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医师交流:细辛重剂应用探讨【转帖】

□ 仝小林 中国中医科学院广安门医院
  ●细辛作丸散剂直接吞服,应牢记“细辛不过钱”,以确保用药安全;入汤剂时则无此限制,可加大剂量,但宜久煎,时间以30~60分钟为宜,还可采取煎浓汁少量频服的方法。
  ●证属阴血虚、气虚、实热等,临床见口渴、汗出、血证等情况,均应慎用或忌用细辛。
  细辛首载于《神农本草经》,其性辛温发散,功能解表散寒,祛风止痛,宣通鼻窍,温肺化饮。自陈承等人以来,“细辛不过钱”之说影响甚广,现在药典规定的细辛用量也是在3克以下。事实上,大剂量细辛挽救沉疴,缓解剧痛,起病人于垂危的经验屡有报道。
  细辛不过钱之考辨
  张仲景之《伤寒杂病论》中,有13个方子细辛用量在2两以上,最大量见于乌梅丸为6两,但未提及不良反应问题。宋朝陈承的《本草别说》,首次提出限量问题:“细辛若单用末,不可过半钱,多则气闭塞不通者死。”这可能与宋朝用散剂有关,后人又误传为“细辛不过钱”,忽视了陈承之说有两个基本的前提,即“单用”和“用末”。
  用末:即今之散剂,而不是汤剂或其他剂型。现代临床大量报道,用细辛10克、15克、20克,甚至60克或更多,治疗各种疑难杂症屡起沉疴,证明细辛可以大量使用,且安全有效。然多为复方汤剂使用,“用末”与“水煎”是有很大差别的,用药剂量截然不同。细辛主含挥发油,在同样剂量情况下,根中黄樟醚含量分别是全草煎煮10分钟、20分钟、30分钟的4倍、12倍和50倍。黄樟醚在高温下易被破坏,煎煮30分钟后,其含量仅存原药材的2%,此浓度已不足以产生毒性。这就是细辛在汤剂中用量较大,且安全无毒副作用的主要原因。
  单用:即单味药物使用,而不是配伍应用。查古今方剂,细辛很少单用末,多配伍使用且入煎剂。如张锡纯在麻黄附子细辛汤中指出,细辛“二钱非不可用”。特别是汤剂,在高温煎煮过程中,许多药物的毒性成分因之遭到破坏而失去活性。清代陈士铎指出,细辛“只可少用,而不可多用;亦只可共用,而不能独用。多则气耗而病增,独用则气尽而命丧”。提示细辛单用、独用时要特别谨慎,不可贸然多用。
  如果舍弃了“用末”和“单用”,那么,细辛“不过半钱”就失去了本来意义;而不管用法,均拘泥于古训,一概予以限量,也是不对的。 细辛毒性正确认识
  细辛的毒性到底如何?现代药理研究发现,细辛含挥发油2.7%~3.0%,其中药用有效成分主要是甲基丁香酚(占60%),有毒成分是黄樟醚(占8%)。如果单以细辛研末冲服,用量仅4~5克即出现胸闷、恶心、呕吐等毒副反应。但若用作汤剂,因黄樟醚的挥发性胜于甲基丁香酚,所以经煎煮30分钟后,黄樟醚含量大大下降,不足以引起中毒。故而,为达到治疗疾病的目的,可以在一定程度上加大细辛的用量。
  影响细辛用量的因素
  煎煮时间:细辛的有效成分为挥发油,细辛煎煮5、10、20、30、60分钟,挥发油损失率分别是30%、38%、55%、66%、74%,随着煎煮时间延长,挥发油损失增加。
  药用部位:传统药用部位是根,可见“不可过半钱”是用其根,而现代临床则是用其全草。研究表明,细辛各部位所含挥发油含量是根>全草>叶,黄樟醚含量也是根>全草>叶,且细辛挥发油90%以上存在于根系中。
  品种来源:历代以华细辛为正品细辛。但在实际工作中,各地常以细辛属其他一些植物入药,如大花细辛、花叶细辛、圆叶细辛等,其挥发油含量基本都低于正品。鉴于细辛的有效成分和毒性成分主要来自挥发油,使用这些非正品,可以说是形成细辛用量差异的重要原因之一。

应用指征
  绝大多数情况下,细辛用于寒证。热证用细辛时,须与寒凉药同用,且药量要轻。
  吉林高凤兰认为,“有故无殒”。临证时确实为阴寒重证及痛甚者,可大量使用细辛。并注意地域、季节、体质强弱,以及机体对药物耐受性等情况,灵活调整用量。
  武汉许国振认为,细辛温经止痛,治疗痛证、痹证等证时,可超大剂量应用。而用以治疗表证时,宜按常规剂量应用。
  老中医刘沛然的经验:细辛辛温,入肺、肾二经,可通脉络、疗死肌、顽痹等,另外还可用于偏寒、偏冷之冷疾,冷痹,冷风,冷癖,痰饮等症,此皆是认症定药之关键。

配伍使用
  应用细辛不仅要以辨证为依据,还宜伍酸寒或咸寒之品,以缓解其不良反应。有报告伍用白芍甘草,白芍滋阴以和细辛之辛烈,甘草“调和诸药而解百毒”。
  《本草正义》载细辛“能散浮热”,于清热药中佐入细辛,可升阳散火,开泄其郁,解其表邪,有“火郁发之”之意。
  细辛很少单用,而应与其他药配伍使用,不仅能降低毒性,还能增强药效。明代倪朱谟言:细辛,佐、桂能驱脏腑之寒,佐附子能散诸疾之冷,佐独活能除少阴头痛,佐荆、防能散诸经之风,佐芩、连、菊、薄又能治风火齿痛而散诸郁热最验也。细辛若用于热证,则必须伍寒凉药,且用量宜轻。
  清代陈士铎言:细辛气清不浊,善降浊气而升清气,所以治头痛如神也。但味辛而性散,必佐之以补血之药,使气得血不散也。

用药剂量
  细辛作丸散剂直接吞服,应牢记“细辛不过钱”之警语,以确保用药安全;用作汤剂时则无此限制,如治疗风寒湿痹时,可用至30克。但宜久煎,时间以30~60分钟为宜,还可采取煎浓汁少量频服的方法。临床可根据病人体质、病情,以及煎服法,加大用量。
  有临床观察认为,细辛用至6~15克为安全剂量,超过20克会产生心悸等副作用。
  河北刘兴武临床体会,只有将治疗风寒痹痛、外寒内饮、溢饮、支饮、冷哮等方剂中的细辛用量上升到9克,疗效才会显著;若据病渐增至15克,则疗效更著。

河南毛进军临床体会,细辛按经方用法,应以复方入药,煎汤使用,非常安全。当和干姜为伍时,即使用15克或者再大一些都可以。如用细辛走上焦,可以从少量开始,逐渐加量。如治疗风寒湿痹、顽痰痼疾时,细辛之量须在30克以上,疗效方显。
  四川萧泽民认为,细辛能通阳气、消散寒结,对久病邪实之寒性泄泻、喘、咳必用,一般用8~10克,对风寒入侵阳气未虚者用6克左右,阴虚火旺者应慎用。有些病人服药后有烘热感、口干等不良反应,若配伍滋阴之品可自行消除。细辛对肾脏有一定毒性,故肾功能不全者应掌握剂量,中病即止。细辛入丸、散剂,每日用量以0.5~1克为宜,且不宜久服。对寒湿痛痹较甚、体壮,服少量细辛疗效不佳者,可大胆应用之,不必拘谨;而对于阴虚内热、体弱多病、肾功能减退者,不论散剂、煎剂,皆应慎用。
  天津金梦贤在临床中一直按着同等分量使用,例如小青龙汤的干姜、细辛、五味子当归四逆汤的当归、芍药、细辛,都是相同的分量,这样疗效较好。如果把细辛减量,疗效就差。在治疗外伤性截瘫和手足冻伤之患者,身体强壮无其他内伤疾病,有时用至一两。

应用禁忌
  刘沛然在《细辛与临床》中提出了6条慎用细辛的情况:①劳痰失血非所宜,反能引血化热。②寒化口渴者慎用,外感风寒已解或未解口渴亦慎用。③目疾胬肉有障翳者,赤白膜肤皆不用(注:眼暗不明泪出者,眦赤者多用之)。④衄血、溺血、便血,及咯、喀、呕、吐血,皆不用。⑤久病阴虚灼热,非所宜。⑥凡病内热火盛及气虚、血虚、阴虚,并慎之。
  清代凌奂说,凡病内热及火升炎上,上盛下虚,气虚有汗,血虚头痛,阴虚咳嗽,法皆禁用。即入风药,亦不可过5分,服过一钱,使人闷绝,因其气厚而性烈耳。。恶黄芪狼毒山茱萸,忌生菜,畏硝石滑石,反芦。
  综合各家的观点,证属阴血虚、气虚、实热等,临床见口渴、汗出、血证等情况,均应慎用或忌用细辛。
  延伸阅读

医案精选
  癃闭——再造散法(刘沛然医案)
  谷江,男,71岁,1943年6月就诊。因外出被雨淋,体表恶寒,随即小便闭。夙质体弱,面暗黄,下肢浮肿,时方6月,着衣重裹,无汗,不欲食饮。气壅咳嗽,舌体薄,质淡,薄白苔,肢凉,脉细紧。年老感yin邪客肺,邪不解,肺失清肃,夙质阴液亏虚,阴阳不相营运,肾气被侮,气化不及州都,关津不利,尿闭。此中馁客忤,玄府不得交通,肺气不宣,州府不利,仿再造散法拟方:
  红人参15克,麻黄10克,黄芪15克,桂枝12克,杏仁18克,细辛(后入)15克,附子3克,甘草10克,葱根寸许,鲜姜20片。一剂汗出,尿亦下,通阳而愈。
  本案利用细辛能“利水道”,重用治疗癃闭。所用方剂为麻黄附子细辛汤加味,刘沛然喜欢用该方加减治疗伤寒之少阴证,寒邪在肾经。以麻黄发其表寒,附子驱其里寒,细辛降其阴邪。并疗风冷腰痛,风冷头痛,慢性寒喘及阴缩(睾丸上吊)等。
  重用细辛治顽固性头痛(病历摘要)
  易某,女,40岁,2009年6月初诊。因间断头痛20余年就诊。其间患者间断发作头痛,近日头痛频繁,持续时间渐长。头颅CT等检查未发现异常。刻下症见:头痛,畏寒,眠差,经期前后乳房疼痛,纳可,二便调,舌暗,舌底滞,脉沉细弱。
  西医诊断:头痛原因待查。中医诊断:头痛。
  中医辨证:寒凝经络,阴血两虚。治法:散寒通经,养阴补血。
  处方:细辛30克,制草乌、川草乌各15克(先煎4小时),白芍30克,川桂枝30克,当归15克,莪术9克,仁9克,炒枣仁60克,五味子9克,炙甘草15克,葛根30克,生姜18克。
  2009年7月二诊:服上方7剂。头痛未作,畏寒已不明显。入睡仍困难,口腔起溃疡两处,口干,便干,纳可,舌淡,脉沉。考虑患者阴虚较明显,对上方大剂鼓动阳气之法耐受较弱,桂枝减量至15克,制草乌、川草乌减量至各9克。考虑患者目前以睡眠不佳为主,炒枣仁加至90克,五味子改为远志30克交通心肾,以失眠治疗为主。
  患者头痛20余年,病深年久,头为清窍,邪阻经络,清阳不达,或瘀滞作痛,或不养作痛,总当以通经络为先。大剂量细辛祛络中寒邪,配合莪术、桃仁活血,化久寒所成之瘀。细辛是治疗头痛之佳药,对于无心脏症状者,可以放心应用。故本例虽仅服7剂,药效卓然。
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麻黄 、 细辛重剂应用探讨这两篇好啊。谢谢了。
-----------本文倒数第二句“细辛是治疗头痛之佳药,对无心脏症状者,可以放心应用”我比较敏感——曾治一太少两感患者,有两间瓣闭合不全症,用麻附辛汤加味,细辛用到20克,没想到患者刚喝半剂即头晕呕吐,下午又喝半剂,不但头晕呕吐,还昏迷一会(约5-6秒钟),只好停药(共开了两剂),看来不是细辛过量的事,是有心脏病史的缘故?
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相火司天 发表于 2013/2/16 19:12
本文倒数第二句“细辛是治疗头痛之佳药,对无心脏症状者,可以放心应用”我比较敏感——曾治一太少两感患者 ...

细辛可以加速心脏跳动,引起不适,甚至致昏。初服用者应该小量,适应以后再逐渐加大剂量。对无心脏症状者,初次服用,也不可以过大剂量。
-----------如果你自己服用过细辛,你就会有体会。
-----------第一次自服小青龙汤,细辛用到15g,吃完头晕睡了一觉,醒来后吐地一蹋糊涂。
----------- 本帖最后由 环之梦 于 2013/2/25 20:26 编辑 www.med126.com

我的细辛最大用量为15g,是用在当归四逆汤里,后下,无不良反映,我自己吃麻附辛,用6g,即使先下,涨肚现象也十分明显。我这一个老中医,我看见过一付药里45g细辛!,不过45g是汤药!
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环之梦 发表于 2013/2/25 20:25
我的细辛最大用量为15g,是用在当归四逆汤里,后下,无不良反映,我自己吃麻附辛,用6g,即使先下,涨肚现象 ...

陈旧的细辛与新鲜的细辛差别很大。新鲜的细辛药效非常强大。老中医用的用的细辛可能放了很久。另外,乌梅丸中的细辛由于药物的相互作用,量大一点反应也不会太大。
-----------好文!谢谢老师分享,学习了。
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