医患杂谈:骨　折

骨　折

　　一、骨折概述由于外力作用或病变使骨的完整性或连续性遭受破坏，称骨折。因外力作用而发生骨折者，称为外伤性骨折；若骨骼本身已有病变(如骨疽、骨痨、骨瘤等)经轻微外力作用而产生骨折者，称病理性骨折。
　　人体是以骨骼为支架，以关节为枢纽，通过肌肉的舒缩活动而完成各种动作的，一旦骨的完整性或连续性中断．肢体就失去稳定的支架而不能进行正常的活动。中医学对骨折很早就有所认识。西周年代(公元前11世纪至公元前8世纪)《周礼·天官》载有“折疡”。汉代郑玄注释为“豌跌”，宋代王安石注释为“折骨”。马王堆出土的汉代《帛书医经》
　　中记载了“折骨绝筋”、“折骨裂肤”，后者指开放性骨折。
　　“骨折”这个名称虽早出自唐代王焘《外台秘要》。
　　林如高先生在防治骨折方面积累了丰富的经验，一些重要的治疗原则与正骨手法至今仍被广泛应用，如早期无损伤的正确复位，使骨折疗法取得了骨折对位好、愈合快、疗程短、功能恢复好、后遗症少等显著效果。
　　一)骨折的分类骨折可根据发病的原因、机理、时间、是否与外界相通、程度、骨折线的形状、骨折部位以及骨折的稳定性而分类，分类的目的在于掌握其发生、发展及其变化的规律，同时便于决定其治疗方法。
　　1．按发病的原因分类①外伤性骨折：因外来暴力而造成，如堕坠、跌仆、车祸等原因而发生的骨折。骨折前．骨质结构正常，纯属外力作用而引起。②病理性骨折：骨质原已有病变，如骨髓炎、骨结核、骨肿瘤等。经轻微外力作用甚至无明显外力作用．而产生骨折者。
　　2．按发病机理分类可分为内外翻骨折、伸直屈曲骨折、内收外展骨折等，由于骨折发病机理不同，骨折端移位方向不同，复位与固定的方法亦有原则性的区别。
　　3．按发病的时间分类①新鲜骨折：骨折发生后2～3周以内就诊者。②陈旧性骨折：骨折发生2～3周以后就诊者。
　　4．按骨折端是否与外界相通分类①闭合性骨折：骨折部皮肤未破，骨折端不和外界相通者。此类骨折感染机会较少，但由于瘀血蓄积，出血多时可形成较大的血肿。此种骨折又可分为单纯性和复杂性两种，单纯性骨折者除骨折外，无其他重要软组织损伤；复杂性骨折者，除骨折外尚有重要神经、m管或肌腱之损伤。②开放性骨折：骨折部皮肤或粘膜破裂，骨折断端与外界相通。皮肤或粘膜破裂，可由于外力作用引起，也可以由骨折片自内部向外穿出而发生，前者之伤口较后者污染程度严重。开放性骨折的处理较闭合性骨折复杂，容易发生感染。
　　5．按骨折的程度分类①不完全骨折：骨质仅部分地失去其连续性或完整性。
　　如儿童青枝骨折，骨膜下骨折或裂纹骨折等。②完全骨折：
　　骨的连续性或完整性完全中断，骨折线通过骨膜与骨质。使骨断裂为两段或多段．骨折断端发生移位。
　　6．按骨折线形态分类①横形骨折：骨折线与骨干纵轴垂直。②斜形骨折：骨折线与骨干纵轴斜交。③螺旋形骨折：骨折线呈螺旋形。④粉碎形骨折：骨折线两条以上．使骨骼断裂成多块。根据骨折线的形状，又可分为“T”形、“Y”形、“米”形骨折等。
　　⑤青枝骨折：骨皮质部分断裂而尚有部分连续，犹如青枝折断。⑥嵌入骨折：骨折之断端嵌插于另一断端内．多发生在坚质骨与松质骨交界处。⑦压缩骨折：松质骨被挤压，体积缩小外形改变。
　　7．按骨折的部位分类①骨干骨折：即长骨的骨干(约占长骨3／5)骨折。多发生在坚质骨部分。②干端骨折：即长骨两端骨折，多位于坚质骨与松质骨交界处．如肱骨髁上骨折、桡骨远端骨折、肱骨外科颈骨折等。③关节内骨折：骨折线进入关节内，如肱骨外髁骨折。④骨骺分离：青少年时期，未融合之骨骺与干骺端因损伤而发生分离。如桡骨远端、肱骨下端之骨骺分离较多见。
　　8．按骨折的稳定性分类①稳定性骨折：复位与外固定后，骨折断端一般不易发生移位。如横断骨折、青枝骨折、嵌入骨折、压缩性骨折及有锯齿的小斜面骨折等。②不稳定性骨折：移位之骨折断端经复位后，在外固定下容易发生再移位。如大斜面骨折、螺旋骨折、粉碎骨折、缺损骨折等。
　　(二)骨折的愈合骨折的愈合过程目前尚未十分明了。一般可分为消瘀退肿期、接骨续损期和坚骨壮筋期三个阶段，不过这三期之间没有明显的界线。
　　1．消癀退肿期骨折初期，损伤部位筋骨及络脉均有不同程度断裂，血离经脉，瘀积不散，形成血肿。外部青紫肿胀，断骨症状明显；内部经络受阻．气血之道不得畅通．疼痛剧烈．且出现积瘀化热等证候。
　　此期一般经过1～2周时间．这一时期应内服活血祛瘀的药物，促进气血运行，清除凝块，以利断骨生新。
　　2．接骨续损期骨折中期，肿胀瘀阻渐趋消退，断骨之间血肿渐被骨痂代替，但尚未连接。动则作痛。
　　此期一般从伤后半个月开始至伤后1～2个月时间，治疗以和营生新、濡养筋骨为主，促进骨折断端愈合。
　　3．坚骨壮筋期骨折后期．断骨虽连而未坚，筋骨萎软无力，肢体功能尚未恢复，x线拍片显示骨折线模糊，有连续性骨痂形成。
　　此期一般从伤后l～2个月开始，需要2～3个月时间，治疗宜补养肝肾，强壮筋骨，同时加强功能锻炼，以恢复正常活动与工作能力。
　　(三)影响骨折愈合的因素骨折临床愈合表现为骨断端形成紧密连合，局部无明显压痛与异常活动，x线常显示骨痂形成，骨折线模糊。若骨折复位不良或固定欠妥，骨折断端之间发生重叠、旋转或成角畸形，未能及时矫正而愈合者，称为畸形愈合；骨折固定时间已超过同类骨折愈合所需的最长时间，而骨痂形成缓慢，不能把骨折端坚强连结，骨折端的骨质吸收疏松，边缘模糊，临床表现局部仍有肿胀、疼痛及异常活动，称为延迟愈合；若骨折端硬化，髓腔封闭，断端分离，成骨生长停止，临床表现肢体活动时有假关节现象而疼痛不明显，称为骨折不愈合。影响骨折愈合的因素很多，归纳起来有以下几点：
　　1．内因(1)年龄：年龄越小，骨组织的再生和塑形能力越强．骨折的愈合也越快，同时功能恢复也较好，随着年龄的增加，骨折愈合时间也往往相应延长。如股骨干骨折．小儿一个月能基本愈合，成人往往需要3个月左右，老年人愈合更慢。
　　(2)健康状况：身体健康，气血旺盛，骨折愈合较快；健康状况恶劣。气血虚弱，骨折愈合延迟。临床与实验证明．中药可调整机体脏腑、经络、气血功能，改善健康状况，促进骨折愈合。
　　(3)骨的血液供应情况：骨的生长发育依靠血液濡养，骨折的愈合过程中需要足够的血液供给，以利骨组织的再生。骨折发生于血管丰富部位，则愈合较快，如桡骨下端骨折、肱骨髁上骨折。骨折处血液供应较差，甚至严重障碍或完全丧失，则骨折可能发生延迟愈合、不愈合，乃至骨缺血性坏死。常见骨的血液供应较差的部位如股骨颈骨折、胫骨中下段骨折、腕舟骨骨折等。一骨有数段骨折，由于血供受破坏，愈合速度也较慢。
　　2．外因(1)损伤程度：直接暴力造成开放性骨折。大块骨缺损；外伤或粗暴整复造成软组织损伤严重。断端形成巨大血肿，骨折愈合较慢。严重暴力或手术破坏了骨膜，骨折愈合亦受影响。骨膜完整的骨折较骨膜破裂的骨折愈合得快。
　　(2)骨折类型：骨折断端接触面大的愈台较快，如大斜形骨折、螺旋形骨折等；反之，骨折断端接触面小的，则愈合较慢，如横形骨折、小斜形骨折等。
　　(3)骨折对位：骨折断端对位良好，骨折面接触紧密。
　　骨折愈合较快。如果骨折断端对位不良，断端分离。或断端间有软组织嵌入，则愈合较慢，甚至发生不连接。
　　(4)邪毒感染：骨折处的感染多因开放性创伤或手术切开复位所致，感染引起骨折断端处骨组织破坏，脓液积蓄及毒素吸收．均不利于骨折的修复，常造成延迟愈合或不愈合。
　　(5)固定与活动：合理固定可保持骨折整复后的位置．防止软组织损伤和血肿扩大，为骨痂的顺利生长创造条件．有利于骨折的愈合。但固定势必限制肢体的活动，而活动可促进气血运行，关节活利．增强骨代谢，恢复肢体功能．是加速骨折愈合的重要因素。超关节的“绝对固定”可使骨折愈合迟缓，不合理的活动会影响固定，使骨折部位经常承受剪力、旋转力或成角力，骨痂就不能顺利生长。因此，固定与活动是对立的统一，两者在骨折治疗中都要重视，既要选择较好的固定方式，又要采取合理的练功方法，动静结合，相辅相成，才能加速骨折的愈合。

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