医患杂谈:疝囊

一、辨证论治

　　1.气虚下陷主证：少腹可见疝囊，每因啼哭、站立、行走或咳嗽等情况其疝囊明显突出，但改变上述原因或平卧可使疝囊消失。阴囊坠胀不适，伴见面色萎黄，倦怠乏力，纳呆，自汗，便溏。舌质淡，苔薄白，脉弱。
　　治法：补中益气升陷。
　　方药：黄芪10g，太子参10g，白术6g，山药10g，陈皮6g，升麻3g，柴胡10g，橘核10g，荔枝核10g，山楂核，甘草6g。
　　加减：伴见寒象可加干姜、吴茱萸、高良姜；疼痛明显者，可加元胡、川楝子；纳差明显者，可加生谷芽、生稻芽、砂仁、神曲。
　　寒凝气滞主证：疝囊下坠、冻硬，阴囊坠胀不舒，疼痛，痛连少腹，痛时面色青白，四肢厥冷，并生冷汗，纳少，大便稀薄，常有不消化食物。舌淡，苔白，脉弦细。
　　治法：温中止痛，理气散结。
　　方药：肉桂2g，小茴香6g，乌药10g，木香6g，茯苓，山药15g，伏龙肝15g，白芍12g，甘草6g。
　　加减：寒重者，加干姜、附子。痛时，可用大青盐与香附粗末等量，炒热后，装入布袋内局部热敷，可促使疝囊内容物还纳。
　　水湿下注主证：阴囊肿物柔软，潮湿，部分患儿有坠胀感。舌胖大质嫩，边有齿痕，水滑苔，脉滑。
　　治法：健脾利湿，行气散结。
　　方药：茯苓15g，山药15g，猪苓10g，白术10g，泽泻，通草6g，炒薏米15g，胡芦巴3g，仙茅3g，陈皮lOg，橘核10g。
　　加减：湿甚者，还可加用冬瓜皮、玉米须；疼痛者，加荔枝核、木香、fo手。
　　二、小结小儿疝气的治疗，因寒者宜温中暖肝，因湿者可淡渗利湿，因气者予理气舒肝，此三者皆以疏达肝郁、理气为要。
　　张景岳指出：“治疝必先理气。”此为治疗小儿疝气的要点。
　　宋老行医50年，总结治疗疝气的临床经验，根据数方化裁，创制“二胡三核汤。方药有：柴胡10g，元胡10g，橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，川楝子10g，白芍10g，小茴香10g，乌药10g。
　　方中柴胡疏肝解郁，升举阳气，荔枝核辛温，可行气散荩，并与俩核共用，具有止痛散结之功用；山楂核消胀散结；元胡行‘ 　　活血止痛，川楝子配元胡可增强止痛之力；乌药、小茴香辛温散寒，行气止痛；白芍柔肝和阴。全方共奏行气散寒、消结止痛之功。
　　服药期间，应忌食生冷鱼腥，避免凉水洗澡或游泳，外以三角布兜收提睾丸。肿胀消失后，仍需继服一段时间中药以巩固之。电可改以茴香橘核丸服之。若湿重者，可在二胡三核汤中加入生薏米、茯苓皮、通草、川椒目；挟热者，可加用黄柏、知母；寒重者，可加吴茱萸、干姜；气虚者，可党参、生牡蛎；肿痛重者，可加桃仁、红花、青皮、橘叶；患病日久者，可加升麻。
　　三、验案三则典型病例1：宗某，女，13岁，1991年1月31日初诊。忠儿自出生后即见两侧腹股沟癫疝，站立时，双侧腹股沟坠下物，大如兵乓球大小，局部坠痛牵引少腹，平卧坠物可自M。月经去年初潮，经期腹痛，月经色暗有块，胃纳欠佳，二便正常，手足发凉。舌质暗红，苔薄白，尺脉弱，左关脉弦。
　　辨证：寒滞肝经，脉络失和。
　　治法：温经散寒，和络缓肝。
　　方药：橘核10g，荔枝核10g，山楂核10g，元胡3g，柴胡10g，小茴香10g，乌药6g，川楝子L0g，白芍10g。
　　服药6剂，患者症状减轻，站立时，虽仍有坠物，但疼痛明显减轻，手足仍凉。上方将乌药加至10g，另加桂枝，以行气通阳。
　　又服12剂，坠痛消失，站立时左侧稍见鼓出，右侧无坠物，按压时有痛感，大便较干，小便略黄，舌质淡，舌尖略红，苔薄黄，脉弦数细。上方加肉苡蓉10g，通草6g以增强润便通下之力。
　　连服36剂，症状全部消失，继服茴香橘核丸，每服克，日服2次，巩固前效。2周后停药，痊愈。
　　典型病例2：刘某，男，5岁半，1989年7月15日初诊。患儿单侧疝气合并鞘膜积液已3年，某医院决定给患儿做修补手术，因家长不同意而来我院求治中医。检查患儿左侧腹股沟疝气如杏大小，按之疼痛，自感坠痛，胃纳尚可，小便稍黄，大便偏干且不爽。舌质微红，舌苔淡黄略腻，脉弦滑。
　　辨订E：湿热下注，治以清化利湿散结。
　　方药：滑石12g，通草3g，柴胡10g，元胡3g，橘核，山楂核10g，荔枝核10g，白芍10g，乌药10g，甘草，服药7剂，疝气较前减小，如枣大小，舌淡红，苔淡黄腻，脉滑。l：方加藿香6g，橘皮6g，以增强行气化湿之力。继服14剂，疝气消至花生大小，积液渐消，按之仍有微痛，舌苔淡黄微腻。上方去乌药，加败酱草15g，生薏米·又服14剂，疝气完全复位，鞘膜积液已消，胃纳佳，二便调，舌质、舌苔恢复正常而愈。半年后，因感冒来就诊，询问其疝气，未见复发。
　　典型病例3：程某，男，2岁3个月，1992年10月日初诊。患儿右侧睾丸肿胀1年半，近半年加重，右侧睾丸逐渐肿硬明亮，约5cm×5cm，扪之有根，上连于少腹部，透光试验阳性，某医院诊为鞘膜积液，建议手术治疗。今至我院求诊。目前，患儿一般情况尚好，发育中等，食纳尚佳，便干秘结，1～3日l行。睾丸肿胀，时或牵涉腹部作痛，痛时啼哭不安。舌质淡红，苔白略厚腻，指纹青滞达气关。
　　辨证：水湿下注，肝络失和。
　　治法：行气化湿，软坚消胀。
　　方药：盐橘核10g，橘叶6g，通草6g，生牡蛎10g，昆布10g，木香6g，乌药6g，全瓜蒌10g。
　　上方服完2剂，肿胀开始消退，5荆服完，阴囊肿胀已消于正常，透光试验阴性。阴囊呈棕褐色有皱纹，按之无疼痛，根部尚有小指样条索状粗硬结，纳食好，大便已通畅，舌仍淡红，苔薄白，脉滑，指纹淡红。再拟前法，疏达肝郁，软坚化结。上方加川楝子6g，荔枝核lOg，赤芍6g。
　　服药10剂，阴囊内条索状硬结消失，阴囊及睾丸正常。经半年随访，未见复发。
　　按语小儿疝气因寒而痛，因湿而肿，因气而坠。故其治疗原则当以寒者温之，湿者渗之利之，气滞者理之舒之，但三者皆以疏肝解郁理气为要，正如张景岳所说：”治疝必先理气“。二胡三核汤系依据中医理论，总结多年lI缶床经验而创制，其加减治疗小儿疝气常获良效。
　　本文中第1例为腹股沟疝，加减应用二胡三核汤而治愈。第2例为腹股沟疝并发鞘膜积液，积液者，水湿也，故加用滑石、通草以清热祛湿，通气行水，后又加用藿香、生薏米意在健脾祛湿而收效。第3例为鞘膜积液，乃因水湿下注而生肿胀形成积液。故选用通草、泽泻渗化水湿，橘核温下以行水湿，木香、乌药行气止痛，牡蛎、昆布软坚散结。
　　全方行气化湿，兼行气血，气血流畅，水湿得除。此外，本例患儿便秘而有热象，故以瓜蒌润导下行，既能通便又可降气。若为湿盛便溏者，则去瓜蒌加生薏米，以行气化湿健脾。

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