医患杂谈:伤寒治火二方：麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤

　　《伤寒论》中的治水剂，基本上都是温热药组成。《伤寒论》里也有很多由寒凉药组成的治火方剂，如麻杏石甘汤、麻黄连翘赤小豆汤。
　　麻杏石甘汤
　　方药组成及功效
　　《伤寒论》的麻杏石甘汤，是张仲景专为清肺热而设的，是治疗肺热“汗出而喘”的。这个方子的药物组成只有4味药物，全写在方子的名称中了。
　　药物组成：麻黄、石膏、杏仁、炙甘草。
　　麻黄具有强大的辛散作用，入肺经，可以用来散肺中的病邪，又是平喘的良药，但因性温，在治肺热病证时要注意用量不要太大，而且一定要配伍石膏。
　　石膏是辛寒之品，入肺经。寒能清热，辛能散热，所以石膏是治疗肺热的佳品，且石膏的寒凉可以抑制麻黄的温燥之性。麻黄配石膏治疗肺热堪称最佳组合，但石膏的用量要大于麻黄一倍以上，这样才能使麻黄专于宣肺平喘而不助肺热。
　　杏仁配合麻黄宣肺平喘，甘草调和诸药。
　　麻杏石甘汤以清肺、宣肺为功能核心，可以用于外感发热和肺热引起的诸多病症。
　　肺热咳喘的表现
　　肺主呼吸，若肺中有热，最常见的就是影响肺的呼吸功能，导致咳嗽气喘，呼吸不利，喉中有痰，色黄而稠。咳喘多伴有痰，中医治喘病，辨痰很重要。一般而言，痰黄粘稠的属于热证，可用本方；痰稀白有白泡沫的属寒饮，用小青龙汤；而介于两者之间者，用苓桂术甘汤。麻杏石甘汤治肺热，所以病人吐出的痰是黏稠的，同时会伴有高烧、口渴、出汗、小便短赤，甚至大便秘结，望诊可见病人的嘴唇很红，舌红苔黄。
　　肺热咳喘多见于小儿肺炎、老年人肺部感染等呼吸系统疾病。肺炎、肺部感染常是由感冒引起，因肺主皮毛，所以外界的邪气由皮毛侵入可直接犯肺。如果是肺热咳喘，麻杏石甘汤是首选方剂。
　　麻黄与石膏为最佳配伍
　　需要强调的是，麻杏石甘汤的核心药物组合是麻黄与石膏，二者不可或缺，尤其是在治肺炎咳喘时，更是缺一不可。麻黄辛温，发汗力较强，许多人不敢使用，特别是治疗肺热咳喘时，更是谈虎色变。有一次我到外地某医院义诊，一个病房的大夫请我会诊一高龄男病人。这个病人78岁，几天前得了感冒，后转为肺部感染，气喘不能平卧，我到病房的时候，见病人半卧在病床上，背下垫了两床棉被，张口呼呼作喘，且痰多色黄，出汗，病人家属不断为其擦拭额头，舌苔黄，脉象滑数有力，小便短赤，大便虽量少但不硬，体温前天37.5℃，经输液现在体温已降至正常，只是喘没有减轻。我说这应该是一个肺热咳喘，属于麻杏石甘汤所治的“汗出而喘”。主治大夫讲他用的正是麻杏石甘汤加减，已用3日，取效不甚明显。我接过病历看，却没有发现麻黄，主治大夫讲，该病人出汗较多，麻黄发汗，不宜使用。我笑答：病人出汗是因为肺内有热，内热盛就会逼迫津液外泄，从而出汗，这实际上也是机体的一个自我调节作用，因出汗能不同程度地散热降温。所以张仲景特别强调麻杏石甘汤是治疗“汗出而喘”。麻黄在这里起两个作用，一是平喘，一是散肺热。只要将石膏的用量大于麻黄一倍以上，就可制约麻黄的温燥发汗作用。麻黄配石膏，一平喘为主，一清热为主，堪为治肺热咳喘病证之绝配。我劝他在原方上加上6～10克生麻黄，石膏用至30克，该大夫迟疑半天，才勉强用炙麻黄9克。当天服1剂，气喘即有减轻，痰也少了些，后来电话告知，共服7剂，气喘平定。
　　麻黄为治喘良药
　　前面讲到麻黄汤也治喘，主要也是麻黄在起平喘作用。麻黄为平喘之圣药，只要不是虚喘，张仲景都要运用麻黄，关键是配伍问题。风寒感冒引起的咳喘配桂枝，如麻黄汤；内热引起的咳喘配石膏，如麻杏石甘汤；湿邪盛的咳喘配杏仁、生薏仁，如麻杏薏甘汤；寒饮引起的咳喘配干姜、细辛，如小青龙汤等。
　　麻杏石甘汤的配伍特色是麻黄与石膏相配。麻黄虽是辛温之品，但平喘作用好，它的温燥之性可以用石膏来监制，所以开方时石膏的用量一定要大于麻黄的两倍，方为保险。
　　治小儿肺炎案
　　一10岁儿童，高烧、咳喘一周，检查确诊为肺炎，在某医院治疗，不见好转，仍每天发烧39℃以上，白天咳嗽，夜晚气喘，不能平卧在床上，张口呼吸，影响睡眠。患儿来诊时测体温38.5℃，其母强调说，到晚上体温会达到39℃以上，患儿坐在我旁边呼呼喘气，咽喉中有痰声，孩子不会吐痰，只能大口往下咽，咽喉微有红肿，舌苔黄而厚腻（一般打过吊瓶的都会有这种舌苔)，脉数。我即开麻杏石甘汤，因有高烧，合上小柴胡汤一起使用，又加上一些化痰平喘的药物，嘱患儿母亲让患儿当天服完1剂，如发烧不退，可服2剂。晚上10点其母来电，服完1剂，咳喘减轻，体温下降后又升到38.5℃，令她再煎第二剂。第二天一早，其母电话告知：夜11点服第二剂后，温度降到37℃以下未再上升，喘减很多，患儿熟睡一宿。其母担心体温还会上升，问今天怎么服药？我告诉她，可正常服用，一天一剂。共服5剂，症状全部痊愈。
　　麻杏石甘汤虽然没有一味所谓杀菌的药，但治疗肺炎特别有效，可加上鱼腥草、冬瓜仁，一吃就烧退喘平，肺部炎症消散。中医治病，意在调节整体，改变生理环境，让侵入体内的病毒、细菌无法存活。
　　麻杏石甘汤还治其他病
　　根据中医的整体观念理论，本方还用于多种疾病的治疗。
　　肺开窍于鼻，肺中有热，鼻也会受到影响，如一些慢性鼻炎、过敏性鼻炎、鼻窦炎等，往往就是肺热引起，用麻杏石甘汤治疗有较好效果。
　　又肺主皮毛，肺中有热，壅滞于皮肤，会引起皮炎、皮癣、皮疹、痤疮等皮肤病，也可以用麻杏石甘汤治疗。头皮屑多、头皮经常发痒，本方治疗也有效。
　　肺通调水道，下输膀胱，肺中有热同样会影响到膀胱的气化功能，导致小便不利，或遗尿，同样可以用麻杏石甘汤治疗。
　　肺与大肠相表里，肺热下移于大肠，可导致腹泻，这种泄泻往往伴有咳嗽，或气喘，可用本方下病上治。
　　麻黄连翘赤小豆汤
　　麻黄连翘赤小豆汤是麻杏石甘汤的一个变方，为麻杏石甘汤去掉石膏，加上连翘、赤小豆、生梓白皮、生姜、大枣。生梓白皮是梓树的根皮，因是保护性树种，药源难寻，药店无售，临床常用桑白皮代替。
　　配伍特点
　　麻黄连翘赤小豆汤中，麻黄是发散邪气的，邪气在肺、在表，可用麻黄发散，因势利导地去除邪气。
　　连翘具有清热解毒、散结的作用，其杀菌、抗病毒的作用较强，经常被用于治疗流感、皮肤疾病、人体上部的邪热证，它的清热散结作用还可用来治疗乳腺炎、乳腺增生、甲状腺肿大、扁桃体肿大等。
　　赤小豆属于豆科植物，其形细长，比呈圆柱型的红豆个头小，注意不要用错。赤小豆有利水湿的作用。此外，《金匮要略》中还有一个方子叫赤小豆当归散，两味药物配伍可以治疗痔疮出血，张仲景称痔疮出血为“近血”。
　　桑白皮即桑树的根皮，这个方中本来用的是梓树的根皮，但这种药源到清代乾隆年间就很难找了，桑树根皮与此类似，后来就用桑白皮代替它。肺主皮毛，皮类药物大多都可入肺，如桑白皮、地骨皮、丹皮、陈皮、生姜皮、绿豆皮等等，而桑白皮清肺热的作用最好，可以治疗肺热咳嗽、气喘、咽痛、鼻塞，以及许多皮肤疾病，尤常用于痒疹、痤疮等皮病。此外，桑白皮具有利水湿的作用，可以治疗水肿、小便不利。就桑白皮用于本方而言，不但可以清热，而且可以去湿气。
　　主治湿热壅肺
　　麻黄连翘赤小豆汤也是治肺热的，只不过所治的热是湿热，热和湿混合在一起，难解难分，这个热就难以清除，必须加上化湿、利湿的药，湿邪一去，热无藏身之所，就很容易被清掉了。所以这个方子不用清热泻火的石膏与麻黄配伍，而是用连翘、赤小豆、桑白皮这些具有清热利湿的药物与麻黄相配，以清利肺中之湿热。凡是湿热壅肺导致的病证，如呼吸系统疾病、皮肤疾病、鼻炎等，都可用本方治疗。
　　还可治疗皮肤病
　　麻杏石甘汤与麻黄连翘赤小豆汤都可用于肺热的疾病，但本方是治疗肺中湿热或蕴藏于皮表的湿热的，《伤寒论》本用来治疗“发黄”证，根据它的清利湿热的特点，现在临床还常用麻黄连翘赤小豆汤治疗皮肤疾患，当然前提是属于湿热所致。因肺主皮毛，湿热壅肺，必犯皮毛，而导致各种皮肤疾病，如荨麻疹、银屑病、白癜风、痤疮等，属于湿热者用本方治疗，效果迅速。
　　如一中年女性荨麻疹患者，过敏体质，本次荨麻疹反复发作一月余，发作时其状骇人，满身都是大疙瘩，有的如杏子、大枣一般，瘙痒难忍，过敏原不清楚。一直服用抗过敏药物，开始有效，后来不能控制发作。来诊时正逢发作，得一见到上述症状，是我看到的荨麻疹中最严重的一个。其小便短赤，舌红苔黄，脉滑。即用麻黄连翘赤小豆汤加苦参、白鲜皮、紫草、赤芍等药，服用一周，病情得到控制。两周后复发一次，但其势较前减轻，又用上方加减连续服用两周，病愈无复发。
　　临床上我用该方治疗许多湿热型皮肤疾患，大都取得了良好效果，如遇到病情顽固的皮疾，可待病情得到基本控制后，将本方制成水丸剂服用三个月，巩固疗效。
　　过敏性疾病，其过敏原五花八门。有一个起痒疹的中年女士，对除足金外的所有金属过敏。用麻黄连翘赤小豆汤治疗，痒疹很快就消失了。但后来遇到金属仍然发作，到我这里看过几次。过敏性疾病消除症状容易，除根相当难。但对于非过敏性的各种皮肤病，属于湿热的，用本方都有满意疗效。