伤寒杂病:附子湯--JT 叔叔

水氣轉不上來的背冷

接下來，看附子湯：

【桂11-24／宋304】

少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之。

【附子湯方】

附子二枚，炮去皮，破八片
茯苓三兩
人參二兩
白朮四兩
芍藥三兩

右五味，以水八升，煮取三升，去滓，溫服一升，日三服。

它說「少陰病得之一二日」，這也是才剛開始哦。前面說過的朱鳥湯或是麻黃甘草附子湯，都比較是拖了一點時間之後，附子湯證，是在朱鳥湯證出來之前。

這個人因為腎陽不足，所以他的水氣（背後的陽氣)轉不上來，所以它的「第一主證」是背發冷，所以，如果一個人覺得「整個背部好冷」，那通常就是附子湯證。

得之一二日，口中和，特別強調是「口中和」，嘴巴還沒有渴。為什麼要這樣講？因為《傷寒論》有另外一條──我這個「因為」也是亂掰的啦，說不定張仲景也沒這樣想──《傷寒論》有別條也是會背發冷。《傷寒論》有三條講到背冷，「背冷如巴掌大」是痰飲，中國人愛用苓桂朮甘、日本人愛用小半夏湯；「背微惡寒」是白虎加人參湯；那整個背特別怕冷發冷，是附子湯，這三個要分開。

白虎加人參湯證就一定不是口中和，口中通常是非常的渴的，以「口中和」作為鑑別點就分得出來了。

那麼這種情況，張仲景說「先灸」，至於灸什麼穴道啊？講義上我是挑《醫宗金鑑》說灸膈關，但其實你灸關元也可以啦！可以讓陽氣轉上來的穴非常多嘛，直接灸背也可以。像是前面講的死證六條，直接讓病人趴下來用大灸法，如果不格拒的話，也有救得回來的可能。

灸了之後讓陽氣回來，然後呢，你可以喝附子湯。

附子湯在藥理上就沒有要講那麼多，它跟真武湯有一些類似的。那，麼我們怎麼樣來理解附子湯的單獨存在價值比較好啊？因為，它的主證，如果只是照《傷寒論》的講法，不太能夠看出為什麼要用這幾味藥。

附子湯，它不像真武湯裡面有生薑。附子湯證本身是一個陽虛氣虛，甚至津液（指水的那一種，不是膽固醇的那一種)也不夠，所以背後的熱水氣轉不上來的病，不是直接牽涉到水毒。而生薑是對付水毒的時候特別重要的，附子湯不是要對付水毒的，我們生薑就拿掉。

相反地，它加了不多，也就二兩的人參，就給這個人多一點氣、多一點津液，搭配附子，也就比較多有水可以轉上來，這也是可以理解的。

那茯苓三兩，標準劑量。

芍藥三兩。我們說茯苓芍藥結構，在這種桂枝去桂加苓朮湯啦、真武湯啦，都是要讓芍藥把水拉下來，好待會兒讓附子轉上去的，所以這樣子的用藥是可以理解。

炮附子放兩顆，相當重。這個人腎陽比較虛囉，附子要放得比較多。放兩顆附子的話，同學們在煮藥的時候要記得，要煮久一點哦，煮兩個鐘頭比較安全。因為從前就有同學第一次喝附子劑就喝附子湯，麻得很慘，嚇都嚇壞了。

白朮的用多與用少

可是有一味藥呢，會讓人覺得：「咦，它為什麼要這麼放？」就是這個白朮。

真武湯的白朮，是五味藥裡面量最少的。真武湯最好不要白朮多，白朮多了，這個藥就擋在那邊先上火，白朮少了反而不上火，真武湯的白朮多了，會擋住其他的藥轉那個圈圈。

可是呢，相對來講，附子湯的白朮還特別加量，那，這個加量是要幹什麼？我想，這地方有兩個角度可以去碰觸這個話題：

一是，白朮有個藥性是「利腰臍間血」，那腰跟肚臍之間怎麼利啊？那裡是人體的帶脈。白朮是「固帶脈」的一味藥，你說「要怎麼知道白朮是固帶脈的？」在〈婦人篇〉有一條，也是用附子湯：

【桂16-3／金匱．妊娠20-3】

婦人懷孕六七月，脈弦，發熱，其胎愈脹，腹痛，惡寒，少腹如扇，所以然者，子臟開故也，當以附子湯溫之。

〈婦人篇〉那裡是講說這個女人懷孕六七個月，然後開始脈變弦了，開始容易發燒，覺得肚子好漲，又怕冷、又肚子痛，整個肚子感覺「好像胎兒要掉下去、要垮下去了」。水毒體質的人，懷孕的時候很容易流產，臨床上大概就是這個調調：胎兒栓不住。

你要栓住那個胎兒，你就必須要用力補強帶脈。所以在這個角度之下，用那麼多的白朮是有道理的，尤其古方是用「生」白朮，效果是很不錯的。

即使是一般的腰痛，你一次就開現在劑量的一兩二兩以上的白朮，可以加點去濕、祛風、活血的藥，效果通常也很讓人滿意。

〈婦人篇〉這件事情，如果再扣回《傷寒》的話，大陸郝萬山教授在教《傷寒論》有講到一個例子，他曾經遇到一個女的，講說：「我在懷孕的時候，整個背都冷得一塌糊塗，小孩生出來才好，我才知道原來身上那麼多東西都給小孩搶走了。」也就是當一個人有小孩的時候，這個區塊的能量是會被小孩分走的；附子湯證，跟「身體養不起小孩而流產」，是非常接近的一種狀況。那這樣子我們知道的話，就會明白，白朮的「養胎」，在附子湯證，是因為命門火衰氣散、加上太陰區塊虛了，帶脈沒有力了，小孩子收不住了，這樣子的症狀是可以用附子湯的。不用怕附子會造成墮胎，用了反而能固胎。

不過，還有一點，就是關於白朮的「固」的藥性對「太陰」區塊造成的影響。

好比說，傅青主醫派的「完帶湯」，認為白帶，是脾胃抓不住吸收到的營養而失手掉下去，所以多用白朮、山藥，就可以把這些東西抓住、固澀住。而在仲景醫派，下利清榖，拉出來的食物還有原來的形狀，那是腎陽不足的寒病，要用四逆湯，治「只是太陰虛寒水瀉」的理中湯就沒有用。那麼，下利清榖，用〈霍亂篇〉的附子理中湯好不好呢？四逆湯裡有的藥它都有，而且還多一味補脾胃的白朮……結果，附子理中湯在「感冒」的框架下，反而沒有四逆湯好用（在『霍亂』的框架下，治四逆湯證。附子理中卻往往會比四逆湯好用)。也就是這個「固太陰、養太陰」的朮啊，同時也會把本來去更下焦的地方補腎的藥，給留在太陰脾了。所以真武湯的朮要比附子少一點，附子才下得去，才能好好補到腎陽；不然會上火。

真武湯的白朮、炮附，大約是二比三；而附子湯，若我們把一枚附子計為漢代的三兩，朮附比是四比六，和真武湯中的朮附比一樣。

我想，就是經方用藥的一個數學邏輯，不到這個比例，附子不能好好地對命門起作用。

第二組辨證點與本方的臨床運用

附子湯後面的十一之二十五條，它又給了我們一組相關的辨證點：

【桂11-25／宋305】

少陰病，身體痛，手足寒，骨節痛，脈沉者，附子湯主之。

它說，身體痛、手足寒、骨節痛、脈沉者，這個病如果不是脈沉的話，聽起來簡直是麻黃湯證了，對不對？骨節痠痛什麼的。

但如果一個人是手腳冷、手腳痛，而脈是沉的，這個時候，你要趕快補陽氣，把他的氣通出來，把寒氣趕出去。這個時候，附子、白朮結構，本身就有一些驅風濕的效果。在這樣的脈絡下，附子湯，是很好用的。

但這一條在〈少陰篇〉裡面並不紅，也不知道為什麼不紅？其實很好用的啦。如果一個人感冒脈沉了變陰證了，躺在床上手痛腳痛的，這個時候當然是用附子湯啦。

和這個湯證的身體感很像的，是麻黃湯、大青龍湯、桂枝附子湯，和桂枝新加湯。前三個方脈都是浮的，所以不難分辨；但桂枝新加湯的水氣不足、遜絡不通，脈是沈的，會有一點令人搞不清楚。不過到底新加湯是太陽病、不是少陰病，如果你多觀察一下病人身上的少陰病特徵充不充分，還是分得出來的啦。

而在〈少陰篇〉本身，真武湯證也是會手腳痛的，但真武湯證的手腳痛是以「沈重」為主，如果你得過真武湯證也得過麻黃湯證，就會知道那不一樣，麻黃湯證的「痛點」比較清晰。而附子湯的痛也是比較清晰的那一種。

那附子湯臨床可以怎麼用？

這個湯哦，補陽氣、驅風寒、通四肢之外，又固護帶脈。一般來講，一個女人月經的病，比較算到厥陰、少陽之類，不一定是從帶脈治。可是，有的時候，月經痛也可以是附子湯證。

月經痛的時候，如果妳是手心煩熱的，那是溫經湯證；而如果是手腳冰冷、手腳痠痛的，用附子湯。

溫經湯，是寒在「血分」的下腹腔，而寒在血分的下腹腔，人體偵測到那個寒，就會拼命地生熱來抵抗那個寒，所以人會發燥熱；最常見的，當然就是更年期啦。人體的自我偵測與體溫調節的問題，在六經辨證來講，比較歸屬於少陽；溫經湯的方劑結構，並不像當歸四逆湯那麼地進到「厥陰」的區塊裡面去；反而比較像黃耆建中湯、小柴胡湯、柴胡桂枝湯，走在「偏裡面一點點」的少陽。

如果她是寒在氣分的命門、帶脈區塊，人體通常就不會起「偵測到寒的生熱代償反應」的。溫經湯證是關係到厥陰跟少陽的交界，人體才會自我偵測到，亂發熱；附子湯的不會。

同樣是月經痛，有溫經湯證的，也有附子湯證的。那，有沒有當歸四逆湯、有沒有麻黃附子細辛湯證？那當然都有。你就抓主證開藥，就好了。最常用的當歸芍藥散和小建中湯沒有效的時候，要往這些方向辨證看看。

以這樣的角度看，很多雜病，都有機會用到附子湯的。

如果一個人就說莫名其妙背特別怕冷，脈是沈的，就算別的主證你抓不清楚，附子湯就先開下去了嘛。說不定這個背怕冷醫好了，其他的病症也跟著好了。比如說同時頭上各種發炎，吃附子湯水轉上來總能消炎嘛，這是一點。

另外，就是治駝背。小孩子有駝背的習慣，那是膀胱經氣不夠，多吃附子湯背會比較挺。如果他覺得挺起來會難過，那是有痰在牽扯；之前講過，像小孩子的胸部形狀若變成水桶胸，常常是牽涉到痰飲的大陷胸湯證。

你用附子湯，就加點驅痰的藥。大家開的時候，自己加加減減就可以了，這個先不講了