转贴专栏:请大家关注辨证论治——论拯救与发展中医儿科学术之本

发表时间：2011-3-25 15:20:22 来源：创新医学网医学编辑部推荐

　　作者：朱锦善 作者单位：518026 广东 深圳，深圳市儿童医院中医科
　　【摘要】 本文首次从学术的深度论述风行中医各个领域的以“辨证分型”代替辨证论治，是致使中医后继乏术的癥结与根源，文章剖析“辨证分型”的来历及其对中医医疗教学科研的危害，指出“辨证分型”是西医的定势思维模式，是对辨证论治的曲解与异化，是违背中医辨证论治精髓的伪科学命题，更不能以此作为中医的“国家标准”和“行业规范”。否则必然异化中医，消灭中医。文章还重点从内经的基本理论到温病学说的发展，从理论到临床，对辨证论治的内涵与精髓进行了深层次论述，认为中医学术的发展实质是辨证论治的发展。文章呼吁拯救辨证论治，破除“辨证分型”，还中医本来面目。
　　【关键词】 辨证论治; 辨证分型; 中医儿科学/发展趋势; 中医学术发掘
　　几十年来，一谈起中医的问题，往往就是两句话：“中医后继乏人”“中医后继乏术”。但对这两句话是否做过深入思考，是中医乏术?还是中医乏后继之术?中医后继的是什么术?不作深入思考找不出问题的癥结，不破解这个癥结，问题就无法解决。几十年来，这一问题也确实没有解决，而且越来越严重，以致出现了“泡沫中医”。“泡沫中医”就是虚假中医，就是伪中医，伪中医必然乏术。
　　中医儿科是中医领域的弱势群体，是否也存在中医儿科的后继乏术?是否存在“泡沫中医儿科”?中医儿科的泡沫有多大?是否也存在“虚假中医儿科”?或叫“伪中医儿科”。这个问题笔者提出来，请大家思考。
　　2008年中华中医药学会举办了以笔者主编的《儿科心鉴》为教材的“全国中医儿科学术史、各家学说与名医经验高级研讨班”，对辨证论治与“辨证分型”进行了研讨。在研讨会上，有一位国内最高中医学府工作的中医研究生出身的主治中医师理直气壮地问：“中医不是辨证分型吗?”笔者当时深感惊愕，之后用同样的问题问大家：“中医是辨证分型吗?”从大家的反应来看，大多数的看法似乎是坚信不疑，因为他们学的是“辨证分型”，临床用的也是“辨证分型”，报课题也必须是“辨证分型”，否则病历不合格、课题批不上。这大概就是中医的现状，是中医的辨证论治异化成“辨证分型”的现状。“辨证分型”代替了“辨证论治”，而且“辨证分型”成为中医的标准化的“国家标准”和“行业规范”。笔者认为这不仅是一个学术问题，而且是一个关系到中医生死存亡的大问题，是中医后继乏术的癥结所在!
　　1 “辨证分型”的来历与危害
　　中医自古以来讲的都是辨证论治，从来也没有“辨证分型”这个术语。那它是什么时候出现的?不妨来查查它的来历就能认清它的本来面目。
　　1.1 “分型”的来历 “辨证分型”是20世纪60年代末与70年代的产物，是“中西医结合”的产物。那是“文化大革命”的年代，在医疗卫生界大规模推行西医学中医、中西医结合，可能鉴于中医理论玄奥，辨证论治主观臆断，而西医认识疾病直接客观，于是就借用西医对疾病分型分期的方法将中医辨证论治演变为辨证分型，西医辨病中医分型也就写入教材，大家也似乎觉得这样做更规范易掌握，因此就年复一年，日复一日成为当今的定势。一个疾病分作三个五个证型，最多七个八个证型，这能代表辨证论治吗?北京关幼波老中医是著名肝病专家，当年曾风行为老中医建立电子计算机系统总结老中医专家经验，对关老的肝病辨证论治整理出280多个证型，关老说还未包括完全。可见，一个疾病分三五个、七八个证型是远远不够的。由此可见，辨证分型的思维不是中医辨证论治的思维，而是用西医定势思维来代替中医辨证论治的临证思维，是将中医辨证论治简单化、程式化、固定化、肤浅化，是对辨证论治的曲解与异化，是禁锢了中医的辨证论治思维，成了禁锢中医的紧箍咒、枷锁，是中医的谎言。有一句臭名昭著的话：“谎言重复一千遍便成了真理。”“辨证分型”又何止讲了一千遍一万遍!而今，“辨证分型”已经充斥中医医疗、教学、科研各个领域的各个角落，大家也自觉不自觉地在讲“分型”，把“谎言”当成了“真理”!
　　1.2 “分型”是否能作为中医的标准 或许有人会说：“中医总要有个标准，总要规范吧!”笔者反问：“分型能做中医的标准吗?能这样规范中医吗?”拿这样的标准去规范会导致什么结果呢?在2008年的一次较高层次的中医学术会议上谈到“分型”的问题，一位著名中医专家在会上讲了他不久前的一个亲身经历：他到病房会诊一位病情比较复杂的患者，经过辨证论治分析进行了处方用药。过了几天经管的主治医生遇见了这位专家，说“有麻烦了”。这位专家还以为患者出了问题，结果主治医生说：“患者好多了，就是病历无法写。”因为专家的辨证不知该归入哪个“证型”，如果不按“病历规范”写，这份病历就是不合格病历。这对于一个三甲医院来说是不允许的。专家说：“那怎么办?”结果可能大家都猜得到：改病历!这件事情好在改了病历，没有改处方，这样的事例难道在临床工作中少见吗?
　　或许又有人会问：不讲分型怎么写教材，怎么教学?不分型怎么搞科研?首先，“分型”与临床实际不相符;第二，即使讲分型，对每一个疾病的分型意见也不统一，经常讲教材与临床脱节，就是教材中的“分型”不符合实际，这样的教材会误人子弟，应当改革!为什么西医的教材能符合临床实际呢?这是因为西医是按照自身认识疾病的方式去写教材。而中医的教材没有运用中医思维，而是用西医的思维模式“分型”去认识疾病，那肯定是风马牛不相及。中医的思维模式是什么?是辨证论治，是天人合一，是整体观动态论，是治未病的思想。上工治未病，“上工治病，知肝之病，见肝传脾，当先实脾。”这才是真正的中医!用程式化、固定化、肤浅化的“分型”去解读中医，去规范中医，那是“伪中医”!显然，“分型”不能作为中医的标准!
　　中医的标准是什么?中医标准就是以八纲辨证、脏腑辨证、营卫气血辨证、三焦辨证、六经辨证为纲领的辨证论治，这就是中医的规范。无规矩不成方圆，中医看病就是以这些基本理论为原则、纲领去规范辨证论治。法有定而方无定，是说中医认识疾病是有定法的，而临床实际情况却是千变万化的。“辨证分型”实际上违背了辨证论治的真谛，根本无法反映临床实际。若以此作为标准去做科研，又会得出什么样的科研结论呢?“辨证分型”本身就是一个违背中医的伪科学的命题。
　　2 辨证论治的内涵和精髓
　　2.1 辨证论治的内涵 众所周知，中医的精髓是辨证论治，辨证论治的内涵是什么?《素问·疏五过论》云：“圣人之治病也，必知天地阴阳，四时经纪，五脏六腑，雌雄表里，刺灸砭石，毒药所主，从容从事，以明经道，贵贱贫富，各异品理，问年少长，勇怯之理，审于分部，知病本始，正九侯，诊必副矣。”《素问·至真要大论》云：“审查病机，无失气宜。”“谨守病机，各司其属。”“必气岁气，勿伐天和。”《伤寒杂病论》云：“知犯何逆，随证治之。”中医辨证论治是一个天人合一、整体观动态论、上工治未病的过程。
　　《伤寒杂病论》云：“上工治病，知肝之病，见肝传脾，当先实脾。”上工是中医辨证论治的高手，是真正的中医。近代名中医岳美中把中医分为五等[1]：初等医生叫开方医生，什么方治什么病，依样葫芦;二等医生叫用药医生，全凭对症用药，头痛医头脚痛医脚，胸无实见;三等医生叫辨证医生(实际上就是辨证分型)，不会变化，旁人能治的病他能治，旁人治不好的病他也治不好;四等医生叫入细医生，学验俱丰，能纯熟地运用中医理论辨证论治分析问题、解决问题;五等医生即最上等医生，辨证分析准确细微，论治方药贴切对病，辨证如理乱丝，用药如解死结。中医学家孟庆云对辨证论治提出三阶段(三境界)之说[2]：第一阶段为“对号入座”，即相当于当前的“辨证分型”阶段，根据“教材”的“分型”对号入座;第二阶段为“机圆法活”，即能根据病情变化，灵活运用，比对号入座的呆板程式提高一步;第三阶段是“非法为法”，即能从天人合一的高度掌控疾病发展变化，不以现法为法，不以成法为法，上工治未病。这是辨证论治的最高境界，只有达到这一境界才能将中医的疗效发挥极致。这与“辨证分型”的对号入座阶段不可同日而语。
　　2.2 中医辨证论治的精彩实例 1955年，石家庄地区爆发乙型脑炎(简称乙脑)大流行，死亡率很高，然而运用中医治疗疗效提高到90%，而使医界震惊!卫生部专门进行总结并推广，中医认为乙脑属暑温范畴，当时的情况辨证以暑热为主，论治采用大剂清瘟败毒饮重用石膏取效。1956年，北京地区又爆发乙脑大流行，但采用石家庄的经验却疗效不佳，卫生部组织了全国的中医专家进行攻关，认为这一年北京地区暑湿偏盛，时值丙申太阴湿土在泉，气候湿热蕴蒸而发病，采用清暑化湿的治法又取得90%以上的疗效，参加攻关的蒲辅周老中医还专门总结了治疗乙脑的八法，并对发汗退热冰敷养阴等进行了深入细致的分析，影响很大。1958年广州地区也发生乙脑流行。鉴于前二年的治疗经验，应用后又疗效不佳，因为当年燥热伤阴，按运气是戊戌“化火运”，故又在白虎汤基础上加生脉散取得满意疗效。《中国中医药发展五十年》[3]指出：“50年代中医药治疗乙型脑炎有两大意义，一是以其卓效在世尚无抗病毒药物的条件下，说明辨证论治的价值;二是由于五运六气理论在治疗本病时取得一定效果，引起人们重新对五运六气的重视和估价。”这也充分说明中医辨证论治的灵活性、丰富性，以及天人合一的整体观、动态论的辨证思维，并不是简单的几个“分型”就能代替的。
　　乙脑的治疗经验还说明中医不但能够治疗急难重症，而且说明要提高中医临床治疗水平就必须切实提高辨证论治能力，充分运用中医的天人合一、整体观动态论等基本理论指导。
　　3 辨证论治不是“辨症论治”
　　还有一个问题有必要提出来，现在有些人把“辨证论治”改作“辨症论治”，是对还是不对?可行还是不可行?笔者认为值得讨论。“辨症论治”给人的含义是：一根据症状来辨别进行论治。这就形成了头痛医头、脚痛医脚，显然不对。二根据症状来辨证。这也不对，中医辨证不是以症状为标准，不是以症状为惟一依据。否则真热假寒、真寒假热、大实有羸状如何去辨?内经所说的“有者求之，无者求之”如何运用?中医辨证包括天人合一、素体禀赋、情绪因素、正邪消长、用药反应等综合分析的结果，不但要对症状进行分析和辨证，还要掌握可能发生的变化，做到上工治未病。简单的“辨症论治”看似有理，实则不合中医临证思维，是西医“症状鉴别诊断学”的思维模式，不是中医辨证思维论治的模式。这里面就可能延伸出现被应用的“症状积分”的诊断方法，积分权衡诊断的方法是将症状和体征分别被设定为权重的分值，然后根据积分来诊断和判定疗效的指标。作为这种方法用在西医可行，用在中医辨证则不可行。目前有许多中医科研观察采用这种方法，其结果会离中医越来越远。原因很简单，因为这种方法不能反映或揭示中医辨证论治的内涵。
　　4 辨证论治的发展就是中医学的发展
　　4.1 温病学说的发展即是辨证论治的发展 乙脑的治疗经验说明中医治疗温病独具特长，温病学说与儿科渊源交流，叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”讲的既是温病又是儿科。中医的温病学说被看作中医学术理论的突破与发展，温病学说为辨证论治注入了什么样的新思维呢?
　　纵观温病学说，是在瘟疫盛行的明清时期形成的，是对危害强大的温病出现了“古方不能治今病”的状态下产生的。温病学说虽然创立了卫气营血辨证、三焦辨证，但它的辨证论治精髓是“疏泄透达”，层层领邪外出。下面引用叶天士《外感温热论》的几段原文以兹说明：
　　“温邪上受，首先犯肺，逆传心包。肺主气属卫，心主血属营，辨营卫气血与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”(在这里，叶天士明确提出：辨营卫气血与伤寒同，所不同的是论治法则。治法的立论才是精髓。)
　　“在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气……入血就恐耗血动血，直须凉血散血。”
　　“在表初用辛凉，挟风则加入薄荷、牛蒡之属，挟湿加芦根、滑石之流，或透风于热外，或渗湿于热下，不与热相搏，势必孤矣。”
　　“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解是渐欲入营也，营分受伤则血瘀受劫心神不安……或斑点隐隐……急急透斑为要。”
　　“若其始终在气分流连者，可翼其战汗透邪，法宜益胃，令邪与汗并。更有邪盛正虚，不能一战而解，停一二日再战汗而愈者，不可不知。热达腠开，邪从汗出。”
　　“再论气病又不传血分，而邪留三焦，亦如伤寒中少阳病也，彼则和解表里之半，此则分消上下之势……因其仍在气分，犹可望其战汗之门户。”
　　“再论三焦不得从外解，必致成里结，里结于何，在阳明胃与肠也，亦须用下法，不可以气血之分就不可下也。”
　　“再人之体，脘在腹上……按之痛或自痛或痞胀，当用苦泻。其中有外邪未解、里先结者，或邪郁未伸，或素属中冷者，虽有脘中痞闷，宜从开泄，宣通气滞以达于肺，如近俗之杏蔻橘桔等，是轻苦微辛，是流动之品耳。”
　　“热病救阴犹易，通阳最难，救阴不在血，而在津与汗，通阳不在温而在利小便。”
　　“瘟疫初入膜原，未归胃府，急急透解，莫待传陷而入。”
　　“外热一陷，里络就闭。”
　　从上可知，在温病的各个阶段，都必须疏泄透邪，驱邪外出[2]。该治法也是对《内经》“热者寒之，寒者热之，虚者补之，实者泻之”的补充，也为中医辨证论治注入新的思维，是辨证论治的深入和发展。特别是叶天士“久病入络”的学术思想，更为治疗温病及其他疑难杂症开辟一扇新的门途。笔者在年轻时曾听过江西中医学院院长姚荷生老中医的讲课。他在一次讲课中特别提到在1956年北京发生乙脑大流行的攻关治疗的体会，当时他也带领一个攻关组在北京救治乙脑，他说在最后总结时，他这一组的总有效率与蒲辅周带领的小组几乎相同，但蒲辅周这一组的后遗症效则明显好于其他各组。姚老对大家说：“不得不服呀!蒲老是真正的临床家!”这次讲课给笔者印象很深，笔者由衷佩服姚老的胸怀!也真正体会到叶天士“久病入络”在治疗中的意义，邪瘀闭络就是后遗症，在反复学习蒲老的经验文章后，更感受到蒲老技高一筹的地方。《蒲辅周医疗经验》指出：中医治疗暑病，不能一法一方一药。乙脑患者受邪有偏暑偏湿，感邪有轻重深浅，病有轻重表里，治有缓急，方有大小，立法遣药寒热温凉，各随病情而异，并结合气候环境全面分析，抓主要矛盾或矛盾的主要方面，给予恰当的治疗。笔者对乙脑辨证论治与随证施治，总结提出辛凉透邪等八法(辛凉透邪法、逐秽通里法、清热解毒法、开窍豁痰法、镇肝熄风法、通阳利湿法、生津益胃法、清燥养阴法)作为临床治疗乙脑的参考。
　　4.2 中医学术的发展实质是辨证论治的发展 回顾中医学术的发展史，自内经始，张仲景伤寒杂病论、金元四大家、温病学说被称为中医学术发展史上的里程碑，这些里程碑实际上是中医学精髓“辨证论治”的发展。但自温病学说之后，中医学术的发展处于停滞状态，未见有突破性的发展。实质是自温病学说以后，中医辨证论治没有实质性的发展，把“辨证论治”异化为“辨证分型”，不但不能发展“辨证论治”，而且是践踏和摧残辨证论治，丢弃辨证论治的精华。“辨证分型”在临床上使中医疗效降低，在科研上使中医学术水平低劣，在教学上使中医后继乏术，最后致使中医全面萎缩。更有甚者，现在用辨证分型来规范中医，作为中医的“标准”，必将导致中医消亡。
　　著名学者季羡林先生说过一句话：“洗净泡沫，还自身本来面目。”这原本是十分简单而自然的事情。振兴和发展中医也必须洗净泡沫，还中医的本来面目。然而各种各样的泡沫还在缤纷耀眼，“辨证分型”就是使中医失去自我、失去本来面目的最大泡沫。必须彻底清洗，还辨证论治的本来面目!振兴中医，首先要拯救辨证论治!只有破除“辨证分型”，才能拯救辨证论治!邓小平同志在1992年南巡讲话中有一句话可资借鉴，“中国不改革开放就是死路一条。”笔者认为：“中医不辨证论治，也是死路一条。”
　　以往谈振兴中医，在政策和管理方面谈得多，而忽视中医自身的学术内涵。本文提出“辨证分型”这一未为大家所重视的问题，实质上，“辨证分型”就像蛀虫和毒瘤已经侵入中医的学术心脏和肌体，在这种情形下，政策的倾斜与支持力度越大，中医的经费越多，这些蛀虫和毒瘤就养得越大越肥!对违背中医辨证论治精髓的“辨证分型”，大家不能麻木不仁，不可听之任之，更不可随波逐流!不做历史的罪人!
　　【参考文献】
　　[1] 熊健柏.中医治病必须辨证论治[J].中医药通报，2009，8(1):1.
　　[2] 朱锦善，高修安，张静，等.儿科心鉴[M].北京:中国中医药出版社，2007：4，191.
　　[3] 孟庆云.中国中医药发展五十年[M].郑州：河南医科大学出版社，1999：178.