新年将至。对启动于2009年的新一轮医改来说，三年规划目标交卷时刻临近。然而，被誉为“最彻底医改样本”“回归公益性制度创新”而向全国推广的安徽模式，此刻却正面临严峻挑战。
三年间，安徽医改高歌猛进：2009年11月即在全国率先出台基本药物制度实施方案，并于2011年4月比原定计划提前一年在省内实现“基本药物全覆盖”。国务院医改办称赞安徽模式“为全国医改闯出了一条新路子”，“值得全国其他省区市学习借鉴”。
2011年11月中旬，央视报道向“药价虚高”连续开炮。11月20日晚，国务院医改办主任孙志刚接受央视采访时称，“以药养医”加重了人民负担，在实行了基本药物采购制度的地区，药价已成功降低。他援引的正面典型，正是安徽模式。
所谓安徽模式，是以基本药物制度为核心的综合配套改革。它要求基层医疗机构以“零差价”销售总数仅为584种的“基本药物”，同步推行政府主导下的“基层综合改革”，包括医院管理体制、药品招标采购配送制度、人事制度、分配制度、保障制度的改革等。
具体而言，安徽模式的逻辑是：药品通过省级招标“双信封制度”选择质优价低者；地方财政补贴药品“零差价”后的利润损失；重新定位医疗机构职能，以“收支两条线”方式管理，并以绩效考评取代以往“与处方挂钩”的工资分配模式。最终目标，是从降药价切入建立新机制，彻底取代医疗机构“以药养医”模式，破解“看病贵”。
在决策者看来，以上逻辑环环相扣，基本药物制度的实施将倒逼医疗保障体系、国家药品生产供应体系、基本医疗服务体系、医疗公共卫生服务体系的改革，可谓“牵一发而动全身”。
然而，这项改革自一开始实施，就遭遇多方质疑和基层消极抵制，时间表一再推迟。2011年11月21日，国务院医改办二处处长李瑶光对媒体直言，在落实基本药物招标制度方面，仍有九个省市迟迟不推行新机制，首都北京亦名列其中。
此外，安徽模式另外两个核心制度——“零差价”与“收支两条线”，在多个省份执行不力。
国务院医改办主任孙志刚2011年6月曾公开批评说，有的省份只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院要求实施综合改革。
问题是，在国务院医改办敦促各地大力推行安徽模式的同时，安徽模式本身却在发生微妙变化。
2011年9月1日，安徽省发布实施《关于巩固完善基层医药卫生体制综合改革的意见》（皖政办〔2011〕61号，下称“61号文”)。
细读这份文件，可以发现，其关键词是两个字——“调整”。
文件在当地被称为“新三十条”。其核心是保障投入增加和财务可持续。主要的两项调整内容，包括大幅度增补此前严格受限的基本药物目录，对医务人员的绩效考核“体现多劳多得、优绩优酬”等。
在不少学者看来，这个调整的本质，是在向改革前的格局“回调”。
安徽模式调整
此次调整，在基本药物目录的1154个品规之外，推出“增配”目录，总数多达5488个品规。一位医药企业负责人对财新《新世纪》记者表示，这意味着安徽模式“执行不下去了”
安徽模式的调整并不意外。
此轮调整前，财新《新世纪》记者在安徽数十个乡镇调查时已发现：实行基本药物制度后，病人的医疗总负担并未真正下降；医疗机构“吃大锅饭”、推诿病人的现象未能避免；原本在乡村一级甚少出现的药品回扣，以隐蔽的形式出现；政府财政投入能否持续，则始终困扰着基层官员——这些或许正是安徽模式调整的原因。
调整措施的第一项，即要求基层政府改变医疗卫生机构运行补偿机制，将基本支出纳入预算管理，收入上缴财政，规定用途使用。安徽省发改委主任、医改领导小组办公室主任沈卫国，在2011年8月8日全省巩固完善基层医改工作会议上称，这是为“保障基层医疗卫生机构正常运转”。
各项调整中，落差最大的是基本药品目录的增补。该措施亦有为基层医疗机构扩大现金流的功效。
所谓基本药物，是世界卫生组织于1977年提出的概念，指的是能够满足基本医疗卫生需求，剂型适宜、保证供应、基层能够配备、国民能够公平获得的药品。其主要特征是安全、必需、有效、价廉，初衷是追求社会公平，保障人人享有。
2009年8月18日，中国正式公布《关于建立国家基本药物制度的实施意见》《国家基本药物目录管理办法（暂行)》和《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分)》，标志着建立国家基本药物制度工作正式实施。
2009年8月公布的第一份“国家基本药物目录（基层版)”，遴选出了307种基本药物。但这份目录发布不久，就因各地反映“不够用”而扩容。随后各省出台的省级“增补”基本药物目录中，每省平均增补188个品种。安徽则增补了277个品种，共计584种基本药物，首次招标后共有1154个品规。
此次安徽的调整，在1154个基本药物品规外又推出了“增配”基药目录，总数多达5488个品规，几乎涵盖安徽省医保目录、新农合目录中所有药品。
“61号文”规定，各地中心卫生院可以“合理扩大用药范围”，即“在保证基本药物使用比例不少于采购金额70%的前提下，允许其在基本药物和省补充药品外，从新农合药品目录和医保目录中，适当增加配备部分临床药品。增配药品的采购金额不超过每月总采购金额的15%”。
按照国务院基本药物制度改革有关文件，基本药物目录上的药品要通过“双信封”制度招标定价。这也是安徽模式中最具争议、最具特色的标志之一，2010年底写入国务院办公厅发布的《关于建立和规范基本药物采购招投标制度的指导意见》，上升为国家政策。
但令人意外的是，此次“增配”目录上的药品，仅按改革前县级以上医疗机构的省级中标价采购即可。
安徽省卫生厅政策法规处处长谢瑞谨对财新《新世纪》记者称，因安徽今年没有招标计划，目前调整方案仅为过渡政策。
但一位不愿透露姓名的医药企业负责人评论说：“调整后，基本药物的原则不用遵守，‘双信封’招标也被摒弃，这意味着安徽模式执行不下去了。”在他看来，尽管目录内药品须低价销售，但基层医疗机构可以通过销售目录外药品价格赢利，继续“以药养医”模式。
另一项引人注目的调整，是要求拉开医务人员收入差距，“加大奖励性绩效工资比重，体现多劳多得、优绩优酬”；“对出现的过度医疗、推诿病人、乱收费等违规行为，按有关规定扣减绩效工资和院长奖励”。 安徽省发改委主任、省医改领导小组办公室主任沈卫国的公开解释称，此举是“为调动院长和医务人员的积极性”。
其实，早在这份文件下发之前，已有部分地区作出类似调整，令医生的工资直接和业务量挂钩。安徽省某乡镇卫生院一位外科医生告诉财新《新世纪》记者，几个月前，卫生局给卫生院下达了2011年完成20万元利润的考核目标。
但是，数量考核有催生“大处方”之嫌，这正是安徽模式所要努力避免的。在
北京大学政府管理学院教授顾昕看来，这些调整很可能会使基层重新退回安徽模式实行之前的状况，“实际上就是在一点点蚕食安徽模式 。”
不过，肥西县卫生局副局长赵跃斌认为，此次调整是积极之举：“衡量一项改革是否成功，就要看能否及时发现问题，以及是否能有勇气进行突破。”
基层医院缺药
药价降低并未让基层医疗机构门庭若市，药品种类不足是病人流向大医院的原因之一
据安徽方面的解释，之所以做出上述调整，是因为“体制转轨过程中出现了一些新情况、新问题”。
此前，官方提供的数据一直很乐观。其中，药价降低是安徽模式最大的亮点。
安徽省卫生厅提供的数据称，自2010年9月20日至2011年9月20日，安徽实施基本药物制度的基层医疗卫生机构，出现了“四降一升”态势：次均门诊药品费、抗生素使用率、次均门诊费、次均住院药品费都下降20%以上，门诊人次上升10%以上，群众就医负担明显减轻。
现实中不乏此类案例。2010年3月，因为要做疝气手术，在江苏丹阳打工的郭成章特地回到家乡安徽定远县求医——在丹阳的医院，疝气手术平均花费5000元，新农村合作医疗异地报销30%后，需自费3500元；但在定远县张桥镇卫生院，手术全部花费不到1000元，报销额度为75%，个人花费不足前者的十分之一。
不过，事实的另一面是，药价的降低并未让安徽的基层医疗机构门庭若市，其中住院区尤其冷清。
今年三四月份，财新《新世纪》记者走访过数十家安徽乡镇卫生院，看到大多数病房都是空的。在合肥市肥西县一家乡镇卫生院，一位护士告诉财新《新世纪》记者说，改革前20多张病床有时能够住满，改革后病人一天天减少。财新《新世纪》记者采访的当天，只有一位病人住院。
肥西县卫生局2010年医疗工作总结报告显示：全县基层医疗机构2010年住院人次下降57.4％，报销比例从2009年的20％下降到10.5％；县内县级医疗机构住院人次下降了5.1％。同时流向合肥各类医院的病人增加了22.2％。
药品种类不足是病人、尤其是住院病人流失的原因之一。从肥西县一家乡镇卫生院走出来，一位60多岁的病人向财新《新世纪》记者抱怨：“好一点的药这里都买不到，要到药店去买。”
在芜湖市一家社区卫生服务中心，缺药问题更为突出。“这里靠近市区，居民收入较高，对药品的需求也比较高。”该中心院长对财新《新世纪》记者说。
出现缺药现象，与基本药物制度的指导原则有关。世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。一位前世卫组织基本药物官员对财新《新世纪》记者表示，一般认为，300种-400种基本药物足以满足用药需求。
但在
四川大学卫生经济学教授毛正中看来，中国此前的政策对“基本药物”的理解存在误区，基本药物的概念由“必不可少的药物”，变成了“基础、简单甚至低档的药物”，药物遴选机制不当，造成缺药现象。
事实上，自基本药物制度方案开始设计时，关于给予地方多大用药自主权，便有过几轮拉锯式讨论。
一种观点认为，应允许基本药物目录与其他药物同时使用，基层医疗机构可在众多开放的药物中自主选择；另一种观点则认为，必须对药物品种和价格严格限制，否则医疗机构必然会放弃基本药物，选择价高的药品。最终，2009年8月颁布的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》作出折中规定，允许各省在国家目录基础上自行增补，且仅在“政府举办的基层医疗卫生机构全部配备和使用国家基本药物”。
安徽此次基本药物目录调整，正是口径不断放松的表现。谢瑞瑾对财新《新世纪》记者坦言，实施基本药物制度后，因药品种类所限，乡镇卫生院很多手术无法开展，原有功能“萎缩”，病人流失现象严重，反而加重了患者负担。此次增配药品目录，正是对这一现状的回应。
他告诉财新《新世纪》记者，新政策实行还不足三个月，但已经看到住院病人的明显回流。
从最初严格限制药品种类，到允许各省自行增补，再到安徽此次率先推出“增配”目录，基本药物制度在现实执行中已经开始变形。
医生消极怠工
基层医疗机构实施“收支两条线”，带来平均主义大锅饭；尽管药价下降，但病人从基层医院流入大型医疗机构，总体医疗费用不降反升
病人从基层医院大量流失，还有一个更为关键的原因——医生推诿病人。
2011年3月末，即安徽首批试点一年后，在肥西县花岗镇卫生院空荡荡的诊室，一位中年医生直言不讳地对财新《新世纪》记者说：“现在稍微严重一些的病，我会建议他去县医院看。”
这位医生曾建议一位心梗病人转到县医院，此后病人在路上去世。“这样的病风险太大，如果我给他治，肯定后患无穷。”他甚至为此感到庆幸，“工资是死的，我干吗要去承担风险。”
在另一家外观崭新、整洁的卫生院，财新《新世纪》记者看到贴着漂亮瓷砖的小楼内，挂号大厅、输液室、手术室、病案室一应俱全，但数间病房没有一个病人。一位生完孩子不久的妇女告诉财新《新世纪》记者，当初她曾希望在这家卫生院分娩，但被告知“不具备条件”，只得辗转到邻县医院。而分娩本是所有卫生院都该具备的基本服务内容。
另一些市场则由此获利。一家乡镇卫生院的医生在接受财新《新世纪》记者采访时，从抽屉里拿出一份来自合肥市某民营医院的转诊单：“我们经常会收到这样的单子。把病人转到这家医院去，就可以拿回扣。”
在11月末召开的“第五届中国医院院长年会”上，曾参与国务院医改办医改评估工作的哈fo大学公共卫生学院中国项目部主任刘远立说，他在调研中发现，基本药物制度实施后，很多乡镇卫生院也没有积极性，往上推病人。医生会对病人说，“我这里没有药，你去上面吧。”
为什么医务人员忽然间没了积极性？直接原因，是基本药物制度改革配套的医院“收支两条线”制度。
在安徽模式中，企业低价中标的成本价药品，通过基层医疗机构“零差价”出售，由此大幅降低药价——这是此轮基本药物制度改革的核心安排。
随着药价降低和收入减少，卫生院、社区卫生中心等基层医疗机构的收支缺口开始浮现。道理很简单：取消药价加成必然影响医院正常运行，不少医院面临亏损。如何补偿成为矛盾焦点。
2009年8月出台的《关于建立国家基本药物制度的实施意见》，将补偿责任交给地方政府，规定“各地要按国家规定落实相关政府补助政策”，但并未明确补偿办法。各地卫生部门因而顾虑重重，无动力推行“零差率”售药。
2011年全国“两会”期间，孙志刚在回顾安徽改革时说：“实行基本药物制度，取消药品加成，切断了以药补医机制的利益链条。原来建立在以药补医机制上的诸多事项，比如说管理体制、人事制度、分配制度等也就失去了存在的依据，暴露了很多问题和矛盾，整个机制运行不下去了。”
怎么办？安徽找到的办法，是对社区卫生中心、乡镇卫生院、农村卫生室进行综合配套改革，其重要内容之一即是对前两者实行“收支两条线”制度。
所谓“收支两条线”，是指医疗机构将所有收入上缴政府财政部门，经政府卫生主管部门考核业绩后，再按照一定标准向医院拨付运营经费，以此切断医疗机构与其营业性收入的利益关系。
在“收支两条线”制度下，医务人员的工资不再与业绩直接挂钩，而是与当地事业单位平均工资水平相衔接。在此基础上，再根据政府部门设计出的绩效考核办法实行激励。
从实际效果看，“收支两条线”做法固然可以割断医生“以药养医”逐利冲动，但“平均主义和大锅饭”立刻出现。在接受财新《新世纪》记者采访时，安徽省卫生厅厅长高开焰坦承，这个问题令安徽省医改决策层感到头疼。
基层医院基本药物之外的药品匮乏，以及医生积极性下降，共同把大批患者推向上级医院。直接后果是：尽管乡镇卫生院单次医疗费用在下降，大多数病人的实际医疗支付费用不降反升。
肥西县卫生局在2010年医疗工作总结报告中明确写道：“基层医疗机构的医疗服务能力医改后客观上在下降。住院病人不合理流动，反而增加了住院病人的负担。”
浙江省农村卫生研究中心在浙江开展的调查也显示，尽管基本药物价格低廉，但由于基层医疗机构“收支两条线”的实施，病人重新流入大型医疗机构，其结果是总体医疗费用不降反升。
“这些医疗费用的增加，包括隐性费用，比如交通成本、时间成本，也包括直接的医疗费，因为县医院的次均门诊费用和住院费用都要高于乡镇卫生院，而报销比例较低。”在8月13日召开的一次会议上，浙江省农村卫生研究中心教授沈清指出，“新制度实施后，‘看病贵’的问题出来了。”
重回计划经济
在“收支两条线”的制度之下，“平均主义和大锅饭”怪圈无法打破，因为其本质上就是计划经济
“因医生消极怠工情况普遍，目前安徽从上到下，都将‘调动积极性’问题放在首位。”11月中旬，刚刚在安徽芜湖结束调研的中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏对财新《新世纪》记者说。
安徽省卫生厅厅长高开焰也告诉财新《新世纪》记者，为了提高基层医疗机构的效率，安徽省已数次召开“完善绩效考核办法”会议，在各地探索基础上拿出了一整套绩效考核的打分办法。
但是，在“收支两条线”下，这套由政府主导的绩效考核，能打破“大锅饭”吗？
北京大学政府管理学院教授顾昕认为：“这套以‘核定任务、核定收支、绩效考核补助’为核心的补偿模式，必然导致平均主义和大锅饭现象重现。收支两条线本质上是一种计划经济，逃脱不了失败的命运。”
事实在证明这个判断。安徽省曾出台考核办法，规定乡镇卫生院由卫生局考核，医务人员则由院长考核。可是，现实的复杂性超出政策设计。3月初，花岗镇卫生院院长童卫民曾对财新《新世纪》记者表示，她对当时的绩效考核力不从心。
当时，和安徽省大多数县一样，在肥西，无论是卫生局还是院长，可供用于激励的资金十分有限。“医务人员之间的收入差距很小。以医生为例，上下不超过200元，哪里能实现激励呢？”
童卫民还说，因为工资总额基本是固定的，一位医生的奖励性绩效增高，即意味着另一位的奖励性绩效工资减少，“医生之间因此有种竞争心态，科室之间的转诊也受到阻碍。”
早于安徽省9月开始的调整，肥西县在今年上半年即调整了绩效考核方式，增加了可供奖励分配的比例。据肥西县某乡镇卫生院一位外科医生透露，调整后的方案的确大大拉开了工资差距。但他心中不无疑虑：“改来改去，这不又改回去了？”
四川大学卫生经济学教授毛正中指出，行政绩效考核需要巨大管理成本。美国麻省卫生福利部卫生政策高级研究员蔡江南则认为，行政绩效考核本身就存在先天缺陷：“设置这么多指标让院长和卫生局去考核，实际上相当于模拟了一个市场，代替病人进行选择。”
“61号文”发布后，很多卫生院院长纠结的是，工作量到底完成多少才合适。“完成太少会被扣；完成太多又担心明年以此为基数，需要完成更多。”
在北京大学政府管理学院教授顾昕看来，“这正是经济学家对前苏联计划经济研究后得出的所谓‘棘轮效应’。在计划体制下，企业的年度生产指标根据上年的实际生产不断调整，好的表现反而由此受到惩罚。因此，聪明的经理用隐瞒生产能力来对付计划当局。”
药品供应体系扭曲
这是一个谁也不愿意看到的现象：声称能降低药价的安徽模式，并不能阻挡高价药旺销
安徽模式的核心，是基本药物制度改革。此番改革对药品供应体系的影响无处不在。
按照现行药品集中招标办法，所有县级以上公立医院必须参加省级药品集中采购。但这一体系弊端重重。诸多学者指出，根本原因在于县级以上公立医院均面临15%药品加成上限，药品采购价越高，医院可获得的合理利润也越高，这催生了对高价药的青睐。发改委十年来28次降价未奏效，均因此而生。
在民营医院、乡镇卫生院和村卫生室，则是另一套药品供应体系。因没有15%的加成限制，只需遵循最高零售价制约，这些医疗机构均倾向于压低药品采购价，以增加利润空间。但即便加成率高，在竞争动力下，大多数乡镇卫生院、村卫生室以及民营医院的药品零售价仍然比公立医院更低。
如此背景下，2010年初，各地以县以上医疗机构集中招标模式所进行的第一轮基本药物招标后，药价不降反升。这一局面令基本药物的推行者颇为尴尬。一位接近国务院医改办的知情人士对财新《新世纪》记者透露，高层对此十分不满，后将落实基本药物制度的任务交给了国务院医改办。卫生部从此不再主导基本药物制度工作。
而后，国务院医改办按照世卫组织通行的方式，推出了“双信封”招标模式，并于2010年8月在安徽先行试点。
在“双信封”模式下，药品招标被分成两个步骤。第一个步骤为“技术标”，考察药品质量；第二个步骤为“商务标”，考察药品价格。也就是说，首先通过第一个步骤筛选质优产品，考察企业技术水平、规模等指标；再通过第二个步骤实现“最低价者”中标，由此选出质优价廉的产品。与此相配套的措施，还包括量价挂钩、单一货源承诺、生产企业承担配送责任等。
这一方案下，按官方口径，安徽招标结果是，“药品平均价格比国家指导价下降了52.8%”。
但在官方高调宣传的同时，对“双信封”导致“药价虚低”的指责也纷至沓来。指责主要来自一些大型药企，他们的声音在2011年“两会”期间达到高峰。一些经常被援引的数字包括：
头孢曲松注射剂0.25克一支，中标价格0.94元；
开塞露100毫升每支0.48元，20毫升的每支仅0.38元，等等。这些企业认为，此价格低于成本，是不正常的。
不过，不少乡镇卫生院医生、乡村医生透露：“招标后有些药品价格降低，但比起原来的批发价，有些还高了。”
2011年10月，财新《新世纪》记者在安徽某市发现，采购金额最大的药品盐酸
克林霉素氯化钠注射液，每瓶100毫升/0.3克剂量的价格招标价为9.18元。但据财新《新世纪》记者从多家基层医疗机构和药商处了解，此前市场价仅为3元左右。
更值得注意的是，在这个混合了基本药物制度、“零差价”“收支两条线”“双信封”招标等种种管制手段的新体制下，那些原来主要存在于县级以上医院的“二次议价”、药品回扣、“买高不买低”现象，如今一一在乡村出现。
面对患者对药品种类不足的抱怨，卫生院的变通方法是使用“标外药品”。一位专家透露，“有的卫生院医生或负责人在卫生院附近开办零售药店，或与零售药店建立联盟，通过处方外配为卫生院创收。”
浙江省医药学会会长赵博文的调查也显示，某企业的一个主导产品，在这次招标中虽然失标，而销售量反而增加，就是通过药店进行了销售。
还有一个谁也不愿意看到的现象：声称能降低药价的安徽模式，并不能阻挡高价药旺销。赵博文还指出，“买高不买低”现象普遍。例如，在这次招标中，
元胡止痛片中标价低至5.78元，采购额便很低，只有区区6万元，仅占参考采购量的25%；
元胡止痛滴丸中标价为15元，采购额便高达143万元，完成参考采购量的17.15倍。
“原来乡村医生很少能拿回扣，现在医药代表也过来了，开药会返给回扣。”3月末，肥西县一位乡镇卫生院医生对财新《新世纪》记者如此感慨。
药企“囚徒困境”
“双信封”所引来的更大指责，是导致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患
在病人“以脚投票”流向大医院、医生以消极怠工回应改革时，在这场始于药品的改革中，另一利益相关者——医药企业，更是如坐针毡。
谈及“双信封”招标，前述接近国务院医改办的人士称，“这充分应用了‘囚徒困境’理论，逼企业自己把价格降下来，更符合市场规律。”
一位不愿透露姓名的国有药企研究员对财新《新世纪》记者采访时分析认为，“双信封”招标模式之所以能在基层起到作用，是因为它所规定的“量价挂钩”、“单一货源承诺”和“最低价中标”让供方有竞争动力，使价格得以压低。
也就是说，政府的一系列承诺是这一供方竞争得以实现的前提，但事后的事态发展显示，很多承诺未能兑现。
赵博文对财新《新世纪》记者说，安徽给出的参考采购量泡沫太大，“医药企业怨声载道，认为这是‘美丽的陷阱’”。不少不惜血本低价中标的企业高呼“上当了”。
赵博文透露，根据测算，安徽省招标办在招标前承诺的采购总额高达388亿元，而从2010年9月20日到2011年的4月1日的190天里，实际采购额仅4.45亿元，完成参考采购额的1.14%。另据《健康报》报道，在2010年9月20日之后整整一年内，安徽集中招标采购的基本药物和省增补药物总和为14.17亿元。
赵博文等人的调查还指出，由于基本药物中标品规少，产品单一，难以满足不同地区、不同层次基层医疗机构、患者用药的需求，而且挫伤了基层医疗机构采购、使用基本药物的积极性。据统计，安徽全省基层医疗机构基本药物采购额2010年上半年比2009年同期下降30%，2010年9月20日至4月1日，采购额更比2010年上半年又下降了14%。
因无法实现预期利润，很多企业进退两难。一位医药行业人士表达了他的苦恼：牺牲应得的利润虽可以抢占市场份额，但这种不惜血本换来的份额并不利于企业的持续发展。
不过，“双信封”所引来的更大指责，是导致“劣币驱逐良币”，给药品质量危机埋下隐患。
尽管名为“双信封”，但在很多专家看来，安徽模式中的“双信封”招标实际只是“单信封”。在“双信封”的第一关，即第一个信封——“技术标”中，其所占比重最大的评价标准是药品GMP证书，但这实则是所有药品生产企业的入门标准。几乎所有参与招标的企业都可以达到这个标准，因此第一个信封并不能起到明显限制作用。
北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩甚至从技术上分析指出，在此前安徽的“双信封”制度下，一个在质量标中得分为零的企业，完全可能打败质量标满分的产品。
刘国恩发现，“技术标”环节直接和质量密切相关的是“质量、可靠性”10分、疗效4分，占所有评分的14%；企业规模大小和产品品种类型，是否通过GMP等占了56分。很可能出现一种极端情况，假定有两类药品：A满分100分，B药80分，但A拿了质量疗效满分，B拿了质量疗效零分。这两个药品都进入第二次价格标，但此时，第一轮中整整14分的质量和疗效之差却不再发生任何作用，起作用的仅剩下价格。假定A药20元、B药10元，那后者胜出。
“这种情况太容易发生了。”刘国恩说，“双信封”模式有很多积极的作用，但它受制于中国GMP评价机制的不足，无法区分出药品的质量高低。
在赵博文看来，最大的问题在于，行政命令取代了市场规则，有可能扭曲“双信封”制度。“价格竞争本来很正常，但通过行政指令一味要求低价的导向很危险。”他说。
财政可否持续
“我们去省里开会时，大家普遍担心的就是财政可持续问题。”安徽省某卫生局办公室主任对财新《新世纪》记者说
尽管基本药物制度改革已经推向全国，但一个不争的事实是：到目前为止，它只是在基层医疗机构实行，并未在公立大医院登堂入室。
2009年新医改方案出台前后，财新《新世纪》记者采访过诸多大型公立医院院长。他们均对基本药物制度在公立医院的推行持悲观态度。原因之一是，“政府根本没有能力对医院的药品收入损失进行补偿，这个制度没戏。”
2009年，卫生部原计划推出一份包括公立医院使用的更为宽泛的国家基本药物目录，最终未能实现。2011年4月9日，卫生部药物政策与基本药物制度司司长郑宏终在“2011北京大学光华卫生经济论坛”上承认：“目前形成的共识是基本药物只在基层推进，医院版的目录就暂时不推出了。”
这个结局并不令人意外。卫生部规划财务司副司长何锦国曾介绍，2009年，全国公立医院总收入为6523亿元。按一般的统计，其中药品收入占总收入的比重超过50%。如果在所有公立医院全部推行基本药物制度及“药品零差价”，就将意味着医院每年丧失3000多亿元的药品收入，需要由各级财政补偿。而这个数字，相当于新医改以来政府每年对医疗财政投入的总和。
于是，从一开始，这项原本被视为破除“以药养医”利器的制度，就不得不放弃大中型公立医院，而退守到基层——其前途从起点就已投下阴影。
即使在基层推行基本药物制度，成本也是昂贵的。以安徽省为例，安徽曾承诺从2009年末起的三年内，医改投入预算达到460亿元，这比经济更为发达的广东省承诺的420亿元还要高。
由于县级财政参差不齐，各地财政补贴的落实情况也截然不同。
与富裕的芜湖、肥西不一样，安徽定远县在改革过程中就颇有过一段尴尬的时光。
定远是一个农业大县，也是安徽的一个贫困县。其总人口达105万，但2010年全县财政收入累计仅5.11亿元，每年接受上级财政转移支付超10亿元。
定远县2010年底的测算显示，按照国家规定标准，定远县需要在乡镇卫生院的房屋建设、人员和社会配备方面投入1800万元。此外，为保持基层医改制度的可持续性，每年财政预算投入达2630万元。由于长期以来政府对基层医疗机构投入不足，定远县基层医疗还有遗留债务2885万元。而在此前近十年，定远县将所有乡镇卫生院都租赁了出去，那时，县财政对基层医疗机构的投入每年仅300多万元。
2011年4月初，距定远改革八个月之后，财新《新世纪》记者看到，当时，除一小部分乡镇卫生院在2010年底领到了绩效工资，定远县乡镇卫生院的大多数员工已长达半年未领到月绩效工资，即整个工资总额的30%。
“这几个月来我拿到手的工资还不到1000元，哪里还谈得上积极性。”在财新《新世纪》记者走访的每家乡镇卫生院，都能听到这样的诉苦声。
乡村医生的情况更加糟糕。几位乡村医生反映，2011年以来未收到财政发放的任何费用。
对此，定远县财政局一位官员解释称，绩效工资考核指标过于复杂造成工资发放推迟。但包括他在内的诸多定远县官员均向财新《新世纪》记者强调其财政困难。
2011年5月，定远基层医疗机构的工资终于按时发放。一位乡镇卫生院的年轻医生，现在每月收入大约1800元。但他依旧担心，定远县的财政实力能否持续向他支付这份工资。
在较为富裕的肥西县，县政府对基层医疗卫生机构的经常性财政投入，也由2009年的1000万元增加到2010年的近4700万元。
投入大幅增加，必然为总量有限的县域经济带来巨大压力。安徽省竭力消除财政补偿的不确定性，除对县级财政提出“足额予以保障”的要求，“61号文”还要求，将基本支出纳入预算管理，收入上缴财政，规定用途使用。
这些规定无法使安徽各地卫生部门吃下
定心丸。“我们去省里开会，大家普遍担心财政可持续问题。”安徽某县卫生局办公室主任对财新《新世纪》记者说。
哈尔滨医科大学教授杜乐勋指出，当务之急是“要让上面的医务人员下来，帮助卫生院的医生提高业务能力，如此一来，尽管仍是‘收支两条线’，但通过增加医疗服务收入，可以减轻财政负担” 。
但现在的局面与此相反。以往为了多获得收入，一些乡镇卫生院对于请上级医生会诊十分积极，甚至会开展超出范围的服务。但在“收支两条线”制度下，他们如今既无资格，也无热情。
在“收支两条线”之下，卫生院总收入减少是一个不争的事实。“有些地方实行‘收支两条线’时是根据核定的收入来核定支出，其结果就是，卫生院的收入量越高，则财政补助越少，这必然抑制卫生院的收入动力。”一位卫生局官员对财新《新世纪》记者说。
以药改医舍本逐末
意在解决发展中国家药品短缺问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗
在饱受质疑之际，也有学者将安徽模式视做一次难得的尝试。“安徽医改最大的贡献，是它在全省范围内作了试点，可以让我们有机会审视这一模式的优缺点。”
复旦大学程晓明教授对财新《新世纪》记者说。
四川大学卫生经济学教授毛正中表示，就安徽模式本身而言，如果将它看成是一个社会试验，多次调整是好事。这说明试点能发现问题，并作出回应。
还有学者将安徽模式视作改革的第一步，即先以政府之力夯实基础，为以后的“再改革”做好准备。
事实上，考虑到中国现实的复杂性、抽象的理论和实践间的脱节，无论采取何种医改路径，试点都至关重要。仅就安徽医改而言，一个地区的贫穷或富裕，同一个地区的偏远乡村和城郊社区，改革的成败得失就截然不同。
“问题是，安徽模式还在试验中，且没有经过很好的科学评估，就匆匆用行政力量推向全国，这是有很大问题的。”一位医改专家说。
安徽医改始终备受国务院医改办关注。2010年1月21日，国务院医改办在安徽合肥召开实施国家基本药物制度现场经验交流会。会议由时任国务院医改领导小组办公室主任、国家发改委常务副主任朱之鑫主持。中编办、财政部、人社部、卫生部主管副部级官员悉数到场。会议传达了一个明确的信号，即要求各地学习安徽经验，从建机制入手推动基本药物制度改革。
就在那次会议上，朱之鑫强调，各级医改办负责牵头实施改革。2010年底，安徽模式的操刀者、原安徽省副省长孙志刚调任京城，被委任为国务院医改办主任、发改委副主任。此后，安徽医改经验，屡被写入医改配套改革方案。2010年12月10日颁布的《国务院办公厅关于建立健全基层医疗卫生机构补偿机制的意见》，更明确要求各地“大力推进基层医疗卫生机构综合改革”。
显然，与在极端贫穷的国家实施基本药物制度的目标不同，中国的基本药物制度从一开始就背负了一项重任：打破中国的“以药养医”痼疾。
政策设计者希望，通过对基本药物实行“零差价”，药品流通环节的“水分”将被挤掉，医院也将不再追逐药品利润，医生收入也与其处方无关，“以药养医”的局面得以破除，“看病贵”也会迎刃而解。
也就是说，意在解决发展中国家药品短缺问题的基本药物制度，在中国却成了一种管制手段，被用来解决截然相反的问题——过度医疗。
11月22日，素来对安徽模式赞赏有加的北京大学中国经济研究中心教授李玲，在其个人博客上发表文章《基本药物制度动了谁的奶
酪？》，再次对基本药物制度和安徽模式寄予厚望。她认为，“基本药物制度承担着撬动医疗机构改革和推动医药产业升级的使命。”
一位不愿具名的医改研究者对财新《新世纪》记者表示，这两年的实际操作中，正是这种思路，使得基本药物制度被扩大为基本医疗制度。但这是基本药物承担不了的角色。
“这样做整个就反了。”上述研究者说，“基本药物制度本来就是在各项改革不完善时需要的一项过渡制度，如果它能撬动这些改革，这些改革都实现了，我们还要基本药物制度干什么？这是一个悖论。”
而另一位专家指出，此次医改将重点放在基本药物上，重要原因是从药价入手最能吸引眼球，成效最快，最能出政绩，较之大医院，乡村一级改革阻力小，“同样更容易出政绩”。
在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来，以安徽医改为代表的基层医改，走的仍然是多年来从药品入手，通过“零差率”“收支两条线”进行供方改革的老路，只要政府的支付方式没有改变，这条路就会越走越窄。
一位接近卫生部的医改专家对财新《新世纪》记者表示，医改的复杂性决定了它不可以一步登天。问题是，在媒体和民众的压力之下，政府急于给出医改成绩单，各级政府甚至会层层签订医改责任状。
“坦率地说，最近三年医改方向没有做对。医改变成了药改，但药改这条路肯定走不通。”朱恒鹏说。
北京试点变形记
在安徽模式加速推向全国之际，北京市的药品采购成为众矢之的。
11月中旬，央视报道披露，河南采购价为0.67元2毫升的克林霉素磷酸，北京采购价为11元。在就此类现象接受央视采访时，国务院医改办批评北京在实施基本药物制度上“落后”，指其没有“严格按照新机制完成基本药物采购工作”。
国务院医改办负责人称，今年以来，各地基本药物采购工作进度明显加快，截至10月底，全国超过三分之二的省（区、市)按新机制出台了采购文件，但还有包括北京在内的九个省（区、市)未严格按照新机制采购或未出台文件。
国务院医改办所言“新机制”，指的就是安徽模式。
为什么北京推行安徽模式落后了？在回答这一问题时，北京市颇觉委屈。北京市卫生局一位官员对财新《新世纪》记者说，事实上，北京不是落后，而是曾经走在前面。安徽模式的核心是“零差价”，这个思路早在2006年就由卫生部推动进行首批试点，而北京恰是首批试点之一。
不为人知的是，试点四年之后，北京市卫生局于2010年初悄然放弃这个模式。其后，社区“零差价”常用药扩至700多种，实际加价销售的非基本药物品种规格多达1万多种，几乎是其他省份的10倍；在药物使用和招标制度上，北京市也绕开了国务院力推的安徽方案。
这是为什么？
北京先行
2006年12月25日起，北京市在全市18个区县的2600个社区卫生服务中心站推行社区医疗机构“零差价”配送制度。
其具体做法是，社区卫生服务中心仅供应312种药物，全部实行“零差价”、统一采购、统一配送；因药品收入损失，中心站到政府领取15%的销售提成；同时配套财政“收支两条线”管理改革。
对比可知，北京市这套做法，与当前安徽模式奉行的基本药物制度十分接近。
以北京市王四营乡社区卫生服务中心为例。2006年12月，该中心签署了一份药品使用“零差价”协议，其内容是社区仅使用312种“零差价”基本药品。现有近1000种药品马上下架，退给供应厂商，换成规定的312种药品。
2006年前，无须政府过多投入，社区卫生服务中心可凭药费收入维持运营。根据规定，卫生院的药品销售不受二、三级医院加价率15％的制约，只要零售价格不超过国家规定的最高限价即可。其中的差价可归社区卫生服务中心所有。
一些社区卫生院相关人士透露，社区卫生服务中心、乡镇卫生院的药品进销差价约为80%-100%。如王四营乡社区卫生服务中心，该中心有26位医务人员，一个月所有收入四五十万元，其中85％收入来自药品进销差价。每月政府财政投入仅八九万元。
成为试点后，针对药价下降导致的收入损失，北京市实行三种补偿模式：
其一为“完全收支两条线”模式，即所有收入上缴财政，而人员经费、公用定额、专项经费和公共卫生补贴等开支由财政全额另行支付；
其二为财政部分返还模式，亦被称为“名义收支两条线”模式，即仅返还医疗收入高于去年收入的部分，业界解释为“基本上是把收上来的钱再发回去”；
其三为政府购买服务模式，机构的人员配备和运行成本自行解决，但可按服务人口数享受药品零差率销售补贴和公共卫生补贴（2007年按照服务人口人均20元标准执行)。
为保证人员收入的稳定，王四营乡社区卫生服务中心选择了第一种模式。这与安徽模式最为接近。
难以为继
但是，始料未及的是，实施基本药物制度后近一个月，北京市社区卫生服务中心的用药便出现极度短缺。
“基本药物是统一配送，当时因药品供应不全，群众踢门、骂社区卫生中心的场面很常见。”一社区卫生中心主任告诉财新《新世纪》记者。
2007年上半年，大部分北京市社区卫生服务中心门诊量下降。即便加大在社区卫生服务中心购买基本药物的报销额度，也留不住病人。
病人流失主要与药品短缺有关。北京医疗机构药品集中招标采购中心副主任张毅表示，药品降价以后，很多药品的利润都压到非常小的空间，出现了部分企业不愿供货的情况。
其中，“零差价”销售的药品总是断货缺货，主要集中在老年人用药，如降压药和治疗
糖尿病药品。临床药品选择余地变小，有些病人长期使用的品种如芬必得、格华止等不在药品目录中；有些药物如糖适平、压氏达、
消渴丸、
腰痛宁和三代头孢类药品等限级使用，在大医院使用可以报销，在社区卫生服务中心（站)医保则不予报销。对口支援社区的大医院的专家开药后，病人因用药问题不得不奔波于大医院和社区医疗机构之间。
更有部分患者反映，“零差价”目录中的部分药品价格，比他们过去常用的一些药物高许多，但是疗效却低于原来这些常用药。
不少社区医疗机构的病人往大医院返流。如亚运村社区卫生服务中心及其所属社区卫生服务站，2007年1至5月的门诊量同比下降了15%-20％，而附近的中日友好医院1至5月门诊量却同比上升了30％。
2010年上半年，北京市大山子附近的一家社区卫生服务中心因无病人上门，几近倒闭。一些社区基层医疗机构萌生了退出基本药物制度体系的念头。
为了弥补“零差价”带来的收入损失，北京市政府大手笔进行财政投入“养人”，效果却也不好。
方庄社区卫生服务中心吴主任对财新《新世纪》记者透露，因绩效工资有定额，例如一个医生一年收入6万元左右，现在的考核方式根本拉不开差距，干得多的和干得少的一年差距不到1万元；且绩效工资年底突击发放，差距更不敢拉开，实际工作很难做。
一社区卫生服务中心主任坦承留不住人：“优秀的骨干医生走了不少，到二三级医院去。”
重走回头路
逐渐地，北京市基本药物制度政策开始发生变化。当初政策规定的社区卫生服务中心只能使用312种药物，在三年内，品种和种类慢慢增多。
2007年上半年，王四营乡社区卫生服务中心药费利润的30％，用于补偿新农村合作医疗的亏损。进行试点后，补偿便难以为继。仅半年间，乡政府新农合亏损缺口达40万元。
由于担心此后缺口加大，王四营乡政府出台文件，允许乡社区卫生服务中心购买312种基本药物之外的35种药，均在5元以下，如
感冒通、咳平等；并允许全部可以在进价外加15％利润。
尽管如此，周边百姓还是抱怨药品种类太少。2007年上半年，朝阳区社区卫生服务管理中心对社区卫生服务中心每月进行一次“质控结果反馈”，不满意都集中在“药品品种不全”上。
针对这些情况，北京市卫生局渐渐有所调整，在药品种类方面 “口子”越开越大。“2007年下半年，每月一次的检查就不那么严格了。”王四营乡社区卫生服务中心主任王翠平说。
2009年8月，国家实行基本药物制度。北京市在国家基本药物的基础上，结合原来的社区用药目录，制定出519个品种的“市基本药物目录”。此时非基本药物在社区服务中心的使用依旧有政策限制，约控制在20％之内。
至2010年，王四营社区卫生服务中心的使用药品种类数已达664种，其中“零差价”药物占比仅为63％。
据多个社区卫生服务中心药房人员透露，有患者先交定金，可以指定拿某种药。据粗略估计，实际北京市社区卫生服务中心平均非基本药物使用量达70％左右。北京市卫生局相关人士无奈地表示：“在基层医疗服务机构，完全堵死非基本药物的口子不现实的。”
可见，北京并非在推行安徽模式上“落后”，而是先期经历了从试点到悄然放弃的完整过程。在一定意义上，北京的试点是一个失败的先例。
迷失的“零差价”
安徽基本药物制度改革的核心，是“零差价”。
从今年9月起，在高层大力推动下，不少地区陆续宣称县级医院将进行“零差价”改革，切断“以药养医”链条。山东即墨市、甘肃广河县 、陕西延安市属区县的县级公立医院，都将复制安徽模式。
“零差价”牵一发而动全身。它不仅仅规定了药品的价格，还意味着政府的管制将扩大到医生、医院以及医疗服务的范围与运行方式。
只是，管制的效果会怎样？它是解决中国医疗体系盘根错节问题的突破口吗？
限不住药品种类
安徽模式并不是一个全新的创意。
早在2006年底，北京就曾推行过社区医疗机构“零差价”制度，与当前的安徽模式如出一辙。但是，因药品种类不足直接造成患者流失，北京对社区卫生服务中心使用312种药品的限制，实行不久便被各中心自行打破。
2011年8月13日，在“华东地区实施国家基本药物制度暨合理用药高峰论坛”上，天津市卫生局副局长申长虹向在场的卫生部基本药物司官员提出一个尖锐的问题：在中央一再要求各地基层医疗机构只使用有限的基本药物且必须按“零差价”销售时，北京的社区卫生院为何却在销售数量庞大的非基本药物？
这位官员坦承问题“非常敏感”。他表示，卫生部已就此事正式向北京市医改办、卫生局发文商榷。
不只北京，本次药改在同样经济发达的上海也遭遇到了反弹。为了避免招到“劣药”，上海在基本药物招标时并未按照“双信封”模式要求，承诺“最低价者中标”。相反，将同一药品分为两个质量层次，即普通质量层次和原研药等较高质量层次，对每个层次均给予中标机会，使得招标目录内绝大多数著名品牌外资药企的原研制药品可在社区卫生中心采购供应。和北京面临的局面一样，上海这套自行其是的作法未能获得中央认可。
1977年，为了解决贫穷国家用药问题，世界卫生组织首次提出了“基本药物”概念。世界卫生组织的基本药物目录中共有312种药品。台湾阳明大学卫生福利研究所教授
黄文鸿指出，WHO在1977年提出基本药物制度，主要是为了满足极端贫困国家的医疗需求，而中国目前与那些国家当时的状况有天壤之别。
“那些国家基本上都经济基础薄弱，大部分没有自主性制药产业。现在中国大陆经济实力很强，制药业近5000家，现在需要关注的问题是基本药物制度能不能满足所有的医疗需求。”黄文鸿说。
江苏省人力资源和社会保障厅医保处处长沈焕根也在此次会议上提出，基本药物制度限制了药品的种类，对发达地区而言是将居民原来享有高保障降了下来，老百姓的需求受到了抑制。
目前，即使是对基本药物制度持支持观点者，也都倾向于认为，应该通过各种措施鼓励使用基本药物，但不应通过行政命令强制大家只使用基本药物。
守不住“零差价”
如同安徽已给基层医疗机构用药种类方面开了闸一样，卫生部对药品种类也持温和态度。
前述卫生部官员表示，把握基层实施基本药物制度的政策，就三句话：一个是全部使用，二是基层采购统一配送，三是“零差率”销售。至于是否存在超范围使用药物，“卫生部不是过分苛求严格执行”。
一个必须遵守的底线，是药品“零差价”。因为一旦没了“零差价”，打破“以药养医”的政策目标，以及“收支两条线”改革都将成为无源之水。
但对这个底线，近来也屡有专家建议打破。北京大学中国卫生发展研究中心几位学者在2011年10月发表的《我国基本药物零差率政策存在的问题与调整策略》中建议，“基层卫生机构基本药物继续实行加成销售政策”。
其具体建议是，各地可根据财政能力，对基层卫生机构基本药物的加成率进行逐步规范（例如15％)。与此同时，为了鼓励对基本药物的使用，对基层增补的非基本药物则不得进行加成。
这一建议的出发点，仍是缓解基层财政紧张局面。
论文指出，中国地方政府在经济、财政能力方面存在巨大区域性差异，“一刀切”的“零差价”政策与这一现实状况不符。“零差价”政策实施后，在经济欠发达地区，地方财政难以保障基层卫生机构的运行费用。即使能够勉强维持机构正常运转，如何保障机构的长远可持续发展和建立有效的工作激励机制，仍然是一个难题。
除了财政补偿难题，在中国社会科学院经济研究所研究员朱恒鹏看来，“零差价”制度本质上是一种更为严格的加价率管制政策，它和15%的加价率管制政策存在同样的弊端，即药价越高越受医疗机构青睐。在此制度下，卫生院不能合法加价赚钱，但完全有能力通过索要返点和回扣的方式私下谋利。
调动不了积极性
“零差价”这个密闭的环，看起来逻辑严密，环环相扣，但容不得出半点问题。一旦其中一个环节出错，这个环就无法闭合。最容易出错的地方，是医生的积极性。
在中国现有医疗体制下，只要推行药品“零差价”，就意味着要在补偿方案上推行“收支两条线”。但“收支两条线”下如何调动积极性，就成了最大的难题。而这个难题一旦扩展到大中型医院，问题将更加凸显。
陕西省子长县，是一度备受卫生部推崇的县级医院改革典范。改革内容与安徽医改大同小异，如“零差价”、集中招标、对医生工资全额预算等。
近期《中国医院院长》杂志对子长县的调查显示，子长县面临的最大问题与安徽一样：大量中重症患者不得不到县外就诊，“看病不仅更难，而且也更贵了”。
根据子长县医改办和县医院提供的数据，改革至今，县医院业务量的确有了大幅增长。但在业务量增长的同时，子长县的县外就医率却居高不下。一些医生坦言，一些稍微复杂点的手术，医院都很少开展，大量的中重症患者都被医生推诿到县外去治疗。
在同样推行了安徽模式的四川，一位市级医院的院长对财新《新世纪》记者说，当地乡镇卫生院甚至连普通的发烧病人也推到上级医院，而那些由政府采购的高档医疗设备，始终处于闲置状态。
多次在安徽省和子长县进行调研的北京大学教授顾昕对财新《新世纪》记者说，尽管安徽改革在基层，子长改革在县医院，但二者模式是一样的，“本质上都是一种计划经济，尽管表面上看将药价降下来了，但是没有意识到以‘零差价’来实现药价降低需要一系列后续支持、考核，而这些支持和考核是违背人的本性的，注定会失败。”
记者：戴廉 王晨
来源：新世纪
－－－－－－－－－－－太长了，马下看
－－－－－－－－－－－这些所谓的 改，， 是变着法子， 让百姓 嗑药
---- 预防为主， 防治结合 ？？
