医患杂谈:“从脾论治肌无力”不可泛用

　　重症肌无力是累及神经-肌肉接头处突触后膜上乙酰胆碱受体，主要由乙酰胆碱受体抗体介导的、细胞免疫依赖及补体参与的自身免疫性疾病。临床上表现为活动后加重，休息后减轻，晨轻暮重的骨骼肌无力。
　　中医没有“重症肌无力”这一病名，根据其临床特点，多按“痿证”辨证治疗。因中医认为脾主四肢、肌肉，根据“五轮学说”胞睑属脾，故从脾论治重症肌无力的临床报道较多，但笔者对泛用从脾论治的困惑始终存在，现简述如下。
　　脾病的临床症状特点。《素问·脏气法时论》曰：“脾病者，日昳慧，日出甚，下晡静。”“日昳”指午后未时，也就是说脾病的临床症状特点为疾病早晨重、午后轻，这与重症肌无力患者骨骼肌晨轻暮重的特点不符。
　　脾病的临床病理特点。《素问·太阴阳明论》云：“脾病而四肢不用，何也……今脾病不能为胃行其津液，四肢不得禀水谷气，气日以衰，脉道不利，筋骨肌肉，皆无气以生，故不用焉。”“四肢不得禀水谷气”、“筋骨肌肉，皆无气以生”均提示：由于得不到水谷精微的充养，脾病不仅可见四肢无力，而且其病理特点应以肌肉萎缩表现较突出。但现代医学认为：重症肌无力的肌肉改变特征是变性、再生和炎症浸润，8%～20%的病人可有肌肉萎缩，而肌肉萎缩的存在与否，其损害的性质与范围等，均与重症肌无力的严重程度、临床特征与预后无关。
　　脾病的预后转归特点。《素问·玉机真藏论》载：“病之且死，必先传行至其所不胜，病及死，此言气这逆行也，故死……脾受气于肺，传之于肾，气舍于心，至肝而死。”重症肌无力危象的发生危及患者的生命，在现在医疗条件下其死亡率仍然高达15.4%～50.0％。
　　重症肌无力危象是指病人本身病情加重或治疗不当引起呼吸肌无力所致的严重呼吸困难状态。中医认为肺主气，司呼吸，因此危象时出现的“严重呼吸困难状态”是中医肺病的表现，而非肝的表现，与脾病“至肝而死”的特点不符。
　　脾病的治疗用药特点。现在从脾论治重症肌无力临床报道中使用频率比较高的方剂为补中益气汤，且其中黄芪的用量多为30～60克，有的甚至用到120克。补中益气汤出自《内外伤辨惑论》，关于黄芪的用量注曰：“病甚，劳役热甚者，一钱”。清·吴鞠通在《温病条辨·杂说·治病法论》说：“治外感如将，兵贵神速，机圆法活，去邪务尽，善后务细，盖早平一日，则人少受一日之害。治内伤如相，坐镇从容，神机默运……治中焦如衡，非平不安。”黄芪用量至60～120克，显然不是用来治“外感”，但是否适合“治中焦如衡，非平不安”这一治疗原则，尚无定论。
　　“治痿独取阳明”适应症。或曰：“《内经》明载‘治痿独取阳明’，从脾论治重症肌无力正是这一治疗原则的体现”。任何治疗原则都有其适应症，“治痿独取阳明”也不例外。其适应症是什么呢？还是让我们仔细分析一下原文。
　　《素问·痿论》载：“论言治痿独取阳明何也？岐伯曰：阳明者，五藏六府之海，主润宗筋，宗筋主束骨而利机关也。冲脉者，经脉之海也，主渗灌豀谷，与阳明合于宗筋，阳明揔宗筋之会，会于气街，而阳明为之长，皆属于带脉，而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”全段合看，“治痿独取阳明”是适合“足痿不用”的。
　　现临床对重症肌无力的分型多采用改良Osserman分型法，其把重症肌无力分为五型，每种类型中均没有单独出现“足痿不用”的，也就是无单见的下肢无力。故并非“治痿独取阳明”不对，而是没有把“治痿独取阳明”用对人，存在泛用误区。
　　中、西医服务的对象是相同的，吸取现代医学的研究成果为我所用，也是可取的，但中医应该加强对疾病的认识，要符合中医的自身规律。我辈中医人，对疾病的治疗不仅要知其然，而且要知其所以然，这样才能真正地提高临床疗效，而不至于陷入“盲人摸象”的尴尬局面。