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医患杂谈:朱良春慢性肝病治疗二原则

□ 朱胜华 江苏省南通良春中医医院

  慢性肝病包括慢性肝炎肝硬化,在中医属于癥积、痞块、臌胀范畴。国医大师朱良春治疗慢性肝病具有独到的经验。
  治肝二要
  朱良春认为治疗大法首在扶正袪邪:分清标本之轻重缓急,把握攻补之先后主次。扶正即调肝、健脾、养肾;因为该病晚期主要表现为肝、脾、肾三脏之气血、阴阳虚衰,功能严重损害。袪邪包括行气(柴胡疏肝散或四逆散),活血(红四物加味),逐水(“至虚有盛候”,宜缓攻,忌峻下,要保护胃气,胃气一败,其人必死。)
  其次要疏肝与养肝相结合,根据病情各有侧重。疏肝为主用四逆散:疏泄厥阴。方中柴胡疏肝理气,枳实宣通结滞,白芍柔肝敛阴,甘草缓急和中。柔养肝体为主用一贯煎沙参麦冬生地枸杞滋阴养血,当归活血,川楝子疏肝。以下,笔者将以肝郁脾虚型为例简述之。
  朱良春认为慢性肝病肝郁脾虚型患者,肝失疏泄,气血痹阻,脾运不健,生化乏源。其症可见纳减,腹胀便溏,四肢倦乏,面浮色晦,入暮足肿,肝脾肿大。舌质暗红,舌体胖,边有齿印,脉象虚弦。治用疏肝益脾,活血消癥。治以复肝丸(朱良春经验方)配合柴胡疏肝散异功散当归补血汤加减。常用药物如柴胡、当归、白芍、党参黄芪白术丹参、地蟞虫、郁金陈皮茯苓等。
  仲景早有训言:“见肝之病,知肝传脾,当先实脾。”白术具有健脾益气、除湿利水、活血化瘀之功,实是治肝要药。《本草正义》载白术“富有膏脂,故苦温能燥,亦能滋润津液,……万无伤阴之虞。”王好古说:“利腰脐间血,通调水道。”《药性论》:“主心腹胀满,破消宿食,开胃,……治水肿胀满。”《唐本草》更强调其“利小便”之效。
  现代药理证明白术能升高白蛋白,纠正A/G倒置,并有抗凝血和明显的利尿作用,能调整电解质,促进钠的排泄,所以慢性肝病及肝硬化自始至终均可应用,但须注意两点:
  一是剂量需重,少则无效,一般用30~45克,重则在60~90克。二是苔腻质淡,湿盛者宜用炒白术或焦白术;舌红苔少,真阴亏损者宜用生白术,因生用可以柔养生津。是化湿不伤阴,生津不碍湿之妙品。
  典型病案
  胡某,男,64岁,退休工人。
  患者于6年前曾患急性黄疸型肝炎,肝功长期异常,血清A/G倒置,确诊为慢性肝炎肝硬化早期,后经治疗,效不显著。遂来中医求治。
  刻诊:面色晦滞,胁痛纳差,脘腹撑胀,肢乏便溏。颈部见蜘蛛痣1枚,肝掌明显,苔腻,舌质紫,脉细弦。触诊肝肋下1.0厘米,剑突下3厘米,质地Ⅱ度,脾大肋下1厘米,质软,表面光滑。
  肝功检查:ALT60u/L,总胆红质28μmol/L,AKP90u/L,白蛋白28克/L,球蛋白30克/L。
  患者证属邪毒久羁,肝郁脾虚,气血痹阻,瘀结为癥癖。拟用复肝丸,每服3克,每日2次。煎剂:生黄芪、当归、党参、炒白术、柴胡、炒白芍、炙甘草、生内金、麸炒枳壳、生麦芽石见穿糯稻根。每日1剂。服药半月后,诸恙减轻,精神较振,仍予原法出入为方。
  调治3月后,复查肝功能已在正常范围:血清蛋白总数72克/L,白蛋白42克/L,球蛋白30克/L。停煎剂,继服复肝丸半年,自觉症状消失,面色转荣。随访4年,未见复发。

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