中医内科急症辨治纲要（上) |
作者：周仲瑛 | 点击次数：900次 |
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正文： 急症虽然起病急骤，病势危急，变化多端，证情复杂，但其发生发展也是有一定规律可循的。只要掌握其基本规律，紧紧抓住中医辨证论治的原则，知常达变，就可发挥自身的优势和特色，提高中医急症的诊疗水平。1 急症的基本特点 急症的各个病证虽然涉及多脏器、多系统，但在发生、发展、转归方面有其共同的特点和内在联系。 1.1 大实大虚，邪正消长多变 急症均以起病卒暴、来势凶猛为特征。其发生既可因邪气过盛袭击人体，以致突然发病，又可因内伤久病积渐加重，卒然突变而致。发病之时，邪势迅猛，正气奋起抗邪，邪正剧烈相争，但旋即耗伤正气，正不胜邪，形成邪盛正衰的局面。由于正邪力量消长转化快速，因此病情势急多变，转瞬之间即可发生传变。 在病变过程中，邪盛与正衰常常互为因果，故多表现出大实大虚的特点，即邪气的亢盛和正气的虚衰每易发展到极端出现邪实内闭、正虚外脱的变局。其中外感、内伤所致者又有不同。外感急症初起以邪实为主，但因邪毒致病力强，传变迅速，正不敌邪，进而导致正气耗伤，病情迅速由实至虚，或表现为虚实夹杂。内伤急症多在久患痼疾、脏腑气血阴阳亏损基础上，复加某种诱因，导致病情卒然发作，出现气滞、血瘀、水停、痰聚、生风、酿毒诸变。这些病理因素或助邪或伤正，导致阴阳失调、气机逆乱、脏腑衰竭，表现因虚致实，虚实并见的特点。 1.2 多脏同病，但有主次先后 急症的发生不论因于外感或是内伤，其表现不论主要是邪盛或是正衰，病理关键都在于脏腑实质和功能受到严重损害，而且多非一脏一腑为病。病变往往涉及多个层次，多个脏。腑由于病的特异性，首犯部位不同，所病脏腑亦有先后主次之别。此外，基于脏腑之间的生克制约关系，在病理情况下，极易传及相关脏腑。如表里相传（胃病传脾等)、母子相传（肾病及肝等)、乘侮相传（肝病及脾)等。或因某一脏腑功能失调产生的病理产物，损伤其他脏腑而致病。由于各种疾病的病邪性质不同，其主病脏腑、病理传变亦有不同。 1.3 多病同证，但又同中有异 “证”是疾病多个症状的综合征象，是病变过程中某一特定阶段的病机概括。不同的病在其发展过程中可有相同的病理环节，即相同的病机出现同一种证，故可异病同治。而对急症的救治尤为重要。另一方面，任何一种疾病都有其根本矛盾及特殊发展规律。疾病的病理变化终究受到疾病本身内在根本矛盾的影响，而显示出一定的差异性。因此，异病同证也只是在异的基础上的相同。随着原发病的不同，其发生、发展、预后均有很大差别，表现同中有异。为此，只有结合病的特异性进行处理，才能提高救治急症的疗效。 2 急症的病机要点 急症的病机要点主要表现为内外合邪，病理因素以风、火、痰、瘀、毒为主导，病性多实，常见虚实夹杂，多证相关。若邪实机闭，进而邪陷正虚，可以由闭转脱。 2.1 内外合邪，每多因果夹杂 急症病重势急，病因繁杂，然概而言之，不外内、外两端。 外感急症多因感受六yin或温疫热毒所致；内伤急症的病邪多因脏腑功能失调而变生，如痰浊、水饮、瘀血，以及内生风、火、毒等。它们进一步作用于人体，成为重要的致病因素。在急症发病中，内、外病邪并非单独致病，而多内外合邪，因果夹杂为患。因外感邪气与内生病邪具有“同气相召”的特性，而致内外相应。 内伤急症系慢性久病，积渐加重，发展到一定程度则重要脏器受损，气血阴阳逆乱，卒然突变而成。内伤病之所以卒然突变发生急症，可由感受外邪触发引起，即外邪作为诱发因素引动内邪，令邪气猖獗，发生剧变。内外病邪夹杂合病者多见于素有宿疾，复感外邪所致之急症。 2.2 病理因素责之风火（热)痰瘀，常可转化并见 内科急症无论是外感或内伤，其病机如何错综复杂多变，但在发病中起主导作用的病理因素为风、火（热)、痰（湿、浊、饮、水皆为同源之物)、瘀。四者之间常可相互转化，出现多种病理因素之间的兼夹并见，且尤以风火为首要。 风火同气，皆为阳邪。风性善行数变，“风胜则动”故致病多快，病变部位广泛不定，为 “外六yin”之首，每多兼夹它邪伤人；火为热之极，故火热为病发病亦快，变化较多，病势较重。而外感之邪又每可致“五气化火”。若风与火两阳相合则为病更烈。风助火势，火动生风，风火相煽，相互转化，互为因果，加剧病情。可见，风火是急症致病因素中最为重要的病理因素。风火邪气的特性决定了急症病机的易变、速变、多变。 急症中瘀、痰、饮（水)、湿（浊)等病邪的形成也多与风火有因果联系及转化关系。如火热亢盛血液受热煎熬，胶凝成瘀则瘀热互结。火热炼津蒸液则津凝成痰；痰郁化火可致痰热互结，所谓“痰即有形之火，火即无形之痰”。风动痰升，内风挟痰，上蒙清窍，横窜经络，则见风痰征象。水（津)血同源，痰瘀相关，因痰生瘀者痰浊阻滞脉道，妨碍血行，则气阻血滞成瘀。因瘀生痰者因瘀阻脉道，水津失其输布则聚而成痰，或瘀阻水停。湿热浊瘀互结，阻遏气机，三焦气化失宣，肺脾肾功能失调，而使水毒内生，上逆凌心犯肺，下则肾失司化。 2.3 邪盛酿毒，毒邪性质多端，外受、内生有别 急症多毒。毒是诸多病邪的进一步发展。邪盛生毒，毒必兼邪，无论其性质为何均可概称为“毒邪”。毒邪致病具有发病急骤，来势凶猛，传变迅速，极易内陷的特点，故病情危重难治，变化多端。毒邪既可从外感受，也可由内而生。外感之毒主要是指多种特殊的致病因子，是为天地间偏盛之气酿化而成的一种致病物质。其侵犯人体具有强烈的传染性和流行性，对脏腑组织有一定的定位性，病程发展有一定的规律性。由于毒邪致病多与六yin、疠气为伍，邪盛酿毒，“毒寓于邪”，“毒随邪入”，因而表现出毒邪不同的属性，如风毒、热毒、暑毒、火毒、湿毒、寒毒、疫毒等（提示毒邪还寓有病机、病性概念，可以作为证候属性的概括)。 内生之毒是在疾病发展演变过程中，由脏腑功能失调，风、火、痰、瘀等多种病理因素所酿生。常见的如风毒、热毒、火毒、湿毒、水毒、痰毒、瘀毒等。其性质多端，且可交错为患，使多个脏器发生实质性损害，功能严重失调，并成为影响疾病顺逆转归的决定性因素。内外毒邪的交互影响又可进一步加重病情的发展。 2.4 邪实机闭是阴竭阳脱、气血消亡的基础 邪实机闭是指急症病程中，体内毒邪壅盛，导致周身阴阳气血涩滞，气机闭阻不通，升降窒塞，多脏受累，甚至神机失用，表现闭实危候，证情险变丛生。若能及时准确治疗，可使邪祛毒解正复，扭转危象；如邪陷正虚，正不胜邪，可见内闭外脱，进而正气溃败，阴竭阳脱，气血消亡。 亡阴为亡阳之渐，多为高热急剧而大量的出汗、吐泻、失血或久病耗伤阴血所致。由于阴阳互根，阴亡则阳气无所依附而散越，故亡阴继之发生亡阳。亡阳既可由阴竭阳无所附所致，也可因邪盛骤伤阳气致脱。急症中出现的气脱和血脱也多交互并见。因血以气为本，气以血为养，气非血不和，久病或邪盛耗气则气不生血，气不摄血，气衰血亏，而邪毒耗血动血，大量的出血又可使气无所附，血少气虚，气随血脱。气为阳化，血属阴类，气赖血附，血赖气生，故阴阳气血消亡之大虚证候每可相互并见，还常和风、火、痰、瘀等病理因素相关，虚实之间互为兼夹。 2.5 病性多实，但常虚实夹杂 急症发病急暴，病重势急，故病性多实。尤其是外感急症，病程短暂，邪 气偏盛，更多属实。如急黄系外感温疫热毒，内伤饮食不节所致，以邪毒过强为主要矛盾方面，得病后可迅速传变，波及营血，内陷心肝，引动肝风，弥漫三焦，病性以邪毒炽盛为主。由于热毒深重，邪气过盛，正虚邪陷，阴伤气耗，因实致虚，则可形成邪实内闭，正虚外脱之虚实夹杂（内闭外脱)证候，甚至由闭转脱。 急症之属内伤久病、卒然突变者，多为在脏腑精气亏虚的基础上，复加饮食失调、七情劳倦、房室过度，或复感外邪，正不敌邪，脏腑功能失调，痰饮、水湿、瘀血等邪内生，而因虚致实，由实生变。如充血性心力衰竭，病理性质以虚为主，表现为气血阴阳亏虚，心气不足，气阴两伤，重者阳气亏耗，乃至虚阳欲脱。由于心不运血而致留瘀，“血不利则为水”，心脾肾阳气亏虚，亦可致水邪泛溢，使血瘀、水饮内停。若再感受外邪，或情志刺激，可使心阳（气)更为困遏，鼓动无力，血脉不运，正虚邪实互为因果，促使疾病演变发展。 2.6 病机之间的演变转化可致多证相关 急症常见的多种病证虽可单独出现，但亦常演变转化，多证相关。如高热与痉厥、昏迷，暴喘与厥脱等每多兼夹合并，同时出现。造成多证相关的根本原因在于急症多种病证的发生均与风、火、痰、瘀、毒这5种病理因素有密切关系。正是由于这些病理因素的演变转化，使得急症多种病证之间相互关联。如风邪致病主要表现为痉厥，若属热毒炽盛，火动风生，热极生风则每与外感高热类疾病（疫斑热、中暑)互为因果；如风热灼津成痰，热毒痰饮瘀肺可致暴喘；若火盛气逆，或络热血瘀可以动血出血；若热毒血瘀或瘀阻气滞可成为卒痛的病理基础；若热与湿合，湿热伤中可致急性吐泻；湿热酿毒每可发为急黄；热毒、瘀毒、水毒壅阻下焦，气化失司可致癃闭（急性肾衰)；痰瘀、水饮凌心，耗气伤阴损阳则可发生心力衰竭；邪实机闭，正不胜邪，邪陷正虚，阴竭阳亡，多成昏迷、厥脱之变。 从上可知，多种病证的病性皆始于实，但邪毒过盛，正气不支则可进一步内陷，使气血阴阳耗竭而转为大实大虚，或大虚之候，发生脱变。脱证是多种急性病证的危重转归，多为由实转虚、由闭转脱，且与风、火、痰、瘀、毒等病邪转化兼夹，而致多证相关。
（未完待续)
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