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伤寒杂病:解读伤寒论中重要方剂之一小柴胡汤

每周日晚7:30分让我们相聚在中医的yy(频道号:43511818)房间听民间中医fo手老师分享他的临床经验总结运用一二三辩症法解读伤寒

第100条原文

伤寒四五日,中风,往来寒热,胸胁苦满,默默不欲食,心烦喜呕,或胸中烦而不呕,或渴,或腹中痛,或胁下痞硬,或心下悸,小便不利,或不渴,身有微热,或咳者,小柴胡汤主之。

“伤寒,中风,四五天之久”,出现“往来寒热”,“往来寒热”者,热一阵,寒一阵,“热”是恶热型的“发热”,“寒”是恶寒型的“怕冷”,均是病人自我感常见的症状,冷一阵,热一阵的,往来的交替出现着。

热滞于少阳,并于三阳则“发热”,热滞少阳,三阴失温则“恶寒”,热郁滞极而递增至厥阴之为病。阳郁热并于三阳,阴虚寒并于三阴,使阳郁热极,阴虚寒极,则阴阳有“热深厥亦深,寒深厥亦深”,阴阳不相顺接便是“厥”的概念,同时阴阳因为郁极而有上下相脱之危,这也是为厥阴之为病,打下了伏笔。

“胸胁苦满”者,“胸”与“胁”者,实是指脘腹的通称之为,因为古人指的“胸”字,就是指的腹的全部。这里点明胸胁者,是刻意指邪气所陷于“半表半里”、“半阴半阳”之侧位。“半表半里”、“半阴半阳”的部位,出现了阳性的症状,胸上胁下之阳气,不能透发,蓄滞气机而苦满不堪。这与“厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中痛热”之症相映衬。

如果苦满郁滞极者,是阳火者,因为郁极而暴脱,阴寒极而衰竭。苦满者,阳火的冰伏,暴发者,则阳火的浮越。

“默默不欲食”:是情志处于消极的状态,甚至连话都不想说,也与“心烦喜呕”成正比。与厥阴病中的“饥不能食”相比较,一是阳火受滞不发,“默默”无可奈何,二阳中的“胃气”失温;一是阳火壅绝内焚,重则“阳气暴出能食而为除中”。

“默默”者,是阳火郁滞不发,与阳火发而扰乱阳神之“心烦”之理是相同的,也是阳由“郁”而“默默”,“郁”极而出则“心中烦躁”,也是厥阴之为病中的“消渴,气上撞心,心中痛热”中的“烦躁”之理是相同的。只不过少阳中的热由郁滞的“默默”状,发展到“心中烦躁”,再由“烦躁”递增到厥阴病的阴与阳相脱中的“烦躁”,皆是由浅到深之论述。

“心烦喜呕”:阳火不发,内扰阳神不安,则“心中烦躁不安”,阳郁滞极而上壅,导致“呕吐”,邪气自寻去路而喜“呕吐”。“喜呕”者,阳神欲透,阳火欲发,《金鉴》所说的“呕则木舒,风阳得以弛张,胸胁苦满得以缓解”,所以“喜呕”者,“胸胁之苦满”,借“呕吐”之机而得稍宽,所以“喜呕”之。

“或胸中烦而不呕者”:邪无去路,冰伏潜滞于胸阳,内扰阳神不安,则“烦躁”。

这里出现了“苦”,“满”(闷),“喜”,“欲”,“默默”,皆是表示阳神“被困,被扰,被郁”之象,代表着半表半里的邪气,处于弛张与冰伏的动态,也是半表半里呈阳性病态的反映。

这里省略了“脉沉弦细”,这个“细”并不是厥阴病篇中的“细脉”,而是半表半里的邪气,郁滞了一阳之气的宣化与敷和,而脉处于“细而薄”增的状态的,正好与厥阴篇的“脉细微”相比较。如:“太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。湿痹之候,小便不利,大便反快。但当利其小便也”。此脉的“沉”是湿盛,湿盛阻滞了血脉的畅通,则脉来“细”者,是“细”脉处于阻滞的状态。并非真正意义上的“细脉”。

因为半表半里中的阳气,受滞于胸上胁下,使脉受滞而变为“弦细”者,脉体处于增的状态者,比如当“弦细”增到“弦滑”,或“弦紧”时,论中就会出现柴胡桂枝汤,大柴胡汤,处于减时就会出现弦卫,弦细,沉弦时,论中就会出现柴胡桂枝干汤,当归四逆汤吴茱萸汤等等。

阳火郁滞,少阳之气即抑且伏,脉体变得“弦细”者,是即伏且抑的“弦细脉”,是少阳一阳欲出而不能出的一个状态。也与厥阴篇中的阳火即损且抑的状态是同理的。

“半表半里”与“半阴半阳”处于阳症的范畴时,是可随着正邪之气的斗争,随着表里,虚实,寒热而进退的,与厥阴篇中的寒热错杂,虚实混淆,表里不定的意义是相同的,只是阴与阳所处的环境不同而已。所以论中小柴胡汤出现的或然症,是允许的。

“或胸中烦躁而不呕吐者”,是半表半里的郁热深伏,内扰阳神不安,是厥阴篇中出现的心中痛热的前趋伏笔。

“或渴者”,是半表半里的阳症,化热灼伤津液是也,是消渴的前趋之伏笔。

“或腹中痛者”,半表半里之阳,不能施布敷和,太阴位于至阴之腹中的气血失温失煦而致腹中痛是也,也厥阴篇下利的前趋症状的伏笔。

“或胁下痞硬者”,半表半里的阴阳受郁热的滞碍,半阴半阳的气热不透,加之三阴中的太阴失温失煦,邪气搏结于有形的水湿气热,形成“痞硬”症是也。因为一阳不发,三阴失温,三阴湿滞,又加重一阳郁甚的恶性循环,此点也是为《金匮要略》中的“疟母”病名埋下了伏笔。

“或心下悸者”,乾阳离火不虚,坤阴坎水内乘是也,也是《金匮要略》中的奔豚病的前趋附症状的伏笔。

“或小便不利者”,一阳不发,是太阴失温,聚津为水,导致“小便不利”是也。也为后文中出现的“水气痞”打下了前趋附症状的伏笔。

“或不渴者”,是太阴虚寒,聚津为湿是也,也为太阴虚寒的“自利不渴:症,埋下了前趋症状的伏笔。

“身有微热,或咳者”,阳热已衰于表阳,内滞于半表半里之阳,胸阳不能透发所致的咳嗽。小柴胡汤主之,和解一阳之枢机,温开三阴之津气。

小柴胡汤方

柴胡半斤,黄芩三两,人参三两,甘草三两  炙,半夏半升  洗,生姜三两,大枣十三枚。

上七味,以水一斗二升,煮取六升,去滓,再煎,取三升,温服一升,日三服。

方解:方用“柴胡”半斤,“黄芩”三两,“柴胡”苦平,是以半斤之量,以升发阳枢。所滞的阳火气热,因为一阳不枢,一阴不敛,体阴之本,失温失敛失潜,所用之阳,壅滞郁绝燔灼。虽曰升发,实为升散,所曰升散,实为敷和,升散透发于胸上胁下,发为君相之火,藏为龙雷之气。以一阳加临三阴中的太阴,敷和为津血之滋养,相对中三阳的太阳,营卫即充,元阳即发,以载一二三之阳,以三合一之势,欣欣之气,使阳枢之机而得萌发。

《神农本草经》中的柴胡功能与主治:“味苦平,主心腹,去肠胃中结气,饮食积聚,寒热邪气,推陈致新。久服,轻身、明目、益精”。

“味苦平”者,经曰:“苦曰发之,坚之”,所以苦能发散散,能坚阴。

“主心腹”,心腹者,胸胁脘腹之处,所受之邪气,阻滞了中枢大气的升降出入,导致心火者,不能透发,弛张,温煦;三阴中的太阴清阳下陷,不能温化为津血之营,既外碍及血脉的不和,内也滞君相之火的壅滞,所以后世有朴素的语言称为:“心腹之患”是也。

所以君火以明,相火以位,心火施布,乾阳离火得以虚化,坤阴坎水得以潜藏,三阴中的太阴清阳得以升敷,中枢之气,得以升降出入,纳化燥湿,胃肠中的结气,得以消散,胃虚则肠实,肠实则胃虚,肠胃在虚实更替之中,六腑之气通,五脏之气和。

心腹气和,胃肠通畅,饮食五味乃出,内经曰:“营气者,内谷为宝”,味归阴,气归阳,内五味是指胃肠对饮食的消化吸收,外五味是对精神文化品位的修养。

营为血之源,营血和且畅,则积聚之气得以消解,寒与热得以弛长,陈腐之浊气,得以净化。所以久服之者,清阳之气得以升发,浊阴之气得以通降,二阳中的胃气,得以净化。五脏六腑皆得秉赋胃气时,是可以身轻体健,元阳上注,则目明,营血滋养,是益精之本。

“柴胡”从阴以升发其所用之阳,敷和为君相之火为用;“黄芩”从阳以潜敛其封藏之阴,归藏为龙雷之火为潜。

“黄芩”苦寒,秉秋冬阴寒之气的加临,使有余之阳火,既清且敛,既降且收,使“柴胡”升发不尽的余火,得以归藏为龙雷之火,一阳得“柴胡”之苦平,阳枢之机得以启萌,生气不竭,元阳充沛,一阴得“黄芩”阴寒之气的潜敛,阳火气热乃得以归藏;一阳者,所受之邪气,得以升发透达,所余之热,从一阴之敛,得以固本洁源。

更重要的是一阳所用之阳火气热的升发,使三阴中的太阴得以温煦。三阴中的太阴得以温煦者,少阳弱嫩之阳得以秉赋中枢之气机,不断的壮大,盛满为三阳之气,三阳气盛,一阳更好地枢发和解之机,半表半里的阳症乃得以枢和。

一阳不发,阳枢受滞,所滞的是阳火气热,在一阳不能枢和,在一阴不能潜敛,所郁为邪气者,为太过之气,所以脉来“弦紧”,或“弦滑”,或“弦数”。但一阳不能升发,一阳本弱且嫩,所以脉来处于量增的时刻,相反却脉来“细”者,正是一阳中的邪气有余,一阳中的“弦细”脉,处于蓄而待发的状态。

一阳所郁之阳火气热者,布于胸胁之中,那么最需要热量的三阴呢?太阴首先其冲,少一阳之温馨,太阴寒湿最浓。太阴的寒湿的加临,虽原于一阳的火热不发,但所造成的寒湿之滞,反过来又使少阳为病更加沉重,一阳郁滞更加的冰伏。所以此时妇人若处于经期者,邪气正好乘之,如论中所曰:“妇人中风,发热恶寒,得之八九日,热除脉迟身凉,胸胁下满,如结胸状,谵语者,此为热入血室也,当剌期门,随其实而泻之”,一派半表半里的阳热之症,瞬间化为“脉迟身凉”之症者,正是邪气乘妇人经期而内陷血海之中,原文中称之为“热入血室”症。


所以方中加入“半夏、生姜”者,温开三阴中的太阴,太阴中有形之湿得以温化,一阳中的风热气火,得以畅舒,半表半里之阳症得以和解。因为一阳者,正是三阴中的太阴(坤卦),处于三阴之极时,因为阴极而动,递生一阳初生于坎之中爻。在隆冬时间里,藏为坎中之命火,称为龙火,在阳春的季节里,收敛为震雷,透发启萌于一阳中的少阳,使所用之阳火,得以敷布条达舒畅。相反相成,一阳的枢发呢?首先是以温化有形之体中的三阴之气。

“人参”三两,固摄三阴与三阳所用的中枢之气,使一阳得之则生生不竭,“姜、夏”得之,以开三阴中的太阴,化湿为津,以“津为营血之本者,谷中之精气”是也。

“大枣”甘温,助“姜、参”以温开三阴中的太阴,太阴气化,津气为营血之本源;“甘草”甘平,秉中枢之大气,合“人参、大枣、生姜”各三两的温馨之气,正为启发三阴中的太阴,秉赋中枢之大气,以壮大一阳的枢和之机。三阳者,合一分三之,处于弛张中的三阳,正相对于三阴中的太阴。三阳得于“柴胡、黄芩”以归藏,三阴得“参、姜、草、枣、夏”以升发,阳入阴出,和于中枢之大气,而生气不衰,上发于胸阳,下透于胁阴,使半表之阳布化于乾阳离火,半里之阴潜藏为坤阴坎水,更有防邪气从一阳内陷至三阴之虑。

胡汤的加减法:

如果是“胸中烦闷而不呕吐”者,乃为火热冰伏于乾阳离火之中,致胸胁苦满(闷),扰乱于阳神而致“心中烦躁不安”,“不呕吐”者,是风阳气热内滞,邪气无去路的表现,“不呕”并不意味着病轻,相反的却是病情的加重,所以方中去掉了“半夏”的辛燥化热之弊,“人参”有补虚容滞之过,所以加入“瓜蒌实”一枚者,即开胸胁之结满,又清散郁热之凝滞。

另外这个“胸胁烦闷而不呕吐”者,正是乾阳离火冰伏于半表半里之阳位,进一步就会发展到乾阳离火郁极而内焚,阳暴发而“消渴气上撞心”的厥阴之为病的终端之象。

如果“渴欲饮水”者,乃是火热郁滞,不得升散,阳热耗气伤津者,去掉“半夏”的辛燥(润)之剂量,加入“人参”一两,并闪三两,共为四两的量,是可以益气达津液以速,又可载津液之体以敷润,还可摄津液的耗散。加入“天花粉”苦寒之性,既清阳火气热,也资生津液之源以散热止渴,也就是生津以止渴,渴止也意味着热退,热退也意味着渴止。同时“花粉”是清热生津液的专用药,因为津液者,是阴与阳的载体,这里就会重新体现出“天花粉”的天大功能者,就是一句话“既可以载津液之体的滋养,又可以清热以生津血之源”,此渴者,乏津,乏津者,热炽,即相反又相从的反映出天花粉救津血之功能。

如果“腹中疼痛”者,是邪气深入至阴中的太阴,太阴中的阴血与脉络不通,不通则痛,这里去掉了阴性苦寒的清降之药,加入苦平入阴血的“芍药”,深入三阴中的太阴,和通阴血中的脉络,以释阳火气热的敷润与滋养。

如果是“胁下痞硬”者,是一阳中的少阳不枢,火热深伏,所用之阳深伏化为有余的邪气,阳枢不发呢?三阴中的太阴失温失运,聚津为湿,化为痰浊,这时一阳中的气热有余,滞碍阴血的通畅,痰湿的加临,加重阳枢的凝滞,是邪气凝滞于“胸上胁上满闷结硬”者,去“大枣”甘壅腻滞之性,加入“牡蛎”咸寒之阴性,一软坚散,二引有余的阳火归藏于三阴,三既可潜阳益阴,又可以益阴潜与的相辅相志之功能,四去无形之阳火气热,敛有形之阳火归宅。

如果是“心下悸,小便不利”者,当知为水湿内滞,清阳不升,浊阴内滞,导致“心慌气短,胸闷脘胀”者,去掉苦寒的“黄芩”,加入甘淡渗利的“茯苓” ,通阳利窍,有形的浊阴驱,无形的阳气升,离最当空,阴霾乃散。

如果是“不渴”,外有“微热”者,“不渴”者,津未伤,“微热”者,乃是阳外郁滞不散,身上“微热”不除,所以加入“桂枝”者,载阳还表作汗尿之畅,阳得以敷和,邪得以温散,去“人参”之补,以碍阳气的速升速化。

如果是“咳嗽”者,气热浮散,水津失温,后世所说的“津液者,聚则为痰,行则为津液”,所以加入“五味子”半升,收敛气津之耗散,温化痰湿之浊阴。去掉“人参、大枣、生姜”之甘温,以碍气津的速生速化,更碍中枢的斡旋之气轻捷之健运。

黑柴胡有六用之体会

(1)十克左右者,升阳举陷。能升举清阳之气的下陷,如补中益气汤,升阳益胃汤,升阳散火汤等。

(2)二十克左右的量,枢和三阳中的一阳。一阳即少阳,少阳为阳枢,二十克量的柴胡,是可轻拨枢机,使一阳萌发欣欣升生之气机,以旺盛二阳与三阳之气的开合之能量,使三阳合一,更载其体阴的水津,化为所用阳火气热的温煦,如论中所说的“复与柴胡汤,必蒸蒸而振,却发热汗出解者”,就是利用小柴胡汤的能量,聚集元阳之气,把邪气驱出表阳。

(3)三十克左右的量,调和脏腑之气。因为原文中所说的“血弱气尽,腠理开,邪气因入,与正气相搏,结于胁下,正邪分争,往来寒热,休作有时,默默不欲饮食,脏腑相连,其痛必下,邪高痛下,故使呕也,”按腑脏辨症者,脏腑相连,就是脾胃肝胆之气,这个脏腑相连之气者,正是中枢的斡旋之气,这个斡旋之气受邪,就是升降出入与生长化收藏之大气受邪。《黄帝内经-六微旨大论篇》曰:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降则无以生长化收藏,是以升降出入者,无器不入”。所谓“生长壮老已”者,是指人的生命历程,“生长化收藏”是指植物的四季现象。也就是把一阳之气调拨旺盛到中枢的大气之中,以载正阳之气,对邪气进行虚实、更新、净化、代谢之为用。

(4)用到四十克左右者,透发一阳二阳三阳之气。因为阴阳者,是合一分三的,当一阳的升生透发达到了一定量时,升生之机,由量变而发展到质变,是三阳中的阳火气热,秉承着乾阳离火而温煦,使阳化为温煦之气,把三阳调和到充盈的状态,既可载阳还表,也可载阳通里,也可载阳和枢。

(五)用到五十克的量时,使阳气的升发状态,化为周流之大气,可以载君火以明,相火以位,雷火以静,龙火以潜,只有在所用三阳的舒畅中,三阴之体化为三阳之为用时,以彰显阳枢的生命力量,四火乃得以各守其位,也是《内经》所曰“有者求这,无者求之,盛者责之,虚者责之,定其血气务守其乡。”

(6)当用至六十至七十的量时,就有发三阳之气,为水阴之滋养,使体所用之阴,化为所用之阳,龙雷之火,君相之火,得以彰显为盛大之阳,四海充盈(脑为髓之海,胃为水谷之海,肝为血海,胸为气海)。就有发汗解表,驱散邪气,行阳利水,活血化瘀的功能,也应了本经上所说的:“推陈致新”的功能显现出来,因为发汗者,是以阳加阴,是三阳合一(即从少阳的枢机之门),载气直还表阳,驱散三阳中(一二三之阳)所郁滞的风寒湿热之邪气。


歌曰:

小柴胡汤四主症,半阴半阳枢机横。

一阳不发因弱嫩,内滞君相火伏深。

三阳不虚乾离焚,三阴虚寒阴霾陈。      

胸上胁下难发升,火热耗气烦阳神。

柴胡半斤量不轻,能使风热顺阳春。

启萌透泄三阳并,直温相对三阴坤。

黄芩三两阴寒临,即潜且藏厥阴真。

阳枢阴合相对论,表里刚柔标本临。

脏腑相连四字分,肝胆脾胃相顾频。

参草三两姜枣称,培养中枢斡旋衡。

半夏半升辛且润,虚实更替下幽门。

和解大法汗下禁,莫逆少阳岁气令。


-----------临床试验:小柴胡颗粒4-6小包(40-60克)就有发汗解表,驱散邪气,行阳利水,活血化瘀的功能!
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