医患杂谈:冬季腰痛 多本虚标实

　　冬天，腰痛者骤增。很多患者症状表现为：腰部冷痛重着，感寒后加剧，痛处喜温，舌质淡，苔白或白腻，脉沉紧或迟。笔者认为，辨证属寒湿内侵型。
　　《素问·脉要精微论》指出：“腰者，肾之府，转摇不能，肾将惫矣。”意指腰痛者，其本质是肾虚为先，肾虚易受病邪侵袭而致病。《内经》还分别叙述了腰痛的性质、部位与范围，并提出病因以虚、寒、湿为主。《金匮要略·五脏风寒积聚病脉证并治》也指出：“肾着之病，其人身体重，腰中冷，如坐水中，……久久得之，腰以下冷，腹重如带五千钱。”
　　以上文献指出了寒湿型腰痛的病因、病机、症状，即人先有肾虚，后受病邪侵袭，结果致病。寒湿型腰痛归终结底是本虚标实的性质，故治疗上也应明辨标本虚实。
　　笔者在治疗腰痛的过程中，根据寒湿内侵型的病人进行古今对比分析，发现除冬季气候寒冷诱因外，还与患者的体质、生活、就寝习惯等密切相关。
　　首先，是现代人纵欲过度，不注意调补肾之根本，故肾多亏虚。且年轻一代多注重外表穿着，却不注意身体冷暖需与四季相适应；特别是南方，早晚寒凉、日中燥热，为了方便和“形象”，很多人干脆不多穿衣裤。
　　其次，中医认为冬天是比较适合进补的时间段，可现在的人却还在吃雪糕、喝冻啤酒等生冷食物……此等寒冷湿浊外邪侵袭人体，加上体质肾虚，不足以抵抗外邪，便形成了寒湿型腰痛。
　　在治疗上，《证治汇补·腰痛》提出：“治惟补肾为先，而后随邪之所见者以施治，标急则治标，本急则治本，初痛宜疏邪滞，理经隧，久痛宜补真元，养血气。”故寒湿型腰痛的治疗，常采用散寒除湿、温经通络，参以温补肝肾。
　　病案
　　杨某，男，49岁，2012年10月25日就诊。自述腰痛20天，近3天腰部僵硬冷痛明显。无其他疾病史，X光显示腰椎无异常。刻诊：症见走路缓慢，手托腰部，面色暗黑苍白，眼圈黑色、睛无神，面容痛苦、眉头紧凑，神疲语低。
　　问诊得知平时劳动出汗时不喜穿衣，近期天冷也不着衣而卧竹席入睡，喜饮冻啤酒。20天前睡醒后便发现腰部冷痛僵硬，热熨腰部感舒服，但很快又腰痛。查腰部无腰椎间盘突出病理体征，其他体查未见异常。舌质淡白胖，边有齿印，无苔，左脉弦涩，右脉尺沉。
　　笔者认为，寒主痛，立冬后天气开始寒冷，平时肾阳虚者易得寒性腰痛；肾主黑色，面色暗黑、眼圈黑、眼袋大、睛无神主肾阳亏损，肝肾不足；脸色苍白主脾血不足，脾主肌肉，寒凝腰肌则腰肌疼痛；劳动出汗不着衣，易受风；天冷不着衣，易受寒；舌质淡白胖、边有齿印，无苔，主肾阳亏虚、脾气不足；脉涩主滞主瘀，不通则痛，右脉尺部主肾阳命门，脉沉者故肾阳命门之火虚衰矣。治以温补脾肾、散寒行气、活血通络。
　　组方：制川乌9克，狗脊18克，骨碎补18克，补骨脂18克，杜仲15克，山药15克，黄芪18克，白芍12克，桂枝18克，干姜12克，甘草6克，葛根30克，三七粉6克（分2次冲服)。5剂，每日1剂，煎2次，饭后温饮。
　　方中桂枝为主药，具有温通经脉、散寒止痛的功效；配三七粉既能温散血中之寒凝，又可宣导活血药物，以增强化瘀止痛之效；配干姜以祛风散寒、通痹止痛；配白芍、葛根则调和营卫、解肌升阳且养筋脉；配甘草则散寒暖中，缓急止痛且能补脾益气，并调和诸药。
　　制川乌、狗脊、骨碎补、补骨脂、杜仲温补肾阳，且利用狗脊与杜仲补肾之功引药归肾经；山药、黄芪益气健脾，且山药有补脾肾之效，一举二得。全方意在温经通脉、散寒止痛，补肾健脾。
　　总之，冬季寒性腰痛一切外感风、寒、湿皆可引发，但其病理变化常以肾虚为本，因此治疗时除祛风除湿、散寒活血、舒筋通络外，多配以补肾强腰的药物，方能达到扶正祛邪的目的。