医患杂谈:伤寒治水方之五：小青龙汤 发散寒饮解咳喘

　　张仲景用小青龙汤治疗寒饮咳喘证，什么是寒饮咳喘呢？也就是寒性的水饮引起的咳嗽、气喘病，这种咳喘病的表现特点，兹通过一个病例加以说明。
　　寒饮咳喘的特征
　　2006年10月份初的一次晚诊时，进来一位50多岁中年女士，她的装束打扮引起了我的注意，外披棉袄，内穿两个毛衣，脱掉棉袄，见前胸与后背都有凸起物，看我有疑，这位女士就从衣服内取出两件东西，一看是两个大热水袋，前胸放一个，后背放一个。病人对我说，她患支气管哮喘多年了，一到秋冬季节天气寒凉时哮喘就会发作，发作时胸部憋闷，气喘不能平卧，睡觉时须背后垫上两床被子半卧，呼吸才能稍感顺利，若完全平卧则气短憋闷，出不来气，异常辛苦。大口大口吐痰，痰液非常稀薄，像水一样，很凉，自感口腔、舌头都是凉的。极度怕冷，尤其是背部最凉，像是背一个冰块一样。秋冬季节不敢洗澡，一洗澡就感冒，一感冒哮喘即发作，所以病人一个月也不洗一次澡了，洗澡时要开上两个“浴霸”灯，舌面上有很多水。这就是寒饮咳喘。
　　患咳喘病的朋友，自己也可以判断是否属于这一型，寒饮咳喘基本有以下几个特点：
　　（1)咳喘，痰多色白，质地清稀寒凉，或落地为水，或如蛋清状，触舌觉冷；
　　（2)其喘在秋冬天气寒冷时发作或加重，春夏天气暖和时减轻或痊愈；
　　（3)发作时气喘憋闷，气短，甚则不能平卧于床；
　　（4)或面有水色（面部青灰或黎黑色)、水斑（面部色素沉着，或眼周暗黑)、水气（面部虚浮、眼睑浮肿)、水苔（舌苔白滑、水滑，甚至舌面津垂欲滴，舌尖发凉，舌质淡嫩而胖)。
　　寒饮咳喘多见于流行性感冒、急慢性支气管炎、支气管哮喘、老年性肺气肿、肺心病、小儿百日咳、咳嗽变异性哮喘（慢性咳嗽)等。
　　寒饮的来源
　　那么，寒与饮是从哪里来的呢？这里的水饮是从中焦脾胃而来。《伤寒论》讲“心下有水气”，“心下”，就是指胃脘部，因胃在心脏的下面，所以古人称“胃”为“心下”。胃居于中焦，中焦水饮的产生，是脾胃对水液代谢的功能失常所致。脾主运化水湿，其功能紊乱，就会使水饮停于中焦。但停于中焦的水饮，往往会上犯于肺。肺是一个娇脏，拿通俗的话说就是性格很娇气，因为肺脏内是空虚的，所以易受邪气的侵犯，特别是痰饮侵犯，肺就会变成一个痰盂一样，于是就会出现咳嗽、气喘、吐痰的症状，所以古人说：“脾为生痰之源，肺为贮痰之器。”至于肺中的寒，主要有两个来源：一是感受外寒，二是饮食寒凉。《黄帝内经》所说的“形寒寒饮则伤肺”，就是指的这种情况，所以有气管病、肺病的人，一受凉或一吃凉饮、冷食即发作。
　　小青龙汤是首选方剂
　　那么，对寒饮咳喘病怎么治疗呢？张仲景使用小青龙汤。
　　小青龙汤组成：麻黄，桂枝，干姜，半夏，细辛，五味子，白芍，炙甘草，
　　方中用麻黄、桂枝以解外寒，用干姜、细辛、五味子、半夏、白芍以化内饮。尤其是干姜、细辛、五味子三味，被认为是仲景治寒饮咳喘的核心药物，与麻黄、桂枝等相配伍，则温中有滋，散中有敛，在使寒与饮俱从汗而解的同时，又可防止肺气耗散。
　　临床上，若肺寒偏重，则干姜、细辛用量大于五味子。如久咳肺虚，又当酌情加重五味子用量。本方重在温化寒饮，不论有无表证，但见咳嗽气喘，痰稀而冷，舌苔水滑，脉象浮弦或弦紧者，皆可考虑使用。
　　上述病人就是典型的寒饮咳喘，我用了小青龙汤，因寒气较重，又加制附子10克，这样就等于合上了《伤寒论》里的“麻黄细辛附子汤”。麻黄细辛附子汤对心肺寒冷导致的背寒有特效。然而患者服用一周，效果却平平，查其症状表现，仍属寒饮不化，于是加重剂量，干姜由上次10克加至20克，细辛由6克加至10克，附子由10克加至18克，又服用一周，咳喘减轻，痰也变少，背也没有那么凉了。前后服用小青龙汤方4周，干姜用到25克，细辛用到15克，附子用到30克，所有症状都基本消失，后用茯苓桂枝白术甘草汤合二陈汤（陈皮、半夏、茯苓、甘草)善后。第二年11月份该病人来门诊看感冒，说一年多来哮喘未有发作过，本次感冒也没引起哮喘。
　　对于此类冬天易发的疾病，中医还经常采用冬病夏治的方法：
　　可用麻黄、细辛、白芥子等药研末，醋调，贴于肺俞穴（第三、四胸椎棘突之间，背正中线旁开1寸5分。头伏贴第一次，一次10天，可到三伏结束，共4次，对寒性咳喘有很好效果。
　　在小青龙汤中，张仲景用于化寒饮的配伍：干姜、细辛、五味子，是治疗寒饮的代表药物，在《金匮要略》里治疗寒饮证也基本上使用这几味药。
　　干姜与生姜、炮姜的区别
　　干姜是治寒证的良药，先前我们说过生姜，可以温胃、止呕、散水。可能我们要问，那干姜与生姜是一物吗，是否把生姜晒干了就是干姜呢？作用有什么不一样呢？
　　在张仲景那个时代，所用干姜即为将生姜切片晒干，直到明代李时珍《本草纲目》问世，提出“干姜以母姜造之”，随将生姜、干姜区别为二物。生姜就是新出的姜，表面一般都是黄色的。干姜也叫老姜，就是隔年的姜，做姜种的，可以驱寒。俗话说：姜还是老的辣。实际上，我们现在使用的生姜与干姜，主要的区别是采收的季节不同。夏季秋季，正值姜根茎生长的旺盛期，此时收采作蔬菜用的即是生姜，姜农称之为嫩姜、鲜姜、子姜，不管鲜品或干品，均是生姜的性味，用于解表或止呕。如将此生姜栽种于土中，只会长茎长叶，而不会再长出姜的，故姜农叫其为子姜，原因即在于此。晚秋或入冬采收的生姜，姜质老熟充实，含水量少，姜味辛辣浓厚，既可做姜种，也可做药用。不管干品鲜品，均具备中药干姜的性味。所以，干姜、生姜本源于一物，其中生姜长于发散风寒，又能温中止呕；干姜辛热，燥烈之性较强，长于温中回阳，兼可温肺化饮。
　　小青龙汤用干姜有二个作用：一是温肺化饮，干姜很燥热，可以将犯于肺的痰饮蒸化掉，咳喘自止；二是温中化饮，因为小青龙汤治疗的寒饮是从中焦而来，干姜是温中焦的首选药物，通过温化中焦痰饮，以根绝其痰饮犯肺的根源。
　　另外，临床使用还有一个炮姜，炮姜是将干姜炒黑，但最好是用热沙烫至表面膨胀。其性苦温涩，辛散作用大减，善温中止泻，兼能止血。所以，古人有“生姜走而不守，干姜能走能守，炮姜守而不走”之说。
　　关于“细辛不过钱”
　　细辛，属于马兜铃科植物，性味辛温，入肺、肾、心、膀胱经，具有温经散寒、解表、化饮的功能，可以治疗风寒感冒、头痛、咳喘及少阴心肾虚寒证。在《伤寒论》里有5个方子使用过细辛，小青龙汤内用细辛，是三个作用一起使用。细辛是治寒饮证最恰当的药物，所以张仲景用的量很大——三两，相当于现在的45克多。但现在认为细辛含有马兜铃酸，可以损伤肾功能，主要损伤肾小管的功能，因此不少医生在使用这味药时有顾虑，古人也提出“细辛不过钱”的看法，其实这是一个认识上的误区。
　　关于“细辛不过钱”，语见《证类本草》引南宋·陈承《本草别说》，“细辛若单用末，不可过半钱匕，多则气闷塞不通者死。”又见李时珍《本草纲目》引陈承曰：“细辛若单用末，不可过一钱，多则气闷塞不通者死。”二书所引虽有量的差别，但皆示所谓“细辛不过钱”是指单用药末冲服而言，并非指用于汤剂配伍的情况。细辛的确有毒，其毒为挥发性极强的物质——黄樟醚，如果将细辛研粉吞服，则有毒物质全部吸收，剂量超过3克，就有可能中毒。但该物质在高温条件下容易被破坏，煎煮30分钟后大多已挥发，所剩不过1/50，几乎无毒。从仲景在小青龙汤中使用细辛三两（相当于现在用量45克余)亦可得到验证，细辛在汤剂中使用的量，与一般药物无异。现代临床作汤剂使用时，一般以6~15克为宜，是比较安全的。
　　关于五味子的使用
　　五味子本是一个酸敛药，似乎在温化寒饮的时候不适合使用，岂不知这正是经方组方配伍的奥妙所在。五味子在小青龙汤中使用是为了收敛肺气，以防止麻黄、桂枝、细辛、干姜的发散、温燥太过，同时又可通过肃敛肺气而达到止咳平喘的目的。小青龙汤中麻黄、细辛具有很强的辛味，喝到嘴里麻麻的，干姜很辣，五味子酸味很强，所以小青龙汤就像一碗酸辣汤。五味子的收汗作用，能够保护心脏，后世的生脉饮中使用五味子，就是治疗心脏气阴两虚的，有强心作用。此外，五味子通过酸敛作用还可以收小便，用来治疗小儿、老人肾虚遗尿。
　　使用小青龙汤的注意事项
　　小青龙汤毕竟发散力大，能上耗肺气，下拔肾根，虚人误服可致手足厥冷，气从少腹上冲胸咽，其面翕热如醉状（张仲景原话)等副作用。因此，服用本方应中病即止，不可久服。一旦病情缓解，即改用苓桂剂（如茯苓桂枝白术甘草汤、茯苓桂枝甘草大枣汤、茯苓甘草汤等)温化之，张仲景主张用茯苓桂枝五味子甘草汤。也可以使用宋朝《和剂局方》的方子二陈汤（橘红、半夏、茯苓、炙甘草，与生姜、乌梅同煎)，以燥湿化痰、理气和中善后。
　　小青龙汤可治多种疾病
　　小儿百日咳：剧烈阵咳，数十声连续不绝，弓腰曲背，涕泪俱下，面色青紫，痰吐出后咳方缓解。过一会儿，咳声又起，如此反复发作，有时一昼夜达几十次。延续数月不愈，故名百日咳。如咳痰稀色白的，用小青龙汤加百部。对小儿一般性咳嗽属于寒的，小青龙汤都有很好效果。
　　寒性鼻炎：对冷气过敏，一遇冷气或秋冬晨起气温低时即打喷嚏，有的一阵喷嚏达几百次，流清涕不止，用纸巾把鼻子都擦疼了，鼻头红红的，有时鼻子很痒、眼睛痒、流泪，即为寒性鼻炎，小青龙汤有迅捷之效果。
　　腹泻（结肠炎)：一二十多岁青年男子，腹泻5年多，医院检查诊断为结肠炎。每日大便3~4次，如果食冷物则腹泻频繁，所泻下物多为黏黏的、稀稀的东西，夹有不消化的食物。这个病人的治疗过程，曲折复杂，非常费力，我用过健脾止泻、温肾止泻、寒热并用等多种方法，均收效不大。所幸，该病人对我“一往情深”，非常地配合，后来我想肺与大肠相表里，张仲景讲小青龙汤的治疗时也提到“或利”。利，就是下利，包括我们现在说的泄泻和痢疾，多是指泄泻。或利，就是寒饮犯肺的病人中会有一部分出现腹泻的，这个病人每次受凉感冒必有咳嗽，吐稀白痰，说明有肺中寒饮的潜症。后来，就改用小青龙汤加砂仁、焦白术、破故纸，服用一周，效果明显，后3天每日大便1~2次，大便的形状也好了很多，前后服用1个多月，期间虽有反复，后来大便基本成形，每日1次。改用茯苓桂枝白术甘草汤加五味子调理善后。