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初学教室:《中医古今误案评析----感 冒》

感冒多因感受六yin病毒之邪而发生,其主要症状有恶寒发热、鼻塞流涕、头痛身痛、脉浮等,因外邪从表或口鼻而入,邪在肌表或肺卫,正气抗邪于外,故中医称为外感表证、太阳病经证和温邪犯肺等。若感受具有传染性的疫毒之邪,称为流行性感冒。感冒的病状可同样存在于多种疾病之中,一般感染性、传染性疾病的初期可见到感冒的症状,常被误诊为感冒。
   误案评析
   1.内伤发热误辨为外感发热案
  【案例】男,45岁,本人懂医,正月间长途跋涉而神疲发热,身痛而头不痛,自以为外感,用九味羌活汤3贴,汗出热不退,又服柴胡汤5~6贴,热愈甚,欲饮大承气汤。予诊其脉,右三部浮洪略弦而无力,左三部略小而亦浮软不足,诊为内伤,以补中益气汤附子O.9克,作大剂予之,二服脉略平和,再二服,脉证俱减半,去附再二服,热退气和而愈,自食20余贴,强健复之而安。(《医学正传》)
  【评析】外感与内伤均可见到发热。一般来说,外感发热是新病,正气不虚故脉呈有力;而内伤发热是久病,正气已虚,脉显不足。本病例说明辨外感、内伤,脉象显得十分重要。若将内伤发热误用发汗解表,徒损正气,必然引发诸多变证。外感风寒高热误辨为温病案。

   2、外感风寒高热误为温病案
  【案例】男,3个月,因发热4天,咳嗽气促,抽风两次,查体温39.4℃,白细胞12.9×lO。/L,叶l性68%,淋巴32%,胸透示右肺上下均见片状阴影,肺纹理模糊。诊断:腺病毒肺炎。住院治疗,先用抗生素,并服大剂量麻杏石甘汤,复以银翘散加味,寒凉彻热,症状未见改善。蒲老会诊:当时高热40℃,仍无汗,面色青黄,咳而喘满,膈动足凉,口周围色青唇淡,脉浮滑,指纹青,直透气关以上,舌质淡,苔灰白,胸腹满。此属感受风寒,始宜辛温疏解,反用辛凉苦寒,以致表郁邪陷,肺卫不宣。
    治以调和营卫,透邪出表,苦温合辛温法,用桂枝厚朴杏子汤加味。
    桂枝1.5克,白芍1.8克,炙甘草1.5克,生2片,大枣2枚,厚朴1.8克,杏仁10粒,僵蚕3克,前胡1.5克。1剂。
    药后有微汗出,体温渐退,精神好转,喉间有水鸡声,腹仍满,舌淡苔秽白。营卫虽和,但肺气仍闭,湿痰阻滞,宜温宣降逆化痰为治,用射干麻黄汤加减。1剂后,体温降至36.4℃,精神好转。再用厚朴半夏甘草人参汤加味和二陈汤加白前苏子枇杷叶、生姜各2剂,恢复正常,病愈出院。(《蒲辅周医案》)
   【评析】该病例因体温较高且化验血象白细胞总数偏高而被诊为温热性疾病,误用辛凉、苦寒之剂,结果导致病情加重。如果医者辨证仔细,不难从无汗,面色青黄,咳而喘满,膈动足凉,口周围色青唇淡,脉浮滑,指纹青,直透气关以上,舌质淡,苔灰白等临床表现和体征中辨清病邪性质,进而减少误治的发生。
    3.伤寒发热误辨为里热案
    【案例】杨某,男,31岁。1923年3月初诊。已病20日。始因微感风寒,身热头痛,连进某医方药10余剂,每剂皆以苦寒凉下并重加犀角羊角黄连等,愈进愈剧,犹不自反,殆至危在旦夕。始延余诊视。斯时病者目赤,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语,身热似火,渴喜滚烫水饮,小便短赤,大便已数日不解,食物不进,脉浮虚欲散,此乃伤寒误治之变证。缘由误服苦寒凉下太过,已将真阳逼越于外而成阴极似阳之证,外虽见一派热象,是为假热,而内则寒冷已极,是为真寒。如确系阳证,内热熏蒸,应见大渴饮冷,岂有尚喜滚饮乎?况脉来虚浮欲散,是为元阳有将脱之兆。苦寒凉下,不可再服,惟有大剂回阳收纳,或可挽回生机。病象如此,甚为危笃。急拟白通汤加上肉桂1剂治之。附片60克,干姜36克,上肉桂10克(研末,泡水兑人),葱白4茎。拟方以后,病家云是晚因无人主持,未敢煎服。次晨,又急来延诊,余仍执前方不变,并告以先用上肉桂泡水试服,若能耐受,则照方煎服,舍此别无良法。病家乃以上肉桂水与服之。服后旋即呕吐涎痰碗许,人事稍清,自云内心爽快,遂进上方。服1剂后,病情较减,即出现恶寒肢冷之象。午后再诊,身热约退一二,已不作烦躁谵语之状,且得熟寐片刻,乃以四逆汤加上肉桂主之。
    药用:附片1。0克,干姜36克,甘草12克,上肉桂10克(研末,泡水兑人)。
    服上方后,身热退去四五。脉稍有神,小便赤而长,略进稀粥。再剂则热退七八,大便始通,色黑而硬,惟咳嗽痰多,痰中兼带有血。病家另延数医诊视,皆云热证,出方总不离苦寒凉下之法。由于前医所误之鉴,又未敢轻试。后因病人吃梨一个,当晚忽发狂打人。身热大作,有如前状。又急邀余诊治,始言吃梨之事。余视之,舌白而滑,仍喜滚饮,此阳神尚虚,阴寒未净,急欲扶阳犹不及,反予滋阴清凉之水果,又增里寒,病递加重。即告以禁服生酸水果冷物及清凉苦寒之药为幸,余仍主以大剂回阳祛寒之剂治之。照第二方加倍分量,并加茯苓30克、半夏16克、北细辛4克,早晚各服1剂,共连服6剂。三日后再诊,身热已不作,咳痰渐息,食欲增加,小便淡黄而长,大便转黄而溏。又照前方去半夏、细辛,加砂仁白术黄芪,每日1剂,连进10余剂,诸病俱愈。后体健胜于前。(《吴佩衡医案》)
    【评析】此案为伤寒误服苦寒凉下太过,逼真阳外越之阴极似阳证。外感风寒,身热头痛,法当辛温发表,然前医不究病原,误以身热为里热,苦寒凉下太过,逼真阳外越而成“阴盛格阳”之证,实为真寒假热。其身热似火,唇肿而焦,赤足露身,烦躁不眠,神昏谵语为真阳外越之象;然渴喜滚烫水饮,脉虚浮欲散,为阴寒中盛之征,是本病辨证之关键。若不加细辨,误为一派热象迷惑而妄下苦寒,必危殆莫救。凡病有真热证与真寒证之分,又有真热假寒与真寒假热证之别。然真者易识,而假者难辨。《内经》云:“治病必求于本。”即见病当须辨明阴阳之意也。医者在临床上一定要仔细认真,不能忽略任何细微的临床表现及体征,否则就可能失之毫厘,谬之千里。

    4.外感湿热单用清里热法致误案
    【案例】女,60岁,发热不休,面红目赤,进以芩栀等,热仍不解,再以生地石斛等大剂寒凉,其热更甚,彻夜不寐,汗出气喘,症已危险。邀师诊之,热而不烦,渴而不饮,舌苔白腻而润,脉来模糊湿滞不利,湿热证也。
    进以:茅术6克,干姜3克,赤苓30克,薏苡仁30克,黄柏5克,猪苓9克,桂枝3克,车前6克,滑石15克。日晡时饮进1大碗,至天明热退身安,即能安卧。(《医林误案》)
    【评析】在本病例的辨证治疗中,不仅要注意主要临床表现,同时也要注意次要的临床征象,虽然都是热证,但患者热势缠绵,热而不烦,渴而不饮,苔白而腻,当属湿热证,治宜清热化湿;而里热证则以心烦口燥渴、舌苔干燥为主要见症。两者辨别不清,容易发生误治。
    5.体虚外感误用发汗解表案
   【案例】男,48岁,外感1个月.反复不愈,刻下全身酸楚,时流浊涕,咳嗽,痰多色白,食不知味,大便干结,胸透及外周血象均正常,舌质淡红,苔白,脉浮细而滑,证系风寒袭肺,痰浊中阻,方用止嗽散加味。服5剂,咳嗽略平,余恙不减,且见神疲乏力,形寒肢冷,短气懒言,时时自汗,舌苔如前,脉转浮而无力,复审其证,表邪未解,卫外不固,气虚之象已昭然若揭,故改从益气解表、理气化痰为治,方以玉屏风散合二陈汤加味图之。5剂后表证已除,自汗也减,但神疲纳呆依然,已属中焦亏虚,痰浊未净之象,治宜益气和中,健脾化痰,香砂六君子汤出入,6剂后诸恙消失,再予6剂巩固疗效,防止复发。(《医林误案》)
  【评析】大凡体虚、营血不足之人感受外邪,治当先顾阳气或先养营血。古书《伤寒论》早有“尺中迟者,不可发汗”等禁令。徐小甫治小儿外感也有“宜以维护正气,顾及阳气为第一要旨”的经验。对于本例患者外感1个月,反复不愈,结合舌脉,应当辨为体虚外感,用药则不应一味辛散,治当益气解表,气旺也易驱邪外出。

    6.体虚感冒过汗案
   【案例】徐某,女,32岁,已婚,工人。1980年3月12日10时初诊。患者2天前曾因早孕而行人工流产术,迄至昨日上午,恶露已逐趋干净,惟头身仍时有微汗,午后则因关门闭窗擦汗换衣而感寒,入夜即觉恶寒怕冷,微发热而无汗,头痛肢楚,关节酸胀,鼻塞不通,时流清涕,欲嚏不能。曾先后自服速效感冒胶囊、板蓝根干糖浆、银花解毒片等乏效,3月12日晨诸症加重,特由爱人陪来就诊。刻下见症仍如上述,舌质淡红,苔薄白,脉浮紧,重按似无力,证系外感风寒表实证,虑其为刚做人工流产之体,不敢贸然处方,然因病家一再要求予中药施治,故遵“有故无殒”之旨,处以小剂量麻黄汤加味。
    处方:炙麻黄3克,川桂枝6克,光杏仁、秋桔梗、春柴胡、苏叶、粉干葛炙甘草各9克。1剂,水煎取汁,每煎再作2次分服,并嘱不论何次药后,只要得以微汗,即停服所余煎汁。
    当日14时二诊:自诉首煎药后即微微汗出而不畅,自觉身虽微轻而仍不快,所以未隔4小时即顿服二煎,意欲一汗为快,然药后即觉头身汗出愈来愈多,口干心悸,阴道也有小量出血,遂延余前往急诊。刻下,面色苍白,神萎体倦,浑身汗出,口干唇燥,少苔,脉细数,即予2毫升独参注射液2支静脉推注,移时诸症趋缓.再处以生脉散合玉屏风散化裁。
    处方:北沙参麦门冬五味子荆芥炭、生白术各12克,生黄芪、粉干葛各15克,青防风4克。4剂,每日2剂,水煎取汁,一日4次分服,并嘱避风寒,忌香燥及肥甘厚味,若有情况,即送医院住院治疗。
    3月14日三诊:诸症悉除,苔薄,脉沉细而微数,再处以八珍汤10剂调理之,药后即逐渐复原。(《中医失误百例分析》)
    【评析】本案首诊症见恶寒,微发热而无汗,头身酸楚,鼻塞不通,时流清涕,酷似麻黄汤证,然从其舌质淡、脉重按似无力等表现,并结合两日前曾行人工流产之病史来看,实为阴阳气血俱虚之体兼感风寒之证。本当投以扶正祛邪并施之剂,但却以“有故无殒”之经旨为遁词,不顾“亡血家忌汗”之训诫,妄投仅配用一味葛根以生津顾阴的轻量麻黄汤,峻汗之剂而试之,险酿恶果,实犯《医学心悟·医中百误歌》所告诫的“药轻试,攻病不知固元气,病若祛时元气伤,似此何劳君算计”之误。可见,虚人外感,不可骤用重剂祛邪。

    7.风寒夹湿误辨为湿温
   【案例】孙某之孙,男,16岁。因高热5日不退而邀余往诊。据云初病起于风寒,因误作湿温而服三仁汤石膏1剂,以致病势转增。诊视患者,恶寒发热,无汗,头身痛,四肢酸楚,神志迷蒙,肢冷,舌质淡,苔薄白,脉沉紧。此属伤寒失汗,误用渗利清里,导邪入于少阴而太阳之邪未罢之候。当即投以麻黄附子细辛汤加味1剂,从温助少阴之里而祛太阳未罢之寒。
   处方:麻黄6克,附片(开水先煎透)30克,细辛6克,甘草3克,生姜2片,大枣2个。
   二诊:上方服后,夜间烦热加剧,继则得汗而热退,头身疼痛亦觉减轻,惟肢冷脉弱,大便微溏,此为太阳表寒已解,少阴里寒未罢,阳气未复,兼有水湿之故,以真武汤继治:
   附片(开水先煎透)30克,茯苓18克,白术9克,杭芍9克,生姜3片。
   三诊:上方服1剂后各症均减,手温思食,二便正常,仍觉精神倦怠,此阳气渐复,故守上方以干姜9克易生姜,以助其回阳温里之力,连服2剂。
   四诊:各症均解,脉和神复,以补中益气汤调理善后。生黄芪15克,潞党参12克,白术9克,当归9克,炙柴胡3克,陈皮3克,炙升麻3克,炙甘草3克,生姜3片,大枣2个。 (《李继昌医案》)
    【评析】患者外感风寒兼湿,法当发汗解表,佐以化湿。前医不辨表里,误作湿温,错以渗利清里,阳气受伤,导致邪人少阴,而表证未罢。李氏初用麻黄附子细辛汤加味以救药误,恰到好处。故药后邪从汗解,热退症减。然外邪虽解,而阳气未复,又兼水湿,易方真武,温阳利水,此随机应变也,终以补中益气调理而愈。
  8、营卫不和误辨为气虚感冒案
    【案例】男,成人,渔民。该患者素来身体健壮,某年夏季的某一天,刚吃完午饭,身上汗出未干就下水中捕鱼。回家时,汗出很多。自此以后无论冬夏,不分昼夜地经常自汗出。曾经多方诊治,辨证为卫阳不固而用玉屏风散加龙骨牡蛎、麻黄根等止汗药物,后来也用了桂枝汤加黄芪,都是服药时见效,不久又复发。某医院怀疑是肺结核病,但经X线透视心肺均正常,由此拖延了1年多,患者体质愈来愈差,已不能参加劳动,皮肤因被汗水浸渍而呈灰白色,出汗时甚至可以看到张开的汗孔。汗出虽多,但口不渴,尿量少。出汗多半在中午、下午,上午和晚上较少,清晨可汗出略止片刻。脉浮弱,重按无力。本证为正当汗出之时,腠理疏松,骤然入水,水湿乘虚入侵于营卫之间,使卫气开合功能失常所致。病起虽已1年多,但脏腑并未损伤,脉象仍浮缓,应微发汗以调和营卫。
    处方:桂枝9克,白芍9克,炙甘草3克,大枣7枚,生姜9克。
    清晨睡醒时服药后,嘱片刻再吃热粥1碗,以助药力,静卧数小时,避风。第3天复诊,服药后全身温暖,四肢舒畅,汗已止。仍照原方加黄芪15克,服法如前,但不啜粥,连进2剂,竟获全功。其后体渐健壮,7年未复发。 (福建中医药,1964,(5):35)
   【评析】患者症见经常自汗出,脉浮弱无力,似卫气虚证。然询其病因乃汗出未干就下水捕鱼,腠理疏松,骤然入水,水湿乘虚入侵于营卫之间,使卫气开合功能失常所致,实为表虚伤风、营卫不和之证。虽病程已长,然脉象仍浮缓,脏腑未受损,治疗仍宜微发汗以调和营卫,予桂枝汤而大效。
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