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本草求真:痹证用药心得

马岳青  淮安市中医院风湿病科

  治痹用药,尤如用兵,功在审证求因,妙在配伍应证,辨证明,用药专,则疗效如汤沃雪,若久痹顽证者,较为难治。
  
      风胜者行痹也,其痛游走不定,或上肢,或下肢,或肌肉,或关节,疼痛、麻木、肿胀,伴有恶风,药用熟地当归白芍鸡血藤等养血活血,配伍羌活独活防风防己寻骨风桂枝、附片疏风散寒,以达到“治风先治血,血行风自灭”的目的。风为百病之长,风邪多兼病,如风寒湿痹,症见风、寒、湿三邪独有的症状,治以疏风除湿,散寒镇痛,方选治疗行痹的蠲痹汤,治疗痛痹的乌头汤,治疗湿痹的薏苡仁汤化裁。风湿热痹,治以清热通络,祛风除湿,消肿止痛,方选白虎桂枝汤、四妙汤加减。
  
      寒痹寒邪偏重,多由寒凝血滞经络,症见肢节筋骨肌肉疼痛明显,痛处固定不移,关节屈伸不利,得热则痛减,遇寒则痛剧,晴天症轻,阴雨天症重,舌苔白且腻,脉象沉而涩,治以温经散寒为主,佐以祛风化湿。桂枝乌头汤加减,川草乌、桂枝、白芍,当归、威灵仙、全虫等。乌头辛热,除寒逐痹,力峻效宏,川乌力缓持久,草乌效速而不持久,二者合用,效速而持久。桂枝辛温,通阳散寒,达卫入营。全虫末吞服,止痛力强。诸药配合,既散在表之寒,又除在里之冷。诸家本草皆谓川草乌有大毒,不可掉以轻心,余皆嘱咐患者用生甘草,川草乌各30g先同煎40分钟,后再与余药再煎,其逐寒止痛之效甚捷,但其药不可久服,以防其毒蓄积为害。寒痹夹湿者,上方加苍术,苡仁,蚕砂、乌梢蛇温经散寒除湿。此外,扶阳祛寒,附子亦是一味常用药,其功用补命门,暖脾土,温经络,除湿邪,对于风寒湿痹特别是阳气不足者,用之既蠲痹止痛,又温补阳气。《本草汇言》谓附子回阳气,散阴寒,逐冷痰,通关节之猛药也。仲景治痹方,率多引用。然附子力大气雄,有劫阴助热之弊,用时须当注意。
  
      湿痹,肢节沉重,肿胀,麻木不仁,或酸楚疼痛,举动不力,或肢体展转困难,屈伸不利,便溏,舌苔白腻或水滑,脉象沉缓或弦紧,法以祛湿为主,佐以散寒,药用薏苡仁,羌独活、苍白术茯苓以祛湿健脾,配伍当归、白芍既能止痛,又可缓和风药之燥。若湿痹证见初肿,可用四妙、泽泻,清热利湿消肿。病延日久,关节漫肿麻木,用南星半夏白芥子、仁、蚂蚁、全虫,以祛痰瘀湿浊之邪。久肿不愈,关节变形之征兆也,药用僵蚕、薏苡仁、防己、片黄。身重浮肿或关节积液,为痰瘀互结之征,宜泽兰活血利水,以白芥子桃仁豨莶草为末醋调外敷患处,以除皮里膜外之痰瘀,舒展筋骨以除痛,切不可随意反复抽取积液。
  
      热痹热邪偏胜,病机为风寒湿夹热或日久化热,壅阻经络。症见骨骱烦痛,或关节红肿灼痛,痛而拒按,遇凉则痛缓,皮肤可见环形红斑,伴恶寒发热,口干渴,尿黄,气味腥臊,舌质红苔薄黄,治以清热为主,佐以利湿,重用寒水石120g,水牛角、生地黄忍冬藤丝瓜络、薏苡仁各 30g,知母赤芍丹皮地龙车前子各10g,以清肌肤血络之热。夹湿者加苍术、防己、蚕砂;痛而无汗者,加羌活以宣表邪;汗多者加防风、炙甘草、生黄芪以实卫气;为防止苦寒败胃,对病程较长的热痹,常配参术扶正补脾,顾护胃气。
  
      久痛顽痹,痰瘀阻滞,关节畸形固定,肌肉萎缩僵硬,骨质受损,恶风畏冷,疼痛反复发作,治以化痰通络,活血化瘀,兼以扶正,尪痹丸合身痛逐瘀汤加减。关节僵硬肿痛加蜂房、僵蚕、蚂蚁、片姜黄、川草乌;拘挛肿胀痛剧者,祛风搜邪,解痉镇痛,加白花蛇、全虫、蜈蚣、炮山甲、白芍;腰脊僵直疼痛者,加狗脊鹿角胶、桑寄生通利督脉;病久不愈,气血虚损,精髓不足,骨质破坏,当配伍血肉有情之品。熟地、当归、人参鹿胶补养气血,增髓壮骨;虫类诸药,通经活络,搜风剔邪,对久治不愈的顽痹,具有一定的疗效,但其性猛且燥,用之不当,有破气耗血伤阴之虞。若能配伍益气养血之品,其效果更佳,因其既能引领诸药入血,助其药性活动之功,又可矫其燥血之弊。如黄芪味甘,既可防止因服虫类药而引起的胃部不适。又可补气走表,使分肉经络之中,风搜而表不虚,并可防止外邪再犯。
  
      根据临床经验,逐瘀软坚,土元、山甲当用;拘挛筋急,白芍、木瓜可施。背脊僵直胀痛者,多用蜈蚣;肢节肿痛畸形者,多用全虫。穿山甲善窜通,配皂角除痰湿,消肿痛,引药直达病所,而改善关节之僵直。诸蛇搜风透骨,消肿解表,善治风湿游窜,肌肉关节疼痛麻木,或骨痹瘫痪水蛭化瘀活血,散结消肿,祛瘀而不伤正,常用于虚实相兼之血瘀所致的关节肿痛诸症。另外,关节软骨退变,骨质增生者常用骨碎补鹿衔草;尿酸性关节痛,多用萆薢、薏苡仁、土茯苓以降低血尿酸而缓解疼痛。
  
      痹证的发病部位不同,选用不同的引经药,可以提高疗效,如上肢常用羌活、桑桂枝;下肢用独活、牛膝、木瓜、秦艽;项背痛用葛根;脊背痛用狗脊、鹿角片;腰痛用杜肿、续断、桑寄生;胁痛柴胡青皮川楝子胸痛郁金栝楼薤白;肌肉痛用威灵仙等。久病入络者,选用藤类药祛风止痛,疏通经络。如海风藤祛络中之风,善治游走性关节痛;络石藤散络中之寒;丝瓜络除络中之湿;忍冬藤清络中之热;天仙藤化络中之瘀,痹痛兼水肿者用之最宜;鸡血藤养络中之血;雷公藤治关节滑膜炎,尪痹之痛最需;青风藤治关节肿大,镇痛之功显著……,诸藤性味不同,功用各异,同中有异,异中有同,临床中需要细心探索,才能体会诸药运用之奥妙。
  
      血沉、抗“O”的检测对辨证施治有很高的参考价值,血沉快,抗“O”高,在热痹中可配伍生地黄、丹皮、赤芍、忍冬藤等以凉血解毒,通络止痛;在寒痹中可配伍黄芪、桂枝、附片、鸡血藤等益气温阳散寒。总之,痹证病因较多,临床症状多变,必须抓住主症,不忘兼症,因症选方,施药精当,才能取得好的疗效。
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