四圣心源:20100529少阳老师黄元御临证经验谈——疱疹热毒伤阴辨治

  这个例子是一个疱疹，病人是在北京中医药大学附属的东方医院检查的，诊断为带状疱疹。对于皮肤病我不是太了解。我观察疱疹的位置画了一个图（见图2)，在人左臂和左胸的四个点。

  当时我看第一眼，就发现皮损的位置很有意思，正好循着两条经络，一条是手太阴肺经，另一条是手少阴心经，这个走向上的。相当于肺经的两个点，一个大约是肺经上的中府穴，中府、云门、天府穴这么走下去的。下面腋窝里正中这还有一块，这是心经的极泉穴。

  这种例子很少见，正好借这个例子讲一下伤阴这方面的治疗。看他这个疱疹病毒反应，同时再看他的舌头，我记得他一伸舌头就是一个辣椒舌，比喻的说法，辣椒舌吧。总体还是偏胖的，肯定里面还有阳虚的成分，把阳虚放在第二位，看他表面的最主要矛盾应该是一个热证，而且他出现剥苔，舌色本身红的厉害，在这种情况下肯定有伤阴的地方。结合表面那几个地方，根据舌诊和表面观察的话，很容易判断出主要矛盾是心肺两经伤阴的症状，而且表现很明显，所以我把它辨证叫做疱疹热毒伤阴（这也圆圈图上的标题)。一般从比例上分析，我们门诊这里，一个月的话，这个月，像这种以伤阴为主的这种病症，这个月好像也就这么两个，除了他，还有一个肺结核的，一个月有几百个里面，只有这么两个，比例很低。而大多数人主要表现为阳气亏损方面多。具体到这个人，他中焦和下焦仍然有湿气重、阳气不足的表现，但是毕竟从这个主要矛盾，主要辨证是属于上面这个，中上、靠上的阴气伤为主，所以叫阴伤。从经络的走向上辨证的话，很多人很容易凭着腋下判断或者有时候沿着某条经络出现疼痛，出现红肿、热痛，这些都可以顺便从经络上着手都很方便，也很准确。说了舌诊，表面表现。

  再看看他的脉象，右关脉长，左寸微，左关脉弦。伤阴热证没问题，同时没有口渴，这点说明他的中焦与下焦不会是湿热的。而且还有大便溏，然后问他得知最近吃饭比较多，跟朋友出去应酬，可能吃的乱七八糟比较多，所以我估计致病因素可能是饮食上导致的，可能有点食物中毒或邪毒方面的，表现出来的，如果说食物中毒方面表现出来的一种疱疹，这么说应该是比较合理的。那么给他辨证的话，整体上从四象枢土上辨证概括的话，我给他的分析是火炎金燥，土湿木郁。按照时下用的八纲辨证或脏腑辨证再细分的话，主要是热毒伤及肺、心，阴损，同时再差一点，还有脾气虚，肝气郁结。肝气郁结从左关脉脉弦上就可以分辨出来，应该是没有问题的。

  这个病症看起来挺吓人的，又热又痛，但是辨证，分析出来之后还是比较简单的一个毛病。下面仔细说说用药吧。方子：麦冬10克，栀子6克，忍冬藤20克，白芍15克，半夏15克，泽兰10克，泽泻20克，山药15克，当归10克，党参20克，甘草10克，茯苓15克，白术20克。这个用药，方子里后半截没什么可说的，说说前半截治热的方面的药。

  麦冬，气味甘平，在《神农本草经》中“主心腹结气，伤中，伤饱，胃络脉绝，羸瘦短气。”我们可以看到麦冬发挥作用的主要部位是心、腹，心、腹可以理解成心胸和腹部，实际上也就是人体的胸腔、腹腔这么一个大躯干都会发生作用。后面是伤中，从伤中上看，它是一个相对来说更主要发挥作用在中焦，胃经这里面的药，因为他这个有剥苔嘛，同时是以心、肺二经的热为主，往下会伤到一点胃阴，所以用麦冬为主药之一。

  “栀子，苦寒，主五内邪气，胃中热气，面赤。”栀子更直截了当治胃治热。而且五内邪气，像五脏堆积起来的热邪，栀子都可以一扫而光。

  忍冬藤，这个《本草经》里没有，一般的通俗的解释，作用是清热解毒，疏风通络。在这里面更准确地一点的话，忍冬藤能够直接作用到肺脏、肺经上，清肺热是很明显的，而且它本身是藤类，有通畅的作用，能够往下疏泄热邪，也会有往外疏散热邪的作用，一个是往外散，一个是往下清。

  “白芍，苦平，主邪气腹痛，除血痹。”白芍以前讲过，但是在这个例子里，准备时发现很有意思，《本草崇原》里说：“初之气，厥阴风木，二之气，少阴君火。芍药春生红芽，禀厥阴木气而治肝。花开三四月间，禀少阴火气而治心。炎上作苦，以少阴君火之气，故气味苦平。芍药禀木气而治肝，禀火气而治心，故除血痹。”由此芍药是不是也有帮助肝脏清除食毒、药毒，助其代谢的作用。我说这句话，是换一个角度讲，因为从现代解剖学、生理学上分析，肝脏是最大的内脏，功能也是最复杂的，但其中很主要的一个功能就是是排毒、代谢。相应的从中医的角度分析肝主疏泄，肝主藏血。那么我们吃进的东西会吸收到身体里面，好的转换成津液气血，不好的也混杂在津血里面，本身身体的气化过程中排出的垃圾也是混杂在这里面，都要经过肝来疏泄，所以肝要做的工作很多，所以这种情况下受的伤可能性也就很大。比如这个例子可能吃了有毒的食物导致的反应。虽然主要便现在心和肺上，那么同时会不会也有肝上的问题呢？从他的病症反应上不明显，但是从舌脉特别是脉象可以找出证据了，左关脉长，所以治疗当中这个芍药正好可以除血痹。我们换一个角度并且深入的思考一下，除血痹是什么思呢？是不是能达到一种深入肝经疏泄功能里面去，去除疏泄过程中的里面垃圾，是不是除血痹呢？（这是我写大纲的时候想到的)。当然也有人认为芍药特别适用于肝，酸甘化阴，补肝阴，柔肝等等。其实这里面柔肝的作用也是相当于一种促进肝气疏泄的作用，相当于刚才说的除血痹的作用，应该是一个功用的不同角度的一个概括的说法。白芍，栀子，麦冬，忍冬藤，这四个药加在一起清热滋阴，为治疗主要矛盾的这一组。后面的像泽兰、泽泻、当归、党参、甘草、茯苓、白术会在下面讲。

  第一，治疗少阴君火。按照《四圣心源·六气解》这一篇章的治法，治少阴君火的方法像黄连丹皮汤，四个药：黄连，芍药，生地，丹皮。这个只是给大家一个治疗方法、思路，实际运用还会有更深更广的变化。当然治少阴君火要也不止这四味药，这四个里最常用的是黄连，用得多。在这个例子里面我没有用黄连，我用的是栀子。比较一下黄连和栀子的话，相对来说用黄连更好一点呢？还是栀子更好一点呢？我觉得还是用栀子更好一点，因为栀子像刚才讲的能够治五内邪气，胃中热气，以胃中邪热为重点，五内邪气通通都治。那么吃进来的药毒或者食毒算不算一种邪气呢？当然是一种邪气。那么邪气会分布到哪里呢？我们看不见，能反映的心肺是有了，还有像刚才那个肝也是有的，胃里也有，它可能分散到很多地方。所以相对来说用栀子可能比黄连要好一点，黄连的作用应该没有这么分散。 

  顺便也说一下中医的生理学、病理学、药理学，其实如果往里面研究的话是有很多可以研究的，但是现在呢，那些经费一般都花在做小白鼠实验很多。不讲这个，接着正题。这是第一个方法，治少阴君火，因为这个病症涉及到四个方面。

  第二，治阳明燥金，用百合五味汤。也是四味：百合，石膏，麦冬，五味。在这个例子里用的是麦冬，忍冬藤，山药，把这三个归入到这里面。麦冬、忍冬藤归入这里面正合适。谈一下山药，山药本身甘平，稍微有点偏凉一点，所以入脾经、肺经比较明显，在这里面用来清肺、润肺，把肺气收藏下来，能起到这个作用。相应的山药用法大家可以去琢磨一下《金匮》里面的大薯蓣丸。大薯蓣丸直接把山药也就是薯蓣作为君药，它肯定有很深的原因。大薯蓣丸主治虚劳百损，这种虚劳一方面有木气的不升下陷，另外一方面很明显会有金气的上逆、郁热，金气不降，两方面都会出现。这个时候以山药为主，从金气的收藏着手为君药，这个是薯蓣丸的治法。这类虚损病者，比如说，过去肺结核多现在少了、中风、重病、癌症或者慢性损耗性疾病这些到了后期出现发热、出现烦躁的很多，都是金气这方面的偏燥。把它的燥气藏起来，把它清掉，这个立法可以去大薯蓣丸里寻找一下。但是这个药好像没有制成的中药。

  第三，治厥阴风木法。桂枝苓胶汤：甘草，桂枝，白芍，茯苓，当归，阿胶，生姜，大枣。相对应的话，这里面只用了芍药和当归。芍药等于刚才解释了，我记得《本草经》记载当归可以治咳气上逆，本身有降气的作用，不像桂枝那样偏硬，所以说呢，当归偏润一点，当归对他这个大便溏泄稍微不适宜，但是后面有白术、党参，把当归放在这一堆里面，能够把它这个辛润润便的作用隐藏起来。而且主要取它的活血、温肝、助肝气的疏散、促进血液的循环。

  第四，治太阴湿土法，术甘苓泽汤。泽泻，甘草，茯苓，白术，这里使用了泽泻，山药，泽兰，甘草，茯苓，白术。泽兰严格来说不能说太阴湿土法，这里用泽兰的目的是把热毒下引，通过小便排出来。相对来说泽兰应该是去邪热的，而不是去湿气的。泽泻，山药，甘草，茯苓，白术，是很常用的药。大家看图纸，图1里面圈子里面相对应《四圣心源·六气解》篇的四个方法。

  第五，还有一个是栀子和麦冬，还是更值得说一下。这两个药一是它会涉及到，像栀子会涉及到五内邪气，五脏也好、四象也好，都会到达，而且集中力量清胃中之热。麦冬又主心腹结气，它能把往下把气又清又降，同时有滋补胃阴的作用。它们两合到一起正好能够相对于对应到中焦这块，在祛邪的同时能够补助一下津液、阴津。

  第六，应该还有第六点，我没有画出来。第六点应该山药、党参、麦冬、甘草，这四个加到一起能够补助胃阴、补助肺阴，同时清邪热。很多的药，我的理解，去邪和补正是同时进行的。这些药，细致的分有六个方面。那么药方里还剩一个半夏没解释，半夏一个是助太阴湿土的药往下去降，在一个半夏本身祛痰的力量很强，本身也是对峙邪毒。

  当我看病开方的时候不可能想这么多，就是按照病人的症状去拿方。然后写这个大纲时，翻看《四圣心源·六气解·阳明燥金》：“然上之燥，亦因于下之湿。中风之家，血枯筋缩，其膝踝是湿，而肘腕未尝非燥。使己土不湿 则木荣血畅 骨弱筋柔 风自何来！医家识燥湿之消长，则仲景堂奥可阶而升矣。”本例上燥而下湿，治疗时候须攻毒而不伤正，去燥而同时利湿，看似矛盾，而实际却能各自发挥其作用，相互之间不“打架”，这也是中药的一个特点吧。我们在实际的治病的过程中，单纯的阳虚或者阴虚，阳亢或者阴亢，这种人很少很少。比方说，这个病例是以伤阴为主，但下面还是有寒湿、阳气不足。治疗上用方子，往往两方面都要考虑，一方面既要清热一方面又要燥湿，但是有没有矛盾呢，看起来有矛盾，但是从实际运用上看的话，中药有这么一个特点：这个药去干吗就去干吗，那个药去干自己的事就去干自己的事，相互之间可能会有影响，相互之间的效果，又都能发挥自己的作用，这是一点。很多人都确实有这么一个感觉，但是它的道理在哪里，我也说不出来。其实就像刚才说的，其实中医的生理、病理、药理每个方面都往下去研究，都有很深的值得研究的方面，但是谁去做，做起来很困难的，我想。这个方法肯定不像现在用西医来研究中医所通的，如果按照传统方法，比方说内症，这是很困难的，也许将来会有这样的人出来吧。

  这个病例吃完了这一周的药，在医药看了之后，还给他外洗的药，但是医院并没有给他开药。这个病吃完药基本就好了，就没再吃药，这个病例基本是这样，讲完了。

问：有个朋友头上长了些小疙瘩，略高出皮肤，外观微红，不痒不痛，前额到头顶之间，舌淡边有齿印，二便正常，有慢性胃病，不能吃凉，请问老师这是啥原因呢?

答：看来是慢性胃病引起的，把胃治疗好了，小疙瘩就会下去了。

问：请问一女 孩17岁，每年的春夏总爱起疙瘩，很痒还出水。位置在内外脚踝上三寸左右，平时爱吃零食。

答：内脚踝上三寸大约是三阴交穴，外侧脚踝上应该胆经上的问题，那么春夏总爱起疙瘩，很痒还出水，湿气重，应该有脾气虚，脾气湿，可能还有一些肝血不足、肝气燥动的这些情况。春夏一个是多风，一个是多湿，体质上或是湿气重、风燥啊这两种情况为主。为什么是风，可能是因为湿气重、阳气虚，然后脾气运行不畅，这样导致肝气疏泄不畅，肝气疏泄不畅就会出现肝气的郁滞，肝气郁滞会郁热生燥，所以会痒，这一连串的反应。她平时爱吃零食，现在零食呢，很多这种机器制造出来的食品都让人很害怕，添加的东西太多，最好不吃。很难说这些食品、饮料能不能对身体有一个伤害作用，这个不好说。就算自己做，自己从市场买的青菜、粮食、米面，很难说里面没有掺杂的东西，更何况是工厂造出来的东西。

问：本人有胃粘膜薄，容易出现胃炎胃溃疡、 不能吃辣的，吃辣的就犯胃病，大便便秘，吃多了就消化不好，工作紧张就出现消化不好，腹胀，但胃口还是比较能吃，就是不能吃多了。如何调理？

答：这种情况需要治疗了，可以慢慢改善。像这样一种情况总是加重他的病理变化的话，可能会出现类似今天讲的病例，可能会出现胃阴的受伤，那个时候再往回修理，治疗起来比现在更困难，所以现在赶紧去治疗。如何调理是医生的事了，因为几句话，很简单的描述，没法说。我所能说的就是不吃辣的。

问：老师，从立夏开始，手指脱皮，手上也会起小水泡，痒痒的，一抓就破了，脚有些地方也会，是不是太湿了

答：确实是太湿气了。

问：去年吃了一冬天的人参（白参)，今年感觉肚子胀，可还有饿的感觉，以前没有这种情况，和吃人参有关系吗？

答：可能有关系，白参是偏于补阴气的，可能没有注意把气运转起来去吸收，导致脾气运转出现问题，说以肚子胀。过去进补很少单用人参的。不怕麻烦的可以用理中丸，不用附子，其中包括人参。到药店把人参打粉，做成丸药吃。这四味药是人参、白术、干姜、甘草。怕麻烦可以买一点附子理中丸，可能吃两三天这个胀就下去了。

问：那手上脚老起这种水泡，老喜欢去抓，老师，早上喝姜枣汤对这些水泡有没有作用？在内改变，平时多吃怀山芡实有作用吗？枣吃多了是不是也影响脾的运转？

答：早上喝姜枣汤对水泡有没有作用，我觉没什么作用。这个脾气虚湿气就会加重，关键要让中气运转起来，现在像养生节目很火爆，把营养学方面的或搞养生方面的，编书，按照查资料或按照主观的想法写出来的东西，比如这个淮山药也好、芡实也好等等很。但要从实际临床上看健脾祛湿，用这两种药是达不到的。道理很简单，健脾直接吃理中丸就行了，这样就会有效果。枣吃多了，脾气会运转不好，特别是脾胃本身不好的人，枣吃多了更运转不好。

弘毅生问：小儿咳嗽的辨证和方药？

答：大体上来说，小儿的咳嗽，主要有三种，第一种是食积，食积之后阻滞气机升降，阻滞气机升降之后呢，甲木之气会受到阻碍，会出现上热，会出现干咳，舌头红降，但是中焦和下焦很少有热的，还是偏于寒湿的。第二种是感冒之后的咳嗽，这应该算在太阳病里面，寒湿没有排除出去。第三种是长期久咳会伤肺阴，这种是阴虚咳嗽，但是这种病人比例较小。第一种出现食积这种情况还是因为脾虚，运转不够。所以小儿咳嗽从从比例上来说还是脾虚、肾虚、肺气不降这三种。