中医讨论:谁能解答这几个令人不解的问题? 潘德孚

（一)现代医院的误诊率为什么如此之高?

广东省卫生厅副厅长廖新波在网上发表博文说现在医院门诊部的误诊率达50%，即使去住院，医师们看了，做了B超、CT等检查，大家也一起讨论了，误诊率仍然还达30%。患者花了这么多的医药费，竟然有50%的病被看错了！这篇文章引起了强烈的反响。有人认为廖新波信口胡说，现在科学这么发达，医院的设备这么好，医师的技术这么高，怎么会有这么高的误诊，一定是廖新波搞错了。于是有人刨根究底，追查廖先生的数据来自哪里。原来这个数据不是廖先生自己发明的，而是全国误诊误治研究会副主任纪小龙先生说的。不可否认，纪小龙先生的话当然有一定的权威性。这是一件大事，因为，医学关系到全世界每个人的生命与健康，西医学已经成为国际医学，也就是成为世界人民维护生命和健康的主要手段，怎么可以随便予以贬低呢？

近阅网上文章，见到纪小龙教授的《50%门诊误诊就把你吓成这个样子？》，可见纪少龙不确认这个数据是他说的。他说：“如今，当无论大小医院的院长都被医疗纠纷缠得焦头烂额的时候，同时也有许多医界同仁认为承认误诊误治无异于授人以柄的时候，为什么不深入想想其原因在哪？因素固然很多，但长期以来不正视事实，总是掩掩盖盖，混淆真假，不敢越雷池一步是主要原因之一吧！”所谓“失败为成功之母”，人总是从失败的教训中成长起来的。然而，我们的医院、医生，总是在掩掩盖盖，不敢公开失败的教训。没有这些教训，也就不会有减少误诊率的成功。

纪先生说得好：“医生自古就是令人崇敬的职业，然而从扁鹊、华佗至今，天下没有不失误的神医。我自己30多年当医生的经历清楚地告诉我自己，小医生出小错，大医生出大错。‘名医都是从死人堆上站起来的’！”医生不是神仙，因此，误诊在所难免。温州有个笑话说：阎王的母亲得了病，就差判官去找医生。判官找了很久，觉得这些医生都不行，因为他们每个人的身后，都站着很多因误诊而死亡的鬼魂。后来判官看见有一个医生，背后只站着一个鬼魂的医生，就把他请去给阎王的母亲看病。阎王的母亲吃了他的药后病反而重起来。于是阎王大发雷霆，大骂判官无用。判官觉得很冤枉，反驳阎王说：“我请的这个医生是世上最好的医生了。”阎王就问：“好在哪里？”判官说：“其他的医生背后都站着很多因误诊而死亡的鬼魂，他的背后只站着一个。他的误诊最少，所以是最好的。”阎王于是派了另一个判官去调查这医生的能力。回来的答复说：“这医生只看过一个病人。”这个笑话告诉我们：做医生的误诊就在所难免，能力的提高全靠临床经验。

但是，医院每天排队看病，门诊部的一个医生都要看不少病人，临床经验不可谓不丰富，误诊率达50%令人惊奇！

（二)医生对误诊的态度为什么如此之差?

我认为误诊是医生对不起病人，不仅要觉得深深羞愧，还应该认真检讨，因此才会有所进步。我读这些有关误诊率的文章，总觉得我国专家态度不大好。“波哥子”说中国的误诊率比外国（美英等先进国家)要低就不是事实。因为，西医诊断是靠设备的，比如B超、CT机、磁共振等，都是进口的比国产的好；到外国学习回来的医生就马上成为专家，做了主任，享受特殊待遇……既然论设备、工作态度，都是外国医生比中国的好。那么，说他们误诊率比中国高就没有道理好说，除非说外国的医生因为没有收红包，责任心不强，误诊率才会高。当然，“波哥子”是个好人，也许他觉得这么一揭露对做医生的心理打击太大，也说一点自己的好长长志气。不过，科学的言谈容不得假货，一错就容易让人笑话。

更有意思的是“山东省卫生厅医政处处长万书臻认为，医院门诊就诊的病人绝大多数患的是常见病和多发病，对此类疾病的诊断通常不会出现误诊，即便是有疑难病症的情况，有一定比例的误诊也是正常的，但也不可能出现高达50%的误诊率。根据山东省对三级以上综合医院的统计情况来看，确诊准确率和符合率都在90%以上……”我认为不相信这个数字倒不要紧，但说我国的确诊率达90%，哪有这样的大“卫星”？我国的误诊误治研究会难道是吃白饭的？山东大学第二医院门诊部主任刘斌误诊说：“在三级甲等医院里，误诊率高达30%至50%，那肯定是不能允许的。”客观存在的东西怎能说允许不允许呢？

有位自称是一个小医生的说：“误诊是古今中外的医生都会面临的一个‘老问题’，即使是在科学技术高速发展的今天，在核磁共振、CT、彩超都普及到县乡医院的情况下，误诊率还是居高不下，其误诊的原因很多人进行了研究，有人分析误诊原因多达16种，医学界为此专门发展起了一门《误诊学》。正如‘医生哥波子’所言‘只要当医生，没有不误诊的。小医生小错，大医生大错，新医生新错，老医生老错，因为大医生、老医生遇到的疑难病例多啊！这是规律’。既然都已成规律，有必要把‘剩饭’反复来炒吗？”难道成了“规律”，就可以视若无睹吗？“波哥子”再揭一下老“伤疤”，有什么不应该的？我倒觉得，这“剩饭”已经太“冷”了，吃吃会伤胃气，“热”一下未为不可。从“波哥子”的文章“引起媒体一片哗然”就可知道这个消息连搞信息沟通的机构也不知道，哪算是什么“剩饭”呢？医生本就应该为误诊感到羞愧，因此只有吸取教训，才能获得提高。然而医生如果把误诊认为理所当然，还责怪别人“炒剩饭”，良心黑到这个程度，让人该怎么说呢？医学界“总是掩掩盖盖，混淆真假，不敢越雷池一步”，还能说是科学吗？

纪先生说“误诊误治，这是多么敏感的字眼。”现代以人为本，也就是以个体生命为本。误诊关系到个人的生命与健康，哪可不予重视？生命给予每个人都只有一次，谁都会以自己的生命为重中之重。以人为本，就是要求尊重生命，尊重别人的生命也就等于尊重自己的生命。那些不以别人的生命为重的人，也就等于糟践自己。因此，对误诊轻描淡写，认为理所当然的人，就是不道德的人不配做医生的人。

（三)误诊的原因为什么如此难以讲清?

“专家认为从医护人员方面找原因有四：一是责任心不强；二是专业技术水平不高；三是临床思维能力欠缺；四是理论基础差。目前国内的临床医生，普遍存在忽视临床基本技能锻炼的问题，诊病时只简单地问几句患病情况，不去深入了解患者生病的详细过程及与本病有关的既往史、个人史、家庭史等。体格检查马虎，不能仔细地搜寻一切可能存在的体征。此外，过分依赖辅助检查，并且对辅助检查如影像学检查只看报告，不看片子，自己甚至不会阅读X线、CT、MRI片子和彩超片子，也不会测量数值。不能对所获得的各项检查资料进行归纳分析，全面考虑，因而极易造成误诊。”

医疗诊断都具有强烈的个人性。无论医院多大，设备多好，医院不会看病，设备也不会诊断，作出诊断的是医生个人。也就是说，误诊的原因，只能从医生身上去找。以上所说的确实没错。然而，门诊部的医生想想也真冤，我既不懂X光的摆弄，也不知道B超如何整治，更不用说CT机或磁共振了，它们都有专业的医生伺候，细胞等检查有病理医生，我不懂诊断却去承担误诊的过错！除了仪器，还有血、尿、粪等，其检查的项目之多，有几个人能看得懂的？原来误诊率之高与医生无关，医生只是个替罪羊！这话当然也有些偏颇。但是，诊断与治疗分家这却是不争的事实。既然是分家，医生只管治疗就没错，岂能承担误诊之责？既然国外先进国家的误诊率，与国内相比也差不多，而工作态度、责任心，或收红包，都可以说与误诊率搭不上界！

但如果我们把视野再放大一点，能否找出更为根本的原因？科学朝两个方向发展，一是宏观的，二是微观的。可是在西医学里却不一样，只有越来越微观化。检验的视野越来越窄，费用则越来越高。没有几个人知道现代医院，从X光，到B超、CT机、磁共振等，检查仪器越来越先进，为什么误诊率会高升不降？医学专家们不去找找原因，只顾自己继续新的发明。商人们借助媒体炒作赚“新发明”的钱。这才会让人感到医学能力似乎越来越强，越来越科学，但误诊率仍在原地踏步，也许比过去还在逐渐“进步”，有所上升。因为，“科学”寻找病灶的能力越来越强，躯体被仪器越分越细，医生的视野越来越窄，当然看不见的地方则越来越多，这才使得误诊不断。归根结底，误诊是医学的问题，与医生的关系不大。

（四)为什么医学家揭不出误诊真正的原因？

1911年，美国纽约召开世界外科医生代表大会，当外科医生莱恩爵士走进会场时，全场代表起立鼓掌。这说明莱恩医生“是当时最著名、最熟练、最有独创性的外科医师，在英国伦敦两间医院任高级外科医师。莱恩爵士已经发明了治疗骨折、兔唇和腭裂、急性肠梗阻和乳突感染的有用手术。”“莱恩在25年内发表了75篇论文，他很有说服力地证明了自己的慢性肠停滞及其毒性作用的理论。”这种理论是说明十二指肠溃疡、膀胱疾病、类风湿关节炎、结核病、精神分裂症、高血压、动脉硬化，以及肠道癌症，都是因为有许多细菌在体内放出毒素，使人体自身中毒造成的，称为自身中毒。大多数细菌都寄生在结肠里。而且结肠是一个退化器官，留着也没有用，只要加以切除，就可以避免这些病的发生。这种手术就叫做结肠吻合术。

莱恩根据这个理论，给以上所说的这些病人“做了超过一千次的结肠切除术，经常是在一批批外科医师热诚地观摩下进行的。”接受了莱恩理论影响的医生们，纷纷仿效。不幸的是，这些做了手术的患者，没有因此而健康起来，有些人死了。20世纪的30年代，医学院校和教科书都在批判这种理论一直继续到50年代，至今还没有几十年。从理论错误到诊断错误到治疗错误，这就是现代西医的误诊产生的原因。我国的医学界不愿意正面接触这个根本，而专门去找枝枝杈杈，是什么道理？利益之故也。

我发现所有的参与这次有关误诊讨论的专家们都忘记了我们小时候学习过的一个叫做《瞎子摸象》的故事。摸到大腿的瞎子说大象与柱子一样；摸到肚皮的瞎子说大象与墙壁一样……我觉得想出这个故事的古人真有未卜先知的本领，他怎么会想到现在的医学专家会犯这样的错误呢？

生命是个整体，疾病也是个整体。现代医学并不知道是生命生病，而不是身体生病，把身体进行微分，一点、一块地分开观察，不进行宏观综合的研究，不知道疾病的整体性，是当前误诊的根本原因。医生的错是因为他们所接受的医学教育，所学到的知识，所发挥的能力只能适用于做局部诊断。局部的触摸和观察，只能得到局部的信息，用局部的信息来判断整体，就容易犯错误。

光在误诊率上争个是非，实际意义不大，病人到医院看病，对他们来说，诊断不是重要的，他们要求的是把病治好。所以，有许多患者根本没问医生自己生什么病，只要医生开了药方就去买药，很多医生开的检验单，患者并不执行，或者医生建议要开，而病家却觉得不需要（这里当然还包括医生为捞钱而不是为治病而开的检验单子)，其含意不是很明白了吗？其实，医生何尝不是这样做：未经任何检验就给开药方的占每天门诊病人的90%。门诊部小儿科医生治发热的，有几个是经过检查诊断后开药方的？有的甚至连病也没有给医生看，护士就先发退热片让他先吃；把发热先都当成感冒，就给他们挂消炎药输液，只有治不好的才给认真检查。万书臻处长也许就把这些因没有诊断而输液退了热的患者称为常见病统统当做了正确诊断算在账上。因为，发热是最常见的。可是万处长不知道一般地来说发热不是病，而是一种生命的抗病现象。大多数发热热退是生命打了胜仗的自然退热，而不是医生用药的功劳。万处长如果把它归于治疗的功劳还可以说得过去，而把它归之于正确诊断就太讲不过去了。

由于诊断与治疗分家，误诊并不等于误治，所以，纪小龙说：“50%门诊误诊，还只是一个误诊的问题，后面跟着的还有更可怕的误治的问题没有谈呢！不要被这个仅仅是开头的数字就吓得不得了！还是实事求是多想想该怎么办为上策吧！”

（五)为什么会有这样一个错误的建议?

廖新波建议,减少误诊最简单的方法是:“在一家医院被一个医生诊断了,一定要征得第二家医院核实。”这个建议，老实说不是廖先生的发明，而是外国的专家都这么说的。我的意思当然是特意指出此一建议是很多好心的医学专家们的共同意见。医学专家当然不是普通的患者，不需要去门诊部排队看病。大多数情况是自己就知道该怎么办。然而病人不是医学专家，医生有没有看错不知道，到第二家医院去的结果仍然是不知道，根本无法判断哪家看得对。还有一个问题：病人如果是住院，是不能自由出入而且是不可能一人住两院的。有人说：“中国患者却很少会一次次的去诊断、核实。”外国的患者难道不一样？究其实，关键不在于能不能去核实，而在于这个建议对不对。

西医学划入理科，照理说数学都学得很好的，当了专家的更应该是数学的尖子。现在做了专家后怎么连数学的最基本功夫也没有了？这话犯了一个数学基本原理的错误——概率错误：到这个医院有50%的误诊率，到另一个医院仍有50%，50%加50%除以2，还等于50%，没多也没少，有什么好处？医学专家犯概率错误没想到，不是个大笑话吗？

我觉得这个建议如果不是医学专家说的还情有可原，因为是医学专家所说，我才觉得不应该。我也找了几个朋友讨论这问题。我找的朋友，当然都不是一般的人，都是高级知识分子了。我说这个建议是错的，他们却一致认为没错。这种争论当然不能按人多人少来决定是非，而是要讲出道理来。我们许多人容易犯错，是因为我们平时都不注意逻辑的推敲。中国定儒学为尊，实际也就是排斥百家争鸣，公孙龙的“白马非马”被诬蔑为诡辩学，被边缘化了。因而知识分子对最简单、最普通的道理都不会进行概念推敲了。

（六)西方医生自杀率为什么高？

病人因生病而遭受痛苦和生命的威胁，医学因救助病人而产生，故医疗行为是具有高度慈善性质和道德要求的事业。“据报道，在各种职业中，医生自杀率和药物依赖率最高。这就意味着，医生比其他更容易幻想破灭和痛苦，难道这种开始许诺会得到很多满足的职业，一旦未实现诺言就变得令人失望了吗？有多少医生经过艰苦努力获得行医资格后，突然发现自己几乎成了领有执照的、为国际卡特尔公司工作的药物推销商呢？对此，许多医生曾经主动进行反省和矫正，但他们往往被看作试图破坏良好体制的怪人。这样一来，他们的批评便没人理睬了。同行也是排斥和嘲笑他们，以致其中不少人被迫著书立说，冲破医学界设置的障碍，把自己的思想直接告诉大众。因为这类著作耗费巨大的精力和时间，而且是作者长期临床观察为基础写的，所以，医学生会发现它们是最优秀的读物。然而，令人遗憾的是，任何一家医学图书馆都找不到一本这样的著作。”（《现代医疗批判》129页)这说明医学界利用权力控制舆论，控制智慧的声音，以免它产生不利于杀人行为的声音。

人活在这个世界上，谁都想在这一生中有所作为。有人选择了行医作为职业，是因为医生能使病人减轻痛苦，延长寿命，因此，他们就花大部分时间去学习医学。然而，当他们发现自己的所学到的技能，不仅没有减轻病人的痛苦和延长他们的生命，于是，他们的幻想破灭了，他们才选择了自杀。西方的医生自杀率之高，就反映出这个集体医学问题的严重性。

1.误诊率高，现代西医无法解决，因为它不是医生的问题，而是医学的问题。

2.误诊是医生对不起病人，不能用“一定有”来掩盖不是，而应该认真追究。

3.医学家是讲不清误诊的原因的，因为他身在局中，在局者混。

4.西医医学误诊的源头在它的医学基础——解剖学，以身体为生命。生命是整体，不能分块，把诊断学建立在解剖学的基础上，哪有不误诊的？

5.西医的另一个诊断学基础是细菌学。有病到身体上找细菌，而细菌却是人们生命的“基本材料”，而人的生命却是细胞和细菌（微生物)的综合体。在人体中找致病的细菌，就像在大庭广众中找窃贼一样会找错人的。

6.医学的目的是为了维护生命和健康，它必须有自己的基础理论，即研究生命和健康的基础理论。解剖学和细菌学都不是医学，而是另一门科学；拿解剖学和细菌学做基础正说明西医学本身还没有理论基础，这就是误诊率高无法解决的原因。

医学，是否就是自然科学？非也。医学是治病的科学，也就是治人生病的科学。人的生命具有很强的社会性。人的很多病都与社会环境有关。巴斯德创立细菌致病论，到晚年，他才觉得细菌致病论有点不对头，于是说：“细菌算什么，环境才是一切。”但是，细菌致病论已被广为传播。当然，细菌致病并非捕风捉影的谎言，而是被夸大了，因为，这种夸大是市场的需要。社会需要市场来发展经济，也需要医学来解决病痛。然而，市场是要钱不要命的，医学是要命不要钱的；市场是赚钱的，医学是用钱的。因此，必须各自独立，互不影响。

人在社会中生活。人是有思想感情的动物。社会环境影响人的思想感情，思想感情的太过或不及都会使人生病。生病求助于医生，医生用医疗方法替病人治疗。采用什么样的医疗方法，都受社会环境的影响。医疗方法就像一把刀，有的医疗方法能把病治好；有的医疗方法却会把病治坏。医生使用的语言、态度、方法、动作，都受自己的思想感情的影响与支配。医生对病人的语言、态度、方法、动作，都会影响治疗效果。医生也是人，也在社会中生活，同样受社会环境的影响，所有上述的这一切，都与社会有关，所以，医学不只是自然科学，而且，更多的是社会科学。当前的社会已进入一个医疗化的时代。医疗化的意思是指，每个人生病都会去求医，都希望得到医学的帮助。因此，医疗的成功或失败，关系到每个生命的健康，关系到每个人的生死存亡。

2008年11月，我在北京原创中医复兴论坛上发言，提出市场医学这个概念。我说，市场医学是个怪物。因为，医学是要命不要钱的，市场是要钱不要命的，市场与医学结合，那当然就成了怪物。运用市场医学这个概念来观察现在社会上的医疗动态，可以对社会上的这些现象提出预言，以便使社会得益。