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转贴专栏:失眠的治疗【于已百教授】

本帖最后由 yixing妙善 于 2012/9/28 21:51 编辑 www.med126.com

失眠是以经常不易人寐为特征的一类病证。中医称为“不寐”。失眠的证情各不相同,有入睡困难,要到后半夜才能睡着,相当十现代医学所说的起始失眠;有睡而易醒,醒后不能再寐,相当于间断失眠;有入睡虽不困难,但持续时间不长,后半夜醒后即不能再入睡,相当干终点失眠;有甚至整夜不能入睡,这又称为顽固性失眠。现代医学认为失眠是由于大脑皮层兴奋性增高所致,可见于神经官能症、躁狂抑郁症精神分裂症、消化不良、高血压及功脉硬化等疾病。
  失眠证临床极为常见,虽不是危重疾病,但冈妨碍人们的正常生活、工作、学习和健康,并能加重心悸胸痹头痛眩晕、中风等病证,因此医患双方都很重视。于氏对失眠积累了丰富的治疗经验,受到患者的欢迎。
  于氏认为,失眠的产生主要是由于人体的阴阳失调所致。“阴静阳躁”(《素问·阴阳应象大论》),阳主动,阴主静,静则神安而寐,动则神不安而失眠。凡困各种原因造成阳动过盛或阴静不足,均可导致失眠。,正如《类证治裁·不寐论治》所言:“阳气自动而之静则寐,阴气自静而之动则寤”,《景岳伞书·不寐》也指出:“寐本乎阴,神其主也。神安则寐,神不安则不寐。其所以不安者,一由邪气之扰, 一由营气之不足耳”。如思虑劳倦,伤及心脾,心伤则阴血不足,阴不敛阳;脾伤则无以化生精微,血虚难复,不能养心,以致心神不安而失眠。肾阴亏损,虚火上浮,扰动心神,或肝肾阴虚,肝阳偏亢,虚火上扰,致使心神不安,亦可导致失眠。此外,饮食不节或脾胃不健,导致湿滞疫生而失眠,即所谓“胃不和则卧不安”。
  于氏对失眠的治疗,大约有辨证治疗、专方使用和对药组药等内容:
  (一)辨证治疗于氏一般按心脾血亏、阴虚火旺和痰湿中阻三型辨治。
  1.心脾血亏:多梦易醒,醒后刚难以入睡,伴神疲气短、心悸健忘、食欲不振、面色少华,舌淡苔薄,脉细而弱。治宜补心脾、安心神,用归脾汤加味治之:
  黄芪20g,党参12g,白术lOg.炙草lOg,当归12g,远志log,圆肉log,炒枣仁30g,茯神log,木香lOg,生lOg,大枣6枚,丹参20g,制首乌12g,柏子仁15g,五味子lOg。水煎,二次分服。
  2.阴虚火旺:又可分为以下三型:
  (1)心火亢盛、阴血不足:心烦躁扰,睡眠不宁,伴胸中烦热,口干舌燥,口舌生疮,舌红,脉细数。治宜镇心安神定志、清热滋阴养血,用黄连阿胶汤或朱砂安神丸治之。
  黄连6g,黄芩log,阿胶12g,白芍12g,鸡子黄2枚,丹参20g,炒枣仁30g,知母lOg。先煎阿胶、鸡子黄以外的其他药物,取汁,再以药汁溶化阿胶,分二次服,服时微温,搅八鸡子黄一枚。
  (2)肝阴不足、肝阳偏亢:虚烦难以入睡或入睡后易于惊醒,伴心悸盗汗,头昏目眩,易惊多梦,咽干口燥,舌红,脉弦或细数。治宜养肝安神、清热除烦,用酸枣仁汤加昧治之。
  炒枣仁30g,茯苓12g,知母lOg,川芎12g.甘草10g,丹参20g,生龙牡各20g,芍药12g,麦冬12g,五味子lOg。
  水煎,二次分服。
  (3)肾阴亏损、心肾不交:失眠健忘,睡卧不安,虚烦心悸,伴神疲体倦、腰膝酸软、五心烦热、女子梦交、男子遗精、尿赤便干,舌红少苔、脉细数。治宜滋阴清热、补心安神,用中成药天王补心丹治之。
  3.痰湿中阻:入睡困难,甚至整夜不睡,睡卧不安.伴胃脘胀满、胸闷暖气、腹中不适、纳呆、痰多、大便不爽,苔腻,脉滑。治宜消食化痰、和胃安神,用温胆汤加味治之:
  半夏lOg,陈皮lOg.茯苓12g,炙草lOg,生姜lOg,竹茹lOg,枳实10g,炒枣仁30g,生龙骨20g,神曲15g,焦楂15g,天竺黄12g,石菖蒲12g。水煎,二次分服。
  (二)专方使用

       1.酸枣仁汤酸枣仁汤是仲景为“虚劳虚烦不得眠”而设,也是于氏治疗失眠使用最多的方剂。本方由酸枣仁、茯苓、知母、川芎和甘草五味药组成。方中酸枣仁养心补肝、宁心安神,是为主药;茯苓宁心安神,知母滋阴清热,川芎调畅气机、疏达肝气,甘草调和诸药,全方合用共奏补血养肝、宁心安神、清热除烦之功,故可用于肝血不足、阴血内热之虚烦不寐的治疗。
  于氏将本方常用于神经衰弱、心脏神经官能症、躁狂抑郁症的治疗,或高血压、动脉硬化等病症出现失眠兼证的治疗。辨治要点是睡卧不安,躁扰不宁,舌红,脉弦细。
  2.安神丸:
  安神丸即朱砂安神丸,由朱砂、黄连、生地、当归、炙草五味药组成,有养阴补血、清热安神的作用,用治刚血不足、心火亢盛所致惊悸不眠的病证。
  于氏临床常将本方变通成丹参、生地、黄连三味。黄连苦寒清心火,针对心火亢盛而设;一味丹参功同四物,补血养血;生地既能补血,与丹参有协同作用,又能滋阴清热,标本兼治。三者合用,即具补血养阴、清心安神的功效,可用于神经衰弱、精神抑郁症等病症的治疗或更年期综合征的治疗,辨证要点是惊悸失眠,易惊易醒,胸中烦热,舌红,脒细数。
  3.归脾汤归脾汤既能补心血,又能益脾气,适用于心脾气血不足所致心悸失眠、体倦食少等证的治疗。
  于氏临床将本方多用于神经官能症的治疗,尤其以性格内向、活动较少的院校师生或科研院所科技工作者最为适宜。辨证要点是失眠健忘,心慌气短,体倦食少,向色萎黄,舌淡,脉弱。
  由于失眠症情不,有些失眠很难分清虚实,或多个证型间夹,对此当权衡虚实,随机应变,亦可多个方剂合用,随证加减。
  (三)对药组药
       (1)川芎12g,炒枣仁30g(知母12g):具补血养阴、安神定志、清解火热之功,宜于各种失眠的治疗,有热可用知母,无热弃之不用。枣仁养心补肝、宁心安神,知母清热泻火、滋阴除烦,川芎不仅养血行气,而且载药上行,直达病所。《本草名言》日:川芎“补血行气,……上行头目”。
  李时珍更是明确指出:“或云:人头穹窿穷高,天之象也。
  此药上行,专治头脑诸疾,故有‘芎穹’之名。……出蜀中者,为‘川芎”’。因此,于氏治疗头脑、头目之疾,如失眠、头痛、眩晕等皆要加用川芎。
  (2)僵蚕12g,天竺黄12g,姜黄lOg:僵蚕祛风解痉、镇静定惊,《本经》记载:僵蚕“主小儿惊夜啼”,现代研究本品有抗惊厥及催眠的作用;天竺黄清热化痰、凉心定惊;姜黄行气疏肝、活m散瘀,三者合用共奏祛风清热、化痰解瘀、定悚安神的作用,宜于痰热扰心、心神躁扰所致急躁失眠,睡卧不安,口干便于,苔腻脉滑,特别是顽固性失眠的治疗。
  (3)生龙牡各30g,首乌藤20g,柏子仁15g,远志,百合I2g,合欢皮12g:生龙牡重镇安神,宜于惊悸失眠的治疗;首乌藤、柏子仁补血、养阴、安神,宜于阴血衰少、心神失养所致惊悸不安、失眠多梦的治疗;远志交通心肾、安神定志,百合宁心安神,主要适用于心肾不交引起的惊悸不安、失眠健忘的治疗;合欢皮解郁安神,宜于肝郁所致之精神不安、情绪低落、失眠健忘的治疗,以上各药,常随具体症情不同,酌情选用。
  附:典型病例例一屈菜菜,女,48岁,教师。1998年3月16日就诊。失眠=年,多梦易醒,醒后难以入睡,伴神疲乏力、头晕心慌、食欲不振、大便于稀不调,曾服多种中西药物,症情时好时坏。于氏诊之,患者形体消瘦,面色无华,舌淡脉弱,进一步了解病人性格内向,多愁善感,谨小慎微。此属思虑伤脾,脾失健运,气虚血少,久之心血亏损,心神失养所致。治当补脾气、益心血、安心神,方用归脾汤合酸枣仁汤加减。处方:
  党参12g.白术log,茯神lOg,炙草lOg,黄芪20g,当归12g,远志lOg,炒枣仁308.木香lOg,川芎10S,知母12g,五味子og,首乌藤20g,生龙牡各30g,姜黄lOg,陈皮lOg。水煎,分二次服。
  3月20日复诊:服药4剂,睡眠较前安稳,一夜可连续睡5小时,神疲乏力、头晕心慌也有减轻,唯纳食仍差,胃脘饱胀,上方加砂仁lL}g,内金15g,再服7剂。
  3月27口三诊:服上方后,胃胀缓解,纳食增加,夜可睡6小时左右,上方去鸡内金,再服一月。、半年后随访,服药一月,夜卧安定,体力恢复,精神好转,疾病基木痊愈。
  例二邓某某,男,24岁。1998年3月30日初诊。患者失眠一年,入睡困难,心烦躁扰,心急心悸,口干咽燥,大便较干。刻诊:舌淡暗尖红,脉弦精稍数。证属心肝阴血亏虚,火热偏盛,心神不安。治宜镇心安神、补ⅡIL养阴、清热陈烦,方用安神丸(汤)合酸枣仁汤加减。处方:
  丹参30g,生地20g,黄连lOg,知母12g,炒枣仁30g,茯神lOg,川芎log,甘草10g,首乌藤30g.生龙牡各30g,僵蚕12g,天竺黄12g,姜黄log,磁石30g。水煎,二次分服。
  4月6日复诊:患者服药7剂,心烦、心悸、口干均有减轻,一仅可睡5小时,大便仍干。去磁石,加枳实log,竹茹log,麦冬12g,五味子lOg,继服7剂。
  4月27日三诊:大便已通,燥热、口干大减,而停药后复又失眠。患者因不能坚持服汤药,故以上方为主,改汤为丸,再治一月。半年后随访,停药后症情稳定,每夜可睡小时,病告痊愈。


-----------失眠必须辩证。否则无用。
-----------在下经常在辩证基础上用半夏秫米汤。疗效很好。
----------- 本帖最后由 yixing妙善 于 2012/10/1 11:53 编辑 www.lindalemus.com/jianyan/

回复 乾辅 的帖子

是的。辩证不用药,如同打枪无子弹。
用药不辩证,泥同射敌无目标。
失眠的原因,不下数十种
学习前辈医案,多个用药思路

-----------回复 乾辅 的帖子

很好的古方,谢谢了。
----------- 本帖最后由 yixing妙善 于 2012/9/29 08:21 编辑 www.lindalemus.com/pharm/

半夏秫米汤:由半夏、秫米二药组成,药味简单而意旨深厚。半夏性温味甘能通阳,降逆而通泄卫气,李时珍《本草纲目》言半夏能除“目不得瞑”,现代药理研究也表明,法半夏有良好的镇静神经中枢的作用;秫米性味甘凉能养营,益阴而通利大肠,李时珍说:“秫,治阳盛阴虚,夜不得眠,半夏汤(即半夏秫米汤)中用之,取其益阴气而利大肠也,大肠利则阳不盛矣。”(《本草纲目》卷二十三谷部);“流水千里以外,扬之万遍”者,即后人所谓甘澜水,其源远流长,能荡涤邪秽,疏通下达,取此煎药可以调和阴阳。半夏、秫米合用,而助以甘澜水,使本方有通有补、有升有降,共成补虚泄实、沟通阴阳、和利营卫之功。所谓“通其道而去其邪”,则“其卧立至”。故凡失眠病证,皆可以此方为基本方治疗。另可根据具体病情,做适当化裁,如心脾两虚加党参、炒白术,痰热扰心加黄连、淡竹茹,食滞胃脘加陈皮、六神曲等。方中半夏的用量较大,可为常用量的4-6倍,常可用至40-60g。秫米,《类经》注为“糯小米也”、“北人呼为小黄米”,因药房不备,今医多遵吴鞠通意,代之以薏苡仁。
      病案举例   

   病案1.金某某,女,21岁。久患失眠,每晚只能入寐三四小时,即使寐亦多梦易醒,醒时口苦,但不口渴,痰多食少,食后噫气,多食则吐,进干饭则梗阻胃脘,大便隔日一行而硬结涩痛难下,舌润,脉濡细稍数。1963年4月23日初诊投以《灵枢》半夏汤加味(半夏一两,糯米二两,夜交藤一两),连服3剂,失眠显著好转,每晚上床不久,即能人寐直至天亮,只是稍有响声即被惊醒,但亦随醒随睡,不似过去醒则不能再入睡,大便虽仍硬而易出,不似过去艰涩难下,痰亦大减,食欲渐开,但食后仍感胃脘不适而时时噫气;复诊守上方加旋覆花、陈皮、甘草各五钱,再进3剂,大便通畅,失眠痊愈。(万友生《伤寒知要》)
  病案2.龚某某,女,26岁,1977年4月28日诊治。失眠半年,每夜服泰尔登两粒方能人睡。口苦,胸闷,心烦,急躁易怒,心悸,时有恐怖感。舌苔黄腻,脉弦滑。证属痰热扰心,即以上方(半夏秫米汤:法半夏、薏苡仁各60g)加黄连15g。嘱停西药。服药当夜即能安静入睡,梦少,口苦、胸闷、心烦亦减。继服2剂,诸症如失。《新中医》1983年第11期。
    病案3.某女,40岁。半年前因与人吵架而致心烦不寐,难以入睡,甚至彻夜不眠,伴有头痛头沉,五心烦热,半年来服用安定、舒乐安定,效果不佳。给予半夏秫米汤,7天后睡眠大为改善;继用7天,诸症若无,随访半年无复发。



-----------好医案,记住了
-----------回复 yixing妙善 的帖子

我临床经常在辩证基础上用此方,尤其是顽固性失眠。半夏,苡仁相配疗效显著。秫米药房很少,所以经常用苡仁代之。
-----------家父近一年顽固性失眠,针、药皆无效,最终以乌鸡白凤丸治愈。辨证很重要。
-----------治失眠的方子可以说不计其数,但临证时必须辨证准确,否则,管用的不多。李波阳说他喜用半夏秫米汤治失眠(以玉竹易秫米),我用了,没管用。
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