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伤寒杂病:[转]李克绍:谈谈辨证与辨病的体会

目前,“辨证施治”这个口号在中医界提得非常响,而对于辨病,则不少人不予重视,认为这是西医的事。其实,要真正学好中医,不但要善于辨证,而且还要重视辨病,如果只见辨证的优点,不知辨证不辨病还有不足之处,也是错误的。

辨证与辨病不可偏废,这并不是新提法,就连中医界公认的医圣张仲景,就是既辨证又辨病的倡导者。试就《伤寒论》六经的篇名来看,每一篇名都把“辨**病”列在前面,接着才是“脉证并治”。这也就是说,辨脉辨证,都是在六经病名已定的范围内进行的。再就其内容来举吧,“此非柴胡证,以呕故知极吐下也”,“若其人脉浮紧,发热汗不出者,桂枝不中与之也”前者辨是否柴胡证,后者辨是否桂枝证,这都是辨证。而“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉不得息者,此为胸有寒也”,这是辨的痰饮病。“今头汗出,故知非少阴也”,这是排除少阴病。“伤寒脉微而厥,至七八日肤冷,其人躁无暂安时者,此有脏厥,非蛔厥也”,这是辨是否蛔厥,也是辨病。再从《金匮要略》来看,也是既有辨证,也有辨病,譬如“百合孤惑阴阳毒”、“疟病”、“奔豚气”、“中风历节”、“黄瘅”等篇,是以病名篇的,“呕吐哕下利”、“惊悸吐衄下血胸病瘀血”等,是以证名篇的。而“肺痿肺咳嗽上气”、“胸痹心痛短气”、“腹满寒疝宿食”等,又是病证结合名篇。这就说明,辨证与辨病,不是应不应当结合的问题,而是早已结合并互相补充的。

提起辨病,还应说明一点,时至今日,辨病还有新的内容,仅仅依靠张仲景时代那样技术水平来辨病,是远远不够的,因为古人受到时代的限制,其所谓病,只能以直觉的宏观的体态反应为基础,所以有不少称之为病的,实质仍然是证的概念。譬如以疟病来说,并非都是疟原虫病,胸痹也并非都是心血管病。它不能像现代医学那样,以微观的细胞结构变化、代谢变化为基础,因此,提到辨病,最好是与现代医学相结合,而且这种结合,有时还是必要的。

为了说明这个问题,试举一个我终生难忘的病例为证。

这是二十多年前的事了。余回原籍度暑假,邻人陈**求诊。他是一个四十多岁的男性农民,身材矮小壮实,自述发低烧己数月,周身骨节疼痛,多方治疗,未见痊愈。按其脉搏,洪大有力,口中略觉干渴。因给予白虎加桂枝汤,一剂,诸症完全消失。他高兴得逢人便说:“我花了几十元钱没有治好的病,现在花不到几角钱就治好了”。可是过了些日子,他又来求诊,此次主诉食欲不佳,什么饭也不想吃,诊其脉象,倒也平平,只是舌红苔少,口中发干,胃中觉热。从辨证来看,这显然是肝阴不足,不能疏土。因仿《伤寒论》厥阴病意,处方以乌梅为君,少佐党参石斛麦芽之类,一剂,即食欲增进。嘱其继服二三剂,即可停药。谁知不几日他又来求诊,这回是往来寒热,一日不定时发作,脉搏也转为弦象。只要学过《伤寒论》的人,都会知道这是厥阴出少阳,又与小柴胡汤原方一剂,即寒热消失,我也就返校了。三次都是辨证施治,三次都运用经方(乌梅方是乌梅丸的加减方),三次都效如桴鼓,我确实觉得过了一个愉快的暑假。

寒假回家时,又遇到了他,他说:“你回济南后,我的病又犯了,到文城医院检查是胃癌,切除后现已好了”。这又大出我意料之外。其后又时过半年,患者终于死去,这无疑是恶性瘤,而且已经转移了的缘故。

这一病案经过反复推敲,我归纳出四点教训,

一、单纯辨证还是不足,必须与辨病相结合。证是病的反应,所以辨证施治是有道理的。但同样的证,可以是不同的病,不同的病都有其各不相同的发展变化与预后,所以证的消失,还不能绝对肯定就是病的痊愈,因为它可能是由于药物的作用,使体态反应出现暂时性改善或改变。上述病例之食欲不振,服乌梅丸加减方后,此证消失,另证又起,终至死亡,很能证明单纯辨证,有时是不足的,只有辨病明确了,才更能心中有数。

二、辨病还要与现代医学相结合。中医之所谓病,是从证的发生、发展、体征等方面综合而来,是概念性的,有“证”的涵义,没有结合现代医学作深入的检查,所以和现代医学的病名可能相一致,也可能不一致。譬如肺痈、肠痛等,基本和现代医学的病名肺脓肿、阑尾炎相同,而三阴病、三阳病以及奔豚、中风等,只是证的综合,作为病名,实不完善。如本病例就只能辨出白虎加桂枝汤证、乌梅丸证、小柴胡汤证,不通过现代化医学检查,要诊断胃瘤是困难的。

三、前述病例,三方都效如桴鼓,这是否可以说,我对于辨病虽有所不足,而对于辨证却颇有成效呢?答曰:否!追忆患者第二次因食欲不振求诊时,他曾诉说常吐黑水。吐黑水这一症状,不在上述白虎汤证、乌梅丸证、小柴胡汤证之内,本应引起注意,只因满足于辨证的明确而有效,便忽视了这一同中之异,致使辨证有效之后,未再嘱病人加以注意,早作检查,这是值得吸取的教训。

四、吐黑水,是现代医学诊断胃瘤的特征,我不是西医,未诊断出胃瘤还有情可原。但吐黑水古书早有记载,并有治疗方法,我竟未用,这就于心有愧了。据《永类钤方》载:“治反胃吐出黑汁治不愈者,用荜澄茄为末,米糊丸,梧子大,每汤下三四十丸,日一服。愈后,服平胃散三百帖”。古人对于吐黑汁这一症状消失之后,还要继续服平胃散三百帖之多,可见古人虽然没有明确说明吐黑汁就是胃瘤,但对吐黑汁的善后治疗是这样长久,是已经把吐黑汁不作为一般的疾病看待了。

本文对上述病例的治疗与经过,至为真实,毫无隐瞒之处,其目的有二:一是说明辨证与辨病不可偏废,以引起后学者的重视;二是永志吾过,作为教训。

-----------支持
-----------能如实记载医案,不文过饰非,难得。

别人看了也长教训,这才有助于学习。
-----------别人看了也长教训,这才有助于学习
-----------大医精诚,原作者澄明!赞!
-----------楼主自我批评,并出文谨醒医者,真是让人景仰啊!
-----------顶,希望多写些医案,让我们好好学习
-----------知其要者,一言而终;不知其要者,言之凿凿,却流害无穷矣。。。
-----------;难得;  赞
-----------作者是李克绍,也是伤寒名家
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