医患杂谈:肝肾不足

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　　本证多因久病失调，或因情志内伤，或因房事不节，或温热病日久等，伤阴耗气，累及肝肾，导致肝肾两虚，肝肾不足则脑髓失养，可致眩晕。临床上=肝肾不足的证候常可见到阴虚或气阴两虚。
　　阴虚之证町见头晕目眩，耳鸣健忘，口燥咽干，失眠多梦，腰膝酸软，五心烦热，盗汗颧红，舌红少苔，脉细而数。治疗上以滋养肝肾，养阴填情为主。偏于阴虚内热者，兼以滋阴清热，方用杞菊地黄丸为主。常用药物为枸杞、菊花、生地、山茱萸、女贞于、旱莲草、山药、泽泻、丹皮、茯苓、天麻、牛膝、白芍等。偏于阳亢者，兼以平肝潜阳，方用黄精四草汤及天麻钩藤饮加减。常用药物有黄精、益母草、车前草、夏枯草、稀莶草、天麻、钩藤、石决明、珍珠母、女贞子、早莲草、生地、黄芩、栀子、牛膝、杜仲、桑寄生、茯神、益母草、首乌、白芍等。
　　气阴两虚之证可见头晕目眩，时作时隐，神疲乏力，气短，腰酸耳呜。舌质淡，舌苔少，脉沉细无力。治宜益气养阴，补益肝肾。方用参芪地黄汤化裁。常用药物有黄芪、党参、山茱萸、地黄、淮山药、麦冬、五味子、泽泻、茯苓、丹皮、川芎、牛膝、石决明、珍珠母、天麻等。
　　肝肾阴虚还可兼有肝火妄动，此证候的病因多为肝气郁结，久而伤阴化热而致。若情志小遂。或突然受到精神刺激，或因病邪侵扰，阻遏肝脉，致使肝气失于疏泄、条达。
　　气郁久则伤及肝肾之阴，阴虚而生内热，虚热则风阳升动，上扰清空。发为眩晕。其症可见头晕胀痛，面组日赤。u于苦，急躁易怒，舌质红，苔黄，脉弦数。瀹7，宜以养阴柔肝，缓急解郁为卞。方用甘麦大枣汤合一贯艘化裁。常用药物有浮小麦、大枣、甘草、当I门、沙参、麦冬、枸杞f、生地、郁金、川楝了、川芎、天麻、石决明等。
　　例3：文某，女，76岁，1991年4月9日初诊。
　　反复头晕近20年，加重约15天。病人有高血压病史近年，经常头晕，头痛，平时多服用西药控制病情，近半个月来，头晕明显，伴眼花，已服中西药治疗，无明显好转。查血压180／105ram}奴，精神差，面色睹红，舌质暗红，舌苔白腻，脉弦细。中医诊断为眩晕，证属阴虚阳亢，痰瘀阻滞。西医诊断：高血压病。治宜育阴潜阳。活血祛湿。方用黄精四草汤加味。处方：黄精20克，益母草15克，车前克，夏枯草15克。稀莶草15克，钩藤17克（后下)，石决明20克（先煎)，决明于20克，生地15克，牡丹皮克，白芍15克，茯苓15克，苍术7克。7剂，水煎服，胛¨¨、矗1《每日1剂。
　　1991年4月16日二诊：服上药后症状缓解，血压160／
　　，舌质暗红，舌苔薄白，脉弦细。继以前法为治，上方去苍术，加龟板20克（先煎)。10剂。
　　1991年4月26日三诊：头晕基本消失，血压160／电，舌质淡红，舌苔稍腻，脉弦软。依前法出入。处方：黄精20克，益母草15克，车前子15克，夏枯草克，旆莶草15克，钩藤17克（后下)。石决明20克（先煎)，决明子20克，枸杞15克，生地15克，白芍15克。
　　剂，水煎服，每日l剂。此后以该方为主，随证加减，间断治疗半年，病情无复发。
　　按：患者阴液不足，虚阳偏亢，故而虚阳上扰清明之窍。阴虚则内热，易使血行涩而瘀，津炼液成痰。阴虚阳亢，痰瘀阻滞，故见头晕。从其舌质暗红，舌苔白腻，脉弦细来看，为阴虚夹痰瘀之象。黄精四草汤为～养阴健脾，活血利湿的方剂，该方益阴而不滋腻，活血利湿而不伤阴。比较适合阴虚夹湿瘀高m压病的治疗。由于该方的组成较为简明，给化裁运用留下很大的空间。临证时酌加钩藤、石决明、珍珠母、天麻等兼有平肝熄风的作用。加枸杞、生地、白芍、沙参、麦冬等养阴生津之力更强。加龟板、熟地可增滋阴之功。合温胆汤可长燥湿化痰之力。合补阳还五汤又可益气活血。本例一诊时因阳亢及痰湿明显，处方以平肝潜阳，化湿活血为主。至二诊痰湿已减轻，处方即及时去苍术，加龟板以滋养阴液。三诊后转为调理。避免出现过于滋腻及伐利。
　　例4：何某，女，65岁，1991年1月5日初诊。
　　反复头晕1年，加重伴呕吐1周。病人于1年前发现有高血压病，经常出现头晕，服药治疗无规律。l周前头晕堋蓐，于3天前出现呕吐，呕吐多于活动后发生，伴头埔受手麻木。查血压180／105mml-培，面色暗红而少华，舌质暗淡红，舌苔白腻，脉虚弦。中医诊为眩晕，证属气阴两虚，瘿痰阻滞。西医诊为高血压病。治当养阴益气。祛瘀利湿。，方用补阳还五汤合黄精四草汤化裁。处方：黄芪5u克，当归克，赤芍15克，桃仁10克，红花7克，黄精15兜，益母草15克，泽泻15克，稀棼革15克，夏枯草lS兜，茯警克，白术10克，半夏lO克，尘姜7克。5剂。水煎服，每日l剂。
　　1991年1月10日一诊：前述之症状均减轻，无呕吐，查血Jt 170／lOOmml{g，舌暗淡？f，舌葺白，脉虚弦。守卜　』方出人为治。处方：黄蓖50克，当归10克，赤芍15克，　毽桃仁10克，地龙10克，红花7克，黄精15克，益母草15瞧兜，乍前单15克，稀签草15克。夏枯草15克。茯苓、矗：。15荆。　　　　
　　1991年1月25日_二诊：症状基本缓解，查皿压165／，舌质淡暗，舌苔白，脉细弦。仍以前法为治，上方加川芎7克，lO剂。此后问断服用该方，病情稳定。随访1年，血压虽有波动，但症状及血压升高均无此次一诊时明显。、按：本例为气阴两虚，姨瘀阻滞，以致血行不畅，壅积一F血脉之中而病。其头晕而编，-土J J二窍久养也；呕吐，为痰饮内塑；麻木，为肢体失却气血所养；而其舌『蓖畴淡红，舌替自腻，脉虚弦，是气阴两虚灾瘀痰之象。补阳适五汤为益气活血的方刑，对气虚l衄瘀的岛m履病有较好的治疗效果。
　　林老常用该方伍黄精四草汤治疗高血压病气阴两嘘证。选方时虽以补阳还五汤合黄精四苹汤为主，但在一诊时根据其痰饮阻滞而合用了泽泻汤和小半夏加l佚苓汤以化利痰饮。
　　本例的治疗，还体现了林老通脑脉的原则。脑为脏腑精气聚会之处，不管是外因或内因，都可能有脑脉不通存在，所以通脑脉又是林老治疗眩晕的基本治法之一。通脑脉治法的具体运用要依证候及病势，结合基础证候而定。如补虚通脑脉、怯邪通脑脉、安脑通脑脉等等。在药物的使用上大体为血虚者常用当归，血瘀者常用川芎、桃仁、红花等，痰湿或肝风者常用天麻，肝火亢盛者常用石决明、珍珠母等。不难看出。所渭通脑脉。就足引经药物结合证候辨治的使用。
　　例5：唐某，女，38岁，1992年5月9口初诊。
　　反复头晕1年半，加重l周。患者平素性情较为急躁，：1年半前起经常出现头晕。病后曾到几家医院就诊，除脑血流图检查提示血管紧张度增高外，未见其他异常，服用中西药物多种，病情亦来见缓解。I周前生气后头晕加重，伴头痛及两手麻木。月经量少而衍期。。诊见形体消瘦，m压正常，舌质红而干，舌苔薄白，脉弦细。中医诊为眩晕，证属肝阴不足，相火妄动。西医诊为眩晕症。治法：养阴柔肝，缓急解郁，清解虚热。方用·贯煎合甘麦大枣汤化裁。处方：浮小麦30克。人零15克。甘草6克，沙参15克，麦冬J0克，生地12克，门芍15克，郁金10克，川楝子克，川芎3克，天麻10克，石决明20克（先煎)。5剂，水煎服，每日l剂。
　　1992年5月14口：：诊：头晕有所减轻，睡眠不好，舌脉同前。守上方加夜交藤20克，酸枣仁15克（打)，7剂。
　　1992年5月22日三诊：头晕明显缓解，睡眠好，已无头痛及双手麻木，纳食不佳，舌质淡红，舌苔白。脉细弦。
　　仍守前法为治，酌加理脾之品。处方：浮小麦30克，大枣克，沙参15克，麦冬10克，白芍15克，郁金10克。
　　川芎3克，天麻lO克。夜交藤15，茯苓15克，淮山药克，甘草5克。5剂，水煎服，每口1剂。服药后症状缓解，后又交替用六昧地黄丸和丹栀逍遥散调理3个月。1年后随访，头晕末再发作。
　　按：本例虽有肝郁，但实质却是肝阴不足。林老在治疗肝郁证候，特别是这一类肝郁证候时，比较注意疏肝解邴与养肝柔肝解郁_二青的区别运用。就本例而言，肝郁症状是存在的，但从其证候分析，用四逆散、柴胡疏肝散等疏肝解郁不行，J}j片栀逍遥散清热养肝解郁亦不妥。气郁是其发病的　。
　　原因，由于郁久已伤及肝体，肝肾之阴已亏损，又因此内生虚热，这时的治疗宜养官柔，解郁之品不是小要，而是不底将其放在芒要位置。如在这种情况下以疏肝为丰，则恐有虚《虚之虞。故常以一贯煎为主养肝之阴，护肝之体，而兼疏解其气机之抑郁，用甘麦大枣汤及芍药甘草汤以柔肝缓急。寓疏解肝郁1=养肝柔肝之中，是治疗这一类肝郁证候的基本治　　　
　　则。至于肝气郁结之证未见有明显肝体不足的。林老认为或多或少的有肝脏阴血不足存在，从四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝方剂中用芍药、当归、川芎等药中就能说明这一点。所以见肝郁之证注意柔肝养血益阴，是林老治疗肝郁的基本思路。
　　痰饮阻滞证本证多由嗜酒肥甘，饥饱劳倦，伤于脾胃，健运失司，以致水谷不化精微，聚湿隹痰，痰湿中阻，则清阳不升。浊阴不降，引起眩晕。故林老认为。本证的基本病饥是水饮内停，j：乘清阳，葶{干内l}。临床痖见爻重如蒙，头目冒眩，慢物旋转，胸闷牛恶，政恶心呕Dj：，或口吐痰涎，睁眼尤扩，舌苔自腻或白丽滑，脉弦或弦跚、其治疗的关键在于利、fL改，以除其因。敞治，rf利水化仕* 　　眩为法，方用林老自拟他饮平眩汤为主，该方基本药物有泽泻、白术、半夏、茯《，牛姜、天麻。川芎等。，该方乃泽泻汤与小半夏加茯苓汤台方加味而成，此二方出自《金匮要略》，均为治疗水饮的制。方中自术健脾运水，燥湿化铽，善治眩；洋泻渗水澎。起阴气。二药合用，一·燥一滋，槲得益彰。半夏与生姜味，辛降逆，茯苓利水宁种，合为耀饮止呕除悸之效。天麻辛”廖润，为治疗眩晕之婴药。片{丁水方之中为对症治疗的药物，可加快症状自9缓解。潍现_r“癌因同治”的原则j用少堪·jl芎，引药上行，以为使药。聪伞办既重视"r病因的解除。也注意多l症I￡的控删。
　　例6：刘某，女，42步，1986年4月21日初诊。
　　反复眩晕2年。发作10天。J：：年前发病，近1年来眩晕发作频繁，10天前因，专累过噎丽眩晕发作。症见头目眩挚，视物旋转，胁腹驰蝴，呕吐心悸，动则加重，睁目尤rL天来，服『{]l{ 　　一{。j锄苗疗，症状未见好转。诊见身体脏’阼。面浮，精神不佳，f欲睁跟，睁眼则眩晕加重，舌质淡　　l：，舌苔白腻，脉弦埘。，L}，医诊断为眩晕。证属水饮内停，治法：利水化漩甲眩　方用化饮忙眩汤化浅。处方：半夏l（克，生姜…克，7j：善17克。r{0 15电。泽弼lj“：，天麻10克，川芎3克。3剂，水煎脓，每日l剂。”吼譬、床体息。服用上药后症状消除，守方再进3制。后义用7 　　{；子汤调理半个月。随访2年，未见复发。
　　按：患者为索体气虚，脾胃健话！k常，以致水饮：‘j停。
　　遇劳则发。水饮病邪上乘清阳，积于耳窍而病发眩晕之症、奉例为运用化饮f眩汤较典型的·例。该方的临床运用，可根据病人兼见的脾虚、气血不足、肝肾两虚、瘀血等情况怍酌情加减，如兼脾虚者可合六君子汤，气血两虚者可合八珍汤或归脾汤，肝肾不足者町合六味地黄丸或一贯煎，夹瘀血者可合血府逐瘀汤，并可参见卒章有关内容化裁。
　　瘀血证以瘀血为主要原因的眩晕似不多见，但林老认为这一证候还足存在的，故经常用活血化瘀为主的治法治疗眩晕。形成瘀血的原因很多，一一是外伤引起体内出血，离经之血未能及时排出或消散，蓄积而为瘀血；二是气滞而血行不畅，或是气虚而运血无力，以致血脉瘀滞，形成瘀血；三是血寒而使血脉凝滞，或是血热而使血行壅聚或血液受煎熬，以硬湿幅热、痰火阻遏，脉络不通，导致血液运行不畅而形成瘀血。
　　脉络瘀阻，清阳不展，清窍失养，而致眩晕。此证可见眩，琅而头痛，兼见健忘，失眠，心悸，耳聋耳鸣、面色暗红或熬　、黑，或唇甲青紫，舌质紫暗或暗红或有瘀斑。脉弦或弦涩或细涩。治以祛瘀生新，通窍活络为法。方用血府逐瘀汤成通窍活血汤为主加减，常用药物有赤芍、川芎、当归、生地、桃仁、红花、丹参、牛膝、麝香、柴胡、桔梗、天麻、石决明、大枣、甘草等。瘀血眩晕常与其他证候相兼，治疗时需根据征候的标本缓急酌情处置。
　　例7：覃某，女，69岁，1993年7月10日初诊。
　　反复头晕lO年余。加重1月余。于10年多前开始经常头晕，病后多方诊治，诊为脑动脉硬化症，服用巾西药物多种，病情未见明显好转。于1个多月前头晕加重，在某医院住院治疗20天。症状无减轻。现症见头晕呈持续性。下午症状较为明显，头重脚轻，行走不稳，腰膝无力。查血压正常，舌质暗红，舌苔白而稍腻，脉弦硬，重取无力。中医诊为眩晕，证属瘀血阻滞，肝阴不足。西医诊为脑动脉硬化症。治法：活血祛瘀通络，兼以补益肝肾。方用通窍活血汤合六味地黄丸化裁。处方：当归10克，白芍15克，川芎克，熟地15克，桃仁IO克，红花7克。牛膝10克，麝香0.3克（冲服)，天麻10克，山茱萸15克，枸杞予克，淮山药15克，车前子7克。7剂，水煎服，每只1剂。
　　1993年7月17日诊：头晕明显减轻，腿脚仍软，舌质暗红偏淡，舌苔白，脉弦硬而莺取无力。宵增加补益肾气之品。于前方去牛膝，加杜仲15克，巴戟天15克，10剂。
　　水煎服，每日l剂。
　　1993年7月22日j诊：头晕及头重脚轻症状均大为改善，舌脉同前。仍以前法为治，但用药不宦走窜。处方：当归10克，白芍15克，川芎10克，熟地15克，桃仁10克，红化5克，牛膝10克，天麻10克，山茱萸15克，枸杞子克，淮山药15克，杜仲15克，巴戟天15克，车前予克。15剂，水煎服，每日1剂。
　　服药后症状基本缓解，此后用桃红四物汤合右归丸长期调理。随访2年，症状无大的反复。
　　按：本例眩晕辨为瘀血证的依据足眩晕日久，舌质暗红，脉弦硬等。而其瘀血的原因则足因于肝肾不足。分析其证候的轻重缓急，治疗时应把瘀血之证作为首先解决的主要矛盾，至于肝肾不足，可以在瘀血证得到改善后逐步地给予解决。换句话说，林老认为本例是本虚标实之证，且宜“急则治其标”，所以治疗采用通窍活血汤为主，活血化瘀通窍。
　　辅以J茱萸、枸杞子、淮山药等补益精血，达到既防止桃、红、麝、芎等走窜伤血耗气，又兼养肝肾的目的。麝香一药。应用恰当对于头痛头晕的治疗有较好的效果，但在气血阴阳不足时运用有一定的伤阴散气耗血的危险，这时也不是不能用。而是应在用量的多少、使用时问的长短及适当扶正等方面加以注意。从本例来说，用通窍活血汤活血化瘀通窍是有效的，在头晕渐有好转后麝香及其他活血药物即逐渐减撤，补益肝肾的药物也逐渐增加，整个治疗是先攻后补的过程。

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