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本草求真:叶天士奇经八脉辨证论治探讨

作者:陈林榕 吴焕林


叶桂(1666~1745年),字天士,号香岩,江苏吴县人。清代杰出的医学家,为温病学派的主要代表人物之一。叶氏在继承《内经》和《难经》有关奇经理论的基础上,融汇脏腑、十二经脉和奇经理论,并结合自身临床经验,比较全面地总结了理法方药相结合的奇经辨证论治学说,不仅填补了奇经辨治的空白,更为内伤杂病的治疗开辟了新的途径。以下探讨叶天士奇经辨证论治的经验。

    分清虚实  “通因”为法

    叶氏以前的医家运用奇经八脉理论来治疗的疾病主要偏于妇科,涉及其他科极少。有学者[1]分析:叶天士运用奇经八脉理论来治疗疾病的医案计165例,其中《临证指南医案》共计134例,89例为治疗内科疾病,45例治疗妇科疾病;《叶氏医案存真》中有31例,多数是治疗内科疾病,病种有:虚劳遗精、疝气、痿、久疟、久痢、淋浊、不寐、诸痛、经带及胎产疾病。辨治奇经病证,叶氏认为尤须分清虚实。奇经为病,虚证居多。奇经虚证多由脾胃、肝肾阴血精气受损,精血不能敷布所致,常见遗精、月经不调、崩漏带下、内伤发热、下元衰惫、色夭神夺等证。如久年不孕,月事不调,是“肝肾冲任皆损”;“寒热遇劳而发”,是“阳维脉衰,不司维续、护卫、包举”;溲下腐浊,是“病伤已在任督”;失眠,是“阳跷穴空”等等。若奇经虚证兼有下部清冷等证,属奇经阳虚,兼有烦躁内热等证的属奇经阴虚。对于奇经实证,前人论述较少,亦属叶氏所着力发挥之处。他认为奇经实证大多数是由奇经气血痹阻造成,常见男子疝气、女子月经不调、痛经、产后腹痛以及瘕等。

    在奇经病证的治疗上,叶氏指出:“奇经之结实者,古人必用苦辛和芳香以通脉络;其虚者,必辛甘温补,佐以流行脉络。务在气血调和,病必痊愈。”叶氏认为,奇经病证的治疗与正经病证的治法不同,无论补虚治实,均需采用“通因”一法,曰:“奇经为病,通因一法,为古圣贤之定例。”所谓“通因”法,实指流通气血、疏行脉络之法。叶氏认为奇经虚证不同于一般虚损病的治疗。他认为:“医人不晓八脉之理,但指其虚,刚如桂、附,柔如地、味,皆非奇经治法。”叶天士强调在补益之中结合通调,通其脉络,“务在气血调和,病必全愈。”奇经实证,则须用辛芳走泄之品缓通脉络,多以虫蚁搜剔,疏达痹阻。奇经实证之轻者,叶氏常用许叔微之交加散治疗,交加散中取生地养血润燥,配生辛润流通,是“苦辛偶方”之小制。若遇虚中夹实的奇经病证,则注重采用通补兼施的方法。如奇经亏虚,瘀血阻络者,叶氏认为“若徒固补,不以通调,恐滋胀肿”,主张既投血肉之补,又取芳香之通,以期达到“包举形骸,和养脉络”之目的。[2]以下就叶天士奇经辨治的医案进行分析。

    案一  某,产后十年有余,病发必头垂脊痛,椎气坠,心痛,冷汗。此督任气乖,跷维皆不用,是五液全涸。草木药饵总属无情,不能治精血之惫,故无效。当以血肉充养,取其通补奇经。处方:鹿茸鹿角霜、鹿角胶当归茯苓、杞子、柏子仁、沙菀、生杜仲川断

    按:叶氏认为“八脉隶乎肝肾”,“肝肾怯不固,八脉咸失职司”、“肝肾精气受戕,致奇经八脉中乏运用之力”、“肝肾损伤,八脉无气”、“下元亏损,必累八脉”,以上说法皆认为若肝肾久损,必然累及奇经。由于“督脉以总督其统摄”,所谓督主一身之阳,就是说督脉统摄全身阳气,督脉空虚,可以引起腰背酸坠等症。因此督脉病损亦可累及下元肝肾。治疗上“欲涵阴精不漏,意在升固八脉之气”、“肝肾下病,必留连奇经八脉,不知此旨宜乎无功。”所以,见到下元精血不足的各种病证,叶氏除归咎于肝肾虚亏之外,还要进一步责诸八脉的受损、奇经的虚怯。故采用“久病宜通任督”,方中采用柔剂之阳药,以鹿茸壮督脉之阳,鹿角霜通督脉之气,鹿角胶补督脉之血,柏子仁凉心以益肾,枸杞子温润合沙菀之轻灵入肝络,茯苓之淡渗,是取斑龙丸加减。方中主用血肉有情之品,补精血而不呆滞。

    案二  程,冲脉为病,男子内结七疝,女子带下瘕聚。故奇脉之结实者,古人必用苦辛和芳香以通脉络;其虚者,必辛甘温补,佐以流行脉络。务在气血调和,病必痊愈。今产后体虚,兼瘀而痛,法当益体攻病,日期已多,缓治为宜。处方:生地、生姜丹皮琥珀末调入;又回生丹,取米醋大黄一味,药入病所,不碍无病之所,故亦效。二法皆入络药。盖八脉丽于下,产后阴分一伤,而八脉自失所司。

    按:本病属产后体虚兼瘀,虚中夹实,以实为主,方中取许叔微之交加散治疗奇经实证之轻者,加入丹皮以通外,琥珀以通内,合奏祛瘀生新之功。回生丹以醋制大黄为主,囊括理气、活血、补气、补血之意,集苦辛和芳香药之大成,功在消瘀化。

    案三  周,十七,室女经水不调,先后非一,来期必先腹痛,较平日为重,饮食大减。始于初夏,入秋下焦常冷,腹鸣,忽泻忽结。究脉察色,是居室易于郁怒,肝气偏横,胃先受戕,而奇经冲任跷维诸脉皆肝肾属隶,脉不循序流行,气血日加阻痹,失注必结瘕聚、痃痞之累。处方:南山楂、生香附延胡、当归、青皮三棱莪术牛膝川楝子泽兰肉桂、炒小茴、葱白汁丸。

    按:叶天士曾曰:“十二经属通渠旋转,循环无端,惟奇经如沟,满溢流入深河,不与十二经并行者也。”并概括地阐述“奇经八脉是不拘于十二经”。在生理上,叶氏认为奇经有收摄精气,调节正经气血,维续、护卫、包举形骸的作用。病由冲任扰及肝胃,肝胃之气逆乱,肝胃不和,若应排泄的经血未能按时排出,反而停留于体内,随着胞脉的运行,往往形成瘕。此时应用攻积逐瘀,不仅可以使奇经八脉顺畅流行,而且可以荡涤留瘀,预防瘕。以疏降温通为主,攻法宜缓宜曲,故叶氏用一派行气攻积逐瘀之药,是为防患于未然以消积于早期。

    叶氏认为,奇经辨证须在辨别阴阳、气血、八脉病候,联系脾胃、肝肾的基础上,分清标本,讲究虚实,强调通补,并主张以血肉有情之品填补,以壮奇经,药如鹿茸、鹿角胶、版、鳖甲阿胶、人乳、河车、淡菜等,并依据症情不同,佐以不同配伍。综观叶氏治奇经法则,不外“通补”二字:以补为主,以通为用。

    各有归经  分经用药

    对奇经病的治疗,历代医家积累了丰富的经验,并创立了奇经药物归经学说。奇经八脉古代医籍早有记载,唐孙思邈创用奇经辩证,在《千金要方》和《千金翼方》记载了有关奇经方治和药物,如小牛角散、治妇人漏下不止方、治妇人漏血崩中方等及其组成药物。叶氏受孙思邈的启发,对奇脉用药颇有心得,他在虚劳、久疟、久泻、久痢、痿、疝、淋浊、遗精、带下、崩漏、月经不调、产后等用得最多,这是他的一大创新。他认为:“冲脉奇经在下焦,须固摄奇脉之药,乃能按经循络耳”、“粘腻涩药,未能走入奇经”、“萸、味之酸,酸能柔阴,且不能入脉”、“医人不晓八脉之理,但指其虚,刚如桂附,柔软如地味,皆非奇经治法”、“当血肉充养,取其通补奇经。”

    从叶氏对奇经八脉治疗疾病的医案来分析,冲、任、督、带各有一味主药,结合相关文献[3~6],现将医案中叶氏奇经用药归纳如下。

    督脉:为阳脉之海,起着总督统摄作用,督脉主病治在少阴。叶氏说:“鹿性阳,入督脉。”鹿茸、鹿角胶、鹿角霜为其主药,其他如河车、羊肉猪骨髓、牛骨髓、羊骨髓、杞子、肉桂、黄芪、羊内肾等。

    任脉:为阴脉之海,起担任作用,任脉主病治在厥阴。叶氏说:“龟体阴,起任脉。”龟版为其主药。其他如阿胶、鳖甲、鱼胶、淡菜、覆盆子丹参紫河车艾叶等。

    冲脉:为血海,叶氏说:“病在冲脉;从厥阴阳明两治”,“石英收镇冲脉。”紫石英为其主药。其他如熟地、枸杞、沙菀、五味子代赭石、苁蓉、当归、河车、鳖甲、杜仲、山药、丹参、巴戟天、白术莲子川芎附子、香附、木香吴茱萸黄芩黄柏等。

    带脉:起约束作用,叶氏说:“脉遂气散不收必引之收固之,震灵丹意,通则达下,涩则固下,惟其不受偏寒偏热,是法效灵也。”震灵丹由禹粮石、赤石脂、紫石英、代赭石、乳香没药朱砂灵脂组成。其他药如当归、乌贼、龙骨牡蛎、熟地、白芍、五味子、莲子、黄柏、黄芩、艾叶等。

    维脉:起拥护作用,分阳维和阴维两脉。阳维为病苦寒热,阴维为病苦心痛,治在中焦。叶氏常用当归桂枝汤加鹿角霜、沙苑、枸杞等治疗。入阳维脉的主要药物有白芍、桂枝、黄芪等;入阴维脉的主要药物有龟板、鳖甲、山萸肉、五味子等。

    跷脉:起到拥护作用,分阳跷、阴跷两脉。阳跷为病阴缓而阳急,阴跷为病阳缓而阴急,治在肝肾。叶氏常用白芍、山萸肉、熟地、龟版、淡菜、淮小麦大枣、炙甘草、五味子等。至《得配本草》,后人共总结出43种药物归人奇经的记载。纵观后世医家对奇经用药,均用血肉有情之品,因其温而不燥,补而不腻,为后世“通补奇经”必用之药。其他药物各有交错,大多与叶氏意见相符。

    结  语

    叶氏对奇经辨证有较多创见,服膺经旨关于奇经调节统摄正经的论点,注意与脏腑间的密切关系;除先天不充,妇女胎产经带为致病主因外,倡言内伤久病延及奇经,男子亦多此症;对虚证多着眼于精血亏耗,诸脉痿弛,阳气不开,与肾虚不同,实证注意冲气络瘀,亦与肝经常见病有异;奇经各脉辨证也细,治疗上强调攻宜缓宜曲,补忌涩忌呆,补虚通络务在活泼,治实以虫蚁搜剔,理虚主“血肉有情”,议方用药,都有一定的格局。其门人龚商年言:“先生于奇经之法,条分缕析,尽得其精微。……凡用奇经之药,无不如芥投针。”秦天一在《临证指南医案》按语中说:“观叶先生案,奇经八脉固属扼要。”询非过誉。

【参考文献】
    
1 沈庆法.叶天士对奇经八脉的认识与运用[J].上海中医药杂志, 1979,(3):12~24.

2 颜 新.论叶天士对奇经八脉学说的发挥[J].上海中医药杂志, 1997,(5):8.

3 陈克正.叶天士诊治大全[M].北京:中国中医药出版社,1995.

4 李仁灿.叶天士治奇经法妇科运用举隅[J].光明中医,1999,14(2):42.

5 王树彬.叶天士用药配伍特色考释[J].实用中医内科杂志,2003,17(3):160.

6 李吉祥.脏腑经络遣方用药[M].北京:中国中医药出版社,1994,131.
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