、疾病与方剂之间的关系等，进而从临床应用的角度来分析理解《伤寒杂病论》的辩证体系。
小柴胡汤的药物组成：柴胡半斤、黄芩三两、半夏半升、人参三两、甘草三两、生姜三两、大枣十二枚。
小柴胡汤的适应证：往来寒热；胸胁苦满；嘿嘿不欲饮食；心烦喜呕。
为便于讨论，仅列小柴胡汤适应证的四大主证，并将其余所有的小柴胡汤适应证作为一个整体与四大主证一并称作“小柴胡汤证”。其他方剂类此。
小柴胡汤临床有治验的现代病名：胃炎、胃及十二指肠溃疡、肝炎、脂肪肝、胆囊炎、胰腺炎、肝硬化、气管炎、哮喘、心肌炎、高血压、心律不齐、肾炎、肾病综合征，肾绞痛、尿毒症、癫痫、神经官能症、美尼尔综合征、神经性休克、糖尿病、甲亢、睾丸炎、性机能减弱、附睾炎、经前期紧张综合征、更年期综合征、耳前庭神经元炎、中耳炎、结膜炎、巩膜炎、鼻炎、淋巴结炎等。（只选择有代表性的病名而非全部)
为了能够更好的说明问题，我们把以上现代病名中的胆囊炎一病单列出来，并把对胆囊炎有临床治验记载的经方方剂做一个简单的统计。
对胆囊炎有治愈案例的经方方剂：小柴胡汤、大柴胡汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、麻黄连翘赤小豆汤、桂枝人参汤、乌头桂枝汤、麦门冬汤、橘枳姜汤、滑石代赭汤、栀子豉汤、栀子甘草豉汤、栀子生姜豉汤、栀子厚朴汤、大黄甘草汤、半夏泻心汤、生姜泻心汤、甘草泻心汤、栀子干姜汤、干姜黄连黄芩人参汤、黄连汤、半夏干姜散、桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤、小陷胸汤、厚朴生姜半夏甘草人参汤、四逆散、枳实芍药散、茵陈蒿汤、栀子柏皮汤、栀子大黄汤、茵陈五苓散、大黄硝石汤、当归芍药散、大黄附子汤、黄芩汤、黄芩加半夏生姜汤、大承气汤、调胃承气汤、温经汤、大黄牡丹皮汤等。
从以上资料中我们至少可以明晰以下几个问题：
第一．          小柴胡汤与小柴胡汤证之间是一种无条件的对应关系。临床上，假设患者的症状仅现小柴胡汤证，那么对其的治疗方剂只有小柴胡汤为最佳施治方剂。
第二．          小柴胡汤与疾病之间的对应关系是有条件的。从上面的资料中可以看出，小柴胡汤有临床治验的疾病名目繁多，几乎涉及到了人体的各个系统的诸多器官。但是不管人体患了什么疾病，只要是现小柴胡汤证，与小柴胡汤就能取得捷效。
第三．          某一个具体的疾病与小柴胡汤之间没有必然的对应关系，如现小柴胡汤证可与小柴胡汤，不现小柴胡汤证，则应该使用与其所现方证相适应的方剂，如上面的胆囊炎，同是一个疾病，因所现的方证不同使用的方剂也不同。
第四．          同是一个小柴胡汤证，但病变所在的部位与性质并不一定相同。如上述小柴胡汤有治验的各种疾病，共同的特点是人体的症状反应都表现为小柴胡汤证，但是病变的部位和病名相差甚远。
第五．          同一个疾病在不同的人体上的症状反应不一定相同。如上述，同是胆囊炎，但是发生在不同的患者身上，所表现出来的症状确大不相同，有的患者表现为小柴胡汤证，而有的患者则表现为半夏泻心汤证、四逆散证等等。
不言而喻，经方体系中的每一个方剂在临床应用中都有着与上述小柴胡汤相同的特性，这正是我们理解经方体系的一个基础，也是关键所在。在《伤寒杂病论》中，每一个方剂都对应着一个特定的适用范围，（即某某方证)这个适应范围不是某一个单一的症状，而是由一些有代表性的典型症状组成的一个特定的症状群。仅凭一个孤立的症状很难作为确定方证的依据。比如“发热”一症，小柴胡汤证可见、麻黄汤证、桂枝汤证、白虎汤证、麻黄附子细辛汤证等很多的方证中都可能出现发热的症状。临床上仅凭一个症状或脉象根本就无法确定适用的方剂。只有一个症状（包括脉象)和其他症状同时出现时才能互为佐证。比如，当“发热”与“呕”同时出现时就有可能是小柴胡汤证（呕而发热者，小柴胡汤主之)当发热与“脉浮紧”、“身疼痛”、“恶寒”等症状同时出现时则有可能是麻黄汤证。《伤寒杂病论》中所谓方证的实质，就是在总结方剂临床应用经验的基础之上，归纳出来的方剂与特定症状群之间规律性的对应关系。而每一个方证所对应的都是患病人体的一种特定的病理状态。
人体之所以患病，是因为在外界致病因素和自身体质变化的共同作用下，人体内部的平衡受到破坏的结果，或者说是人体自身出现了某种偏差的反应。（这与现代医学的观点有着本质的区别)那么，具体是人体的内部出现了什么问题呢？中医认为患病人体所表现出来的症状正是人体内部所出现偏差的直接反映。或者说患病人体所表现出来的各种症状正是人体患病后的病理反应。张仲景在《伤寒杂病论》中对此做了很多的论述，如“胃家实”、“虚故也”等等。后世医家也对此进行了诸多归纳与“发挥”，下面仅以其中的 “八纲辩证”、 “六经辩证”与“辩方证”为线索。围绕经方辩证体系做简要的分析。
首先是“八纲辩证”。所谓的“八纲”即是“阴阳、表里、寒热、虚实”。关于“八纲辩证”历代医家做过大量的论述，简单的说就是中医在掌握了患病人体症状反应规律的基础上对人体所发生的某种偏差的一种定性的方法。例如阳明病的大承气汤证，中医认为此时的人体处在一种“里、实、热”的阳性状态。这正是中医的最大特色之一。（现代医学对此类病只能认识到某某炎症之类的疾病现象，但是对造成这种现象的 “实热”却丝毫没有认识。)具体的分析，“八纲”中“阴阳”有赖于其他“六纲”，当其他“六纲”的性质确定之后，阴阳自然也就明确了。凡言“阴阳”必有其他“六纲”为内容。“寒热”则是确定阴阳的关键，也是在临床辩证中的一个重要因素。寒者必为阴证，热者必为阳证。但是“虚实”却有在某些情况下随“寒热”而改变其属性的特点，比如，单独论“虚实”时，虚则为阴性，实即为阳性。但当虚与热同时出现时，虚则随热而同属为阳性，而当实与寒同时出现时实亦随寒而属阴性。八纲中的表里是言病位所在，但概括不够全面，尚有一个“半表半里”不在其中。严格的说，八纲是后人在总结经方辩证内容时，加上了浓重的教条色彩。为了凑一个“八”而舍弃了许多重要因素，比如瘀血、水气等等辩证内容，已很难从“八纲”中表现出来。概括的说，“八纲辩证”的重点侧重于病性方面，在临床上有很重要的实用价值。
其次是“六经辩证”。这是《伤寒杂病论》中被后世医家炒的最热的一个内容，也是理解经方辩证体系的一个关键。如果说“八纲辩证”是侧重于病性分析的辩证方法的话，那么“六经辩证”则是从病位入手结合病性分析而确定治疗原则的一种辩证方法。问题的关键在于如何理解张仲景的“六经”本意。根据上述对小柴胡汤临床应用的分析，张仲景之“六经病”应该是由特定的症状群组成的六类具有典型代表性的病理状态。人体患病实际就是人体的抵抗力与致病因子之间发生作用时（即正邪交争)的一种反应，但是由于体质的差异，症状反应的状态也不相同。当人体的抵抗机能表现为一种亢进状态时，就会出现一系列相应的症状，比如“发热恶寒”或“蒸蒸而汗”或“脉浮、脉弦”等等。张仲景就把此类反映人体亢进状态的症状定性为三类阳性病，即太阳病、少阳病、阳明病。当人体的机能表现为一种陈衰状态时，比如“但欲寐”、“下利清谷”、“脉细微”等等，则定性为三类阴性病，即少阴病、厥阴病、太阴病。也就是所谓的“三阴三阳”。在三阳病中，凡是以“脉浮，头项强痛而恶寒”等症状为主要反应特征时，就定义为三阳病里的表证，统称之为太阳病，或者叫做表阳证。而发生少阳病典型症状反应时即称之为少阳病，或称半表半里阳证。发生阳明病典型症状反应时就称之为阳明病，或称为里阳证。当症状反应表现为以“脉微细，但欲寐”为主要特征的阴性状态时就定义为少阴病，或称作表阴证。而症状表现为太阴病典型特征时就称为太阴病，或称里阴证。当出现即非太阴症也非少阴病的阴性症状反应时，就统称为厥阴病，或称半表半里阴证。（详见六经病提纲，因厥阴病提纲有些特殊，本文暂不做详细讨论)辨别阳性证与阴性证主要还是以“八纲辩证”中的“寒热、虚实”为依据。热者为阳，寒者为阴，“虚实”同样有随“寒热”而变的属性。这样，“六经辩证”实际已经涵盖了“八纲辩证”的内容。这里面已概括了表、里、半表半里、寒热、虚实、阴阳。于是便构成了一个比较完整的辩证体系。但是依然无法涵盖经方辩证体系的全部内容。（比如：停水、瘀血等)尽管《伤寒杂病论》以三阴三阳六病分类，但是张仲景并无意将其作为统领所有辩证因素的一个“万能大纲”，不然就不会再以相当大的篇幅来论述杂病部分了。尽管“三阴三阳”的分类方法确实概括了大多数常见病的症状反应规律。但是，还有很多 “杂病”难以恰如其分的归属于某“经”之列。其实“六经辩证”在以下两个方面有着更重要的意义，一方面是它揭示了大部分常见病的症状反应规律。比如，凡是症状以“脉浮，头项强痛而恶寒”为基本特征的一类疾病，不管是什么脏腑发生了病变，都应归属于太阳病，而在治疗中也都必须遵循太阳病的治疗原则。这是一个很了不起的发明。它从临床实践的角度证实了中医整体观的正确性，即：人体的所有疾病都不是一个孤立的病变，而只是整体疾病的一个局部反应。另一方面是为确定治疗原则提供了病理基础。比如：凡是太阳病都以发汗为基本治疗原则；阳明病都以“下之”或清热为治疗原则；太阴病则以温里为治疗原则等等。但是也应该看到，在临床实践中用“六经辩证”的方法进行辩证施治时对于某些杂病并不能十分吻合，即使是本经病在某些情况下也不能完全适用。例如：太阳病原则上当发汗，但是有许多特殊情况，即使是完全表现为太阳病的症状也不能用发汗的方法来治疗。如体液代谢不正常（小便不利或频数)；严重失血（衄家、疮家)等等，所以张仲景还特别注明了诸多不可发汗的条件。尽管如此，假设《伤寒杂病论》不用这种六类病型的分类方法的话，那么整个《伤寒杂病论》的论述就会变的异常的复杂和繁琐。所以张仲景在本意上并没有把所谓的“六经”概念化、绝对化的意图。仅用一个“六经辩证”来概括极其复杂的人体生理和病理现象还是不够的。所以，我们今天学习、理解经方辩证体系也不应该人为的使本来很复杂的问题简单化。应象临床上的“有是证用是方”一样，有什么辩证内容就研究什么内容。
下面再来分析一下“辩方证”。它是《伤寒杂病论》整个理论体系的基础，在临床上，所有的辩证施治都是以搜集症状开始，最终以确定治疗方剂结束。它的一端是辩证的启始点（搜集症状)另一端则是施治的落脚点（遣方用药)。虽然每个方剂都有一个特定的适用范围，或者说是对应着一种特定的病理状态。（如麻黄汤证就是人体欲以出汗的方式排病于体外，但又不得汗出的一种状态)但是在临床实践中，不同的方证之间却存在着大量的症状交错现象，这就使中医的辩证变的非常复杂。例如小柴胡汤证中的“心烦喜呕”、“嘿嘿不欲饮食”等症状在很多其他方证中都可能见到，而且小柴胡汤又有“但见一证便是，不必悉俱”的特点，所以临床上极易出现把其他方证当作小柴胡汤证而投以小柴胡汤，或是把小柴胡汤证当作其他方证而误投其他方剂的情况。因此，必须对同时出现的众多症状进行整体的综合分析和归类。也就是用前面提到的“八纲辩证”与“六经辩证”等辩证方法进行分析定性。在对疾病做准确的定位、定性的分析之后，最终还必须具体的落实到某一个方剂上，也就是要有一个确定方证的过程。所以说“辩方证”是整个辩证施治的最后一环，也是最为重要的一个内容。以太阳病为例，按治疗原则当发其汗，但却不是所有的发汗方剂都能适用，还必须进一步的分析是脉浮紧还是浮缓，是有汗还是无汗，有无烦躁等等，从而确定适用麻黄汤还是桂枝汤或是大青龙汤等等。这是整个辩证施治的最为关键的一步，如果辩证很正确，但是对方证却不能熟记于心，或是理解不到位，在最后确定施治方剂时就容易出现偏差而不能确保疗效，甚至可能会出医疗事故。
综上所述，“八纲辩证”也好，“六经辩证”也好，“辩方证”也好，都是从不同的角度和不同的侧面来诠释张仲景的辩证体系，但是又都不够全面，只有把这三种方法有机地整合在一起才能从中体悟张仲景经方辩证体系的全貌。一个中医辩证体系之所以如此的难以概括，正是因为它客观地反映了人体和疾病的复杂性。这种复杂性在临床实践中显的尤其突出，当患者所现症状与某一方证有所出入时，还有必要对相应的方剂进行加减。（但必须是在经方理论体系指导之下的加减)有时还会同时出现两或两个以上的方证，还必须将相应的方剂合方应用等等。很显然，张仲景的《伤寒杂病论》绝不是一本在症状与方剂之间画一个等号的小册子，当然她也不是一个杂乱无章的“大杂烩”。她科学客观地揭示了人体与疾病之间的规律、疾病反应与方药之间的规律。
至此，我们不难看出，张仲景的《伤寒杂病论》不仅揭示了患病人体客观存在的症状反应规律，同时在此规律的基础上，还制定出了一整套行之有效的治疗原则和适应这些治疗原则的百试百验的特效方剂。这不仅是中医医学的一个高峰，也是对人类医学的一个伟大的贡献。
QQ38471892
－－－－－－－－－－－比较和胡老的思想接近啊
－－－－－－－－－－－是粗浅认识吗，我觉得有些深意啊
－－－－－－－－－－－有点日本汉方的味道
－－－－－－－－－－－正学《伤寒论》，很有指导意义，谢谢
－－－－－－－－－－－说得很好，受教了
伤寒是永远的经典
值得深入学习和理想