公立医院改革是一个医改中绕不开的话题。
今年两会上，针对正在进行的医改，卫生部部长陈竺表示对农村医疗和公立医院改革不满意。这是卫生部高层首次对医改的推进表达了不满意见。
去年2月23日，国务院发布《关于公立医院改革试点的指导意见》选择全国16个城市进行改革试点。一年多时间过去了，16个城市均没有动静。卫生部难以割舍利益的心态成为公立医院改革最大的障碍。
“法人治理”很难推进
“无论是降低药品价格，还是投资兴建基层医院，这些都不难做，难点在于对体制改革，比如公立医院的改革就基本没动。”担任北京和西安医改办顾问的刘志俊感慨，目前的医改是改硬件容易，改软件难。
今年是新一轮医改的第三年，医改遇到的实质性问题逐渐凸显出来，显然，绕是绕不过去的。
去年2月23日，公立医院改革开始在全国16个城市中进行试点，其后在全国各个省会城市推开，试点城市超过40个。但是时至今日，一年多过去了，对公立医院“动刀子”到底怎么样了呢？
“一年多了，全国进行公立医院改革的城市都没有多大动静。”刘志俊去考察过其中的很多试点市，感到变化不大。“这是改革的深水区，在没有细则出台的前提下，谁也不敢做大动作，否则是拿自己的前途赌博。”
去年年底，国务院会同五部委发布《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构的意见》，明确鼓励社会资本参与公立医院的改制，此政策在业内被称为“58号文”。“但是，就我所知，我不知道哪一个试点城市的民营资本参与了大型公立医院的改制。”中国医院协会民营医院管理分会秘书长解栩楠对《中国经营报》记者如此评价。
根据去年政府部门的统计数据，截至2009年底，我国有公立医院14086家，拥有床位273万张、卫生人员346万人，分别占全国医院数、医院床位数和医院卫生人员数的71%、90%和91%；提供了17.1亿人次诊疗服务和7520万人次住院服务，占全国医院诊疗和住院人次的90%以上。
在床位数和从业人员上，公立医院都占据了国内90%以上的医疗资源。与此相比，我国台湾省公立医院和私立医院比例完全不同。曾担任台湾长庚纪念医院管理中心副主任、秀传医疗集团管理中心主任的资深医院管理专家傅天明表示，在台湾，公立医院只占3成，民营医院占7成，而台湾民众对医疗服务质量并没有抱怨。业内人士认为，公立医院这样的绝对垄断地位，显然不利于国内医疗产业的均衡发展，这也正是政府出台文件鼓励社会资本举办医疗机构的初衷所在。
去年2月份公布的《关于公立医院改革试点的指导意见》提出，“改革公立医院管理体制”、“科学界定公立医院所有者和管理者的责权，探索建立医院法人治理结构”，“但是，到目前为止，公立医院改革试点城市的法人治理结构并没有多少改善。”北京安贞医院副院长、清华大学教授周生来表示。
“推行公立医院改革城市试点一年多来，尚没有一个公立医院改革试点城市对下属的公立医院进行固定资产评估，连固定资产都没有摸清，何谈什么法人治理？何谈资产保值？何谈公立医院改制？”一位专家质疑，“人事制度改革是医改要碰到的核心问题，遇到这个难点，医改就不动了。”
在公立医院法人身份这一点上，矛盾就应运而生。周生来表示，现在将公立医院视作事业单位，公立医院的医生身份好像公务员，这显得不伦不类，“医生是技术人员，不是公务员”。
卫生部卫生经济研究所研究员李卫平表示，各国对公立医院的界定不一样，新加坡的公立医院被看做企业，而英国的公立医院就不一样。在国内，公立医院“法人化”，成为法人主体，属于“公法人”，不能破产。
在台湾，虽然公立医院的院长也是由政府任命，但是其要求财务透明的制度可以保障院长不能因权力过大而进行暗箱操作。傅天明表示，所有台湾的公立医院，每年都必须将经过审计的收入公示在互联网上，让民众一目了然，“这样的监督作用是大陆应当借鉴的”。
国内的公立医院如何按照法人治理？周生来认为，所谓对公立医院按法人治理，就是应该在公立医院成立管理委员会、理事会，同时要彻底取消医院的行政级别，医院院长就是管理人员，而不应当再是官员。
卫生部门难舍利益
“其实和教育部任命院长、书记一样，医院的管理者都是官，那样办不好医院。”周生来强调。他认为，在很多医院，院长之间比的是炫耀和政府高官的关系，不把搞好学术放在第一位，也不去搞好管理，这样医院不可能办好。
公立医院改革最大的阻力，周生来认为还是来自于卫生部门的利益难以割舍。
如果医院的院长是地方卫生局任命的，那么当执行卫生局的一些行政命令时，医院会执行得更快、更彻底，卫生局也更容易控制住医院。但是，这只是卫生局不愿意放弃院长任命权利的一个原因，更主要的原因在于自身利用医疗资源上的方便。
王萍(化名)曾任某省省会城市一家大型医院的管理职务，她表示，任何一家大型医院的院长，接到希望走关系到医院看病的电话一般都可以不理睬，但是如果是该市卫生局的电话，只要它是受市卫生局管辖的，就会立刻为介绍来的患者做最好的安排。
“这还不算大型医院有庞大的固定资产投资，卫生局任命的院长拥有对这些资产的处置权，这些权利都让各个地方的卫生局不愿意放弃对医院院长的任命。”王萍认为，国内医疗资源严重不平衡，优势资源集中于少数几家大型医院，这些医院挂号都挂不上，这种看病就医的现状决定了卫生局必然要抓住当地的医院资源而不放手。卫生部内部流行的一句话是，“如果卫生部连公立医院都不管了，它还管什么。”
从去年2月《关于公立医院改革试点的指导意见》出台时，其指导思想中就指出，公立医院改革要实行“四个分开”：政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，其中管办分开就是指卫生部的管理和医院的经营要分开。在今年2月公布的《2011年公立医院改革试点工作安排》，第一步就强调要“推行管办分开，深化公立医院改革”。
在针对公立医院改革的研讨会上，多次有专家提出为什么不能聘用职业管理者管理公立医院。“职业管理者比医生管理医院要好得多，因为一般来说医生只受过严谨的医学教育，这跟受管理科学的教育完全不一样。”王萍表示出无奈，“但是，按照国内现行的法律，公立医院的法人必须是医生，这一规定和国外相比明显落后。”
“所以，尽管公立医院改革的文件可能会很明确，但是推行起
来仍然行不通。”周生来叹息着说，“阻力不是来自外部，而是来自于自己。”
公立医院改革试点的主要内容
姜蓉
一、建立公立医院之间、公立医院与城乡基层医疗卫生机构的分工协作机制；
二、改革公立医院管理体制，探索管办分开的有效形式，逐步实现公立医院统一管理；
三、改革公立医院法人治理机制，明确政府办医主体，科学界定所有者和管理者责权，探索建立以理事会等为核心的多种形式的公立医院法人治理结构；
四、改革公立医院内部运行机制，完善医院内部决策执行机制和财务会计管理制度，深化公立医院人事制度改革，完善分配激励机制；
五、改革公立医院补偿机制，合理调整医药价格，逐步取消药品加成政策，完善医疗保障支付制度；
六、改革公立医院监管机制，加强公立医院医疗服务安全质量监管和经济运行监管，充分发挥社会各方面对公立医院的监督作用；
七、建立
住院医师规范化培训制度，开展住院医师规范化培训；
八、加快推进多元化办医格局，鼓励、支持和引导社会资本发展医疗卫生事业，鼓励社会力量举办非营利性医院。
记者：刘腾
来源：中国经营报
－－－－－－－－－－－公立医院改革要动“三把刀”
近日，国务院办公厅正式发布了《关于印发2011年公立医院改革试点工作安排的通知》（下称《通知》)。
《通知》的发布引发了两种截然不同的评论：有官员认为，《通知》标志着公立医院改革进入了实际操作阶段，它触及到医药关系、医务人员利益、医疗资源配置等核心问题。而不少专家认为，《通知》并无太多突破和创新，它仍是公立医院改革原有思路的继承和延续，对于涉及公立医院改革中核心利益的问题没有明确的实施细则，精神意义大于实际意义。
对此，卫生部政策与管理研究专家委员、
北京大学中国经济研究中心教授李玲表示：“《通知》中确有亮点，但还需下重力、动真格。”
亮点一
优先建设发展县级医院
专家建议：就地培养人才，解决“留得住”问题
“这是第一次在医改文件中提及建设发展县级医院的问题，这标志着基层医疗体系网的建设被提到了更为重要的高度。”李玲说。
县级医院既是城市医疗机构的最底层，又是农村医疗机构的最高层，因此，县级医院起到了极其重要的承上启下的作用，这个特殊的地位使县级医院成为了全国医疗网络的关键节点。
可是，县级医院的建设发展问题却始终难有突破。“关键在于缺人，缺人才。”李玲说，在中西部地区，很多县级医院连大专生都招不到、留不下，一些重要的医疗器材因为没人会用而被多年闲置。
就此问题，卫生部部长陈竺也曾坦言，基层医疗机构的硬件条件已得到很大改善，设备配置标准化程度非常高，但由于薪酬待遇、发展空间等诸多因素，好医生、全科医生很少愿意前往基层医疗机构。
因此，在此次的《通知》中“基层方案”正式出炉，其中包括四个关键点：每个县重点办好1所县级医院；深化城市三级医院对口支援县级医院工作，继续实施“万名医师支援农村卫生工程”；加强县级医院骨干人才培养；推进县级医院综合改革。
对于最关键的“人才问题”，陈竺表示，将通过“5+3”模式培养一批适合基层医疗机构的医生，并将为基层医生设特岗。“5+3”模式指的是为基层培养一批在专业医学院学习五年并在大型公立医院全科实践三年的医生。
“这样的人才还愿意回到基层去吗？”李玲担忧的是“留得住”的问题。“我提倡就地培养的方式，并给予他们各种优惠条件，如编制、待遇、培养机制等，让人才在基层扎下根来。”
为了实现“上下联动”，三级医院与县级医院结成了对口支援关系，可是，一些“对口支援”在培养互助情感的同时也滋生了矛盾。“县级医院送到三级医院培养的优秀人才被三级医院留了下来，这就是‘抢人才’。三级医院的指导医生到县级医院‘走穴’，不教学，乐于做手术，这就是‘抢手术’。”李玲说。“想要实现良性互动，就要建立符合现实条件的考核机制。”李玲认为，应该给三级医院和三级医院的指导医生设立一个考核激励制度，让提供帮助的医院和医生有成就感、荣誉感。“这是实现良性互动的重要推力。”
亮点二
完善公立医院院长任用制度
专家建议：建立院长培养机制
多年来，我国在公立医院院长的选拔、任用、培养和考核制度上都是较为模糊的，这就导致了“外科一把手”等医学专家当院长的普遍现状。
“医学专家当院长是有道理的，因为如果不懂医的人坐在‘一把手’的位置上也很难有威信，但是必须通过有效地培养让他们懂管理。”李玲认为，很多医学专家直接从科学家转身为管理者，他们不清楚自己的责权力度，甚至没有明确的未来预期。
“按照我国的现有规定，公立医院院长四年一个任期，一般最多连任两届，这就导致院长们在位置上本来就是边干边学，学得差不多了也就卸任了，其间的成本和成效是不成比例的。”首先，公立医院院长没有明确的选拔制度。“公立医院院长是不公开招聘的，一般是前任院长培养和指派下一任院长。”李玲认为，这种“接力棒”形式的交接会造成对管理能力的忽视和缺失，这也是导致院长效力不能完全发挥的根本原因。另外，我国没有院长培养机制。“在法国，公立医院的比例占到70%以上，有类似于我国行政学院的培养机构来专门培养院长，而在我国，是没有任何培养制度的，甚至是药企出资为院长做培训，开交流会。”李玲建议：“至少应该为院长们安排一个懂得宏观管理的助手，为他们提供管理学知识和相关建议。”
此次《通知》中最为引人注目的突破点就是“探索公开招聘院长，在任用或招聘中突出专业化管理能力。加强院长管理能力培训，推进院长职业化、专业化建设。按照国家政策指导建立院长收入分配激励机制和约束机制”。
“这是一个令人惊喜的开端。”李玲认为，管理的关键是在于成体系。首先，政府责任到位，做好公立医院的定位和发展模式的问题。其次，完善院长的任用、培养和考核制度，加强领导能力。第三，做好内部管理，提高公立医院的财务、人事、信息化等多方位管理能力。
亮点三
充分调动医务人员积极性
专家：对医生切身利益的重视远远不够
“说到底，医改的关键是人的问题，公立医院改革的核心也是解决人的问题，这个问题涉及到改革的总体思路。”李玲认为，很多改革建议都没有认识到医生的工作特点，比如建议对医生实行计件工资、鼓励医生多点雇用等，把医生等同于一般的简单劳动力。
“医生是一个很复杂的职业，医院的绝大多数医疗决策是由医生做出的，医生还要进行教学科研、风险决策。其实，医生同时承担相当于企业里的企业家、工人、营销人员、科研人员、财务人员的职能，还有心理抚慰、教育的职能。”李玲认为，“在医改过程中，对医生切身利益的重视程度还远远不够，不调动医务人员的积极性，医改是不可能成功的。”
以香港为例，“香港的医疗总费用只占GDP的5%，比例跟我们差不多，但是香港给市民提供了一个高水平的免费医疗体系。香港的钱花到哪里了呢？”李玲介绍说，香港的医疗费用投入的85%是花在医生、护士、管理人员身上，主要是医生和护士的工资和福利，只有15%的钱是用在医疗上。“从这个案例来分析，实际上，只要把医生的待遇保障起来了，他自然会帮你节省其他的医疗费用，而我们现在人力费用只占卫生总费用的20%，所以医生一直在提供过度服务，造成更大的浪费。”
此次的《通知》就将“提高临床一线护士和医师工资待遇水平”提上了日程。其中明确提出了完善人员绩效考核制度，实行岗位绩效工资制度，将医务人员的工资收入与医疗服务的数量、质量、技术难度、成本控制、群众满意度等挂钩，做到多劳多得、优绩优酬。
李玲提出：“就像我国过去国有企事业单位的体制一样，医生除了体面的工资待遇以外，主要提供了住房、教育、养老、职业发展等保障，还有配套的培养、晋升和流动机制，这样，医生的管理就非常容易，而且违规的成本非常高。”
李玲评价说：“解决好医务人员的激励问题将打开医改的关键一环，我期待着，在2011年，很多关键环节都能有所突破。”
记者：李妍
来源：中国经济周刊
－－－－－－－－－－－都是美好的乌托邦 10年内都不会有大的变化
