本帖最后由 yixing妙善 于 2012/10/24 18:57 编辑 www.med126.com1.本虚在肾气。补肾同时注重调脾肾气衰退引起诸脏乃至全身机能失调是造成
更年期综合征的根本原因，治本之法不能仅仅着眼于肾气精血的衰退。
由于此时肾气衰退乃生理性转变的大势所趋，任何治法方药终不能截断这种衰变。人力药物所能挽者，只是减缓肾气衰退速度，将由此引发的脏腑、阴阳失调尽可能局限在最小的范围内，从而达到消除或减轻症状的目的。其间，补益肾气固然重要，但调理脾胃也至为关键。肾气衰退最终必使其他脏腑因失先天之培育而功能失常。脾胃乃后天之本，为医者若能在疾病尚未累及脾胃之前，先安未病之地，即在发病之初就注重脾胃的调护，不仅脾胃可免肾衰之累，且
脾胃健运，则谷安精生，化源不竭，气血充盈，其他脏腑灌溉不乏，可代偿其先天不足。同时也能使已衰之肾气，得后天精微的充分滋养，有望可减慢衰势，缓冲脏腑、阴阳之失调，使机体在短时间内建立新的动态平衡。因此治疗本病时，应冶调理脾胃与补肾填精于一炉，每收事半功倍之效。尤对一些兼更年期功血症的患者，由于肾气衰变与大量失血形成恶性循环，致使气血阴阳极度匮乏。此时大剂补肾填精之品往往因至虚不受峻补而无功；大队收敛固涩药物又难挽暴崩久漏、气不摄血之势，故治疗颇为棘手。蔡师在家传“益气养营固摄汤”基础上，适当加重补脾药物，往往2～3帖药后即能使阴血干净。曾治一更年妇女，年余来经期延长，经量过多，崩下如注，各种检查排除器质性病变，诊时经来如崩天，色淡红，无血块，已用卫生巾5包，面黄如蜡，畏寒怕冷，精神萎顿，气短语微难续，动辄
心悸，头晕欲仆，赴诊途中曾
晕厥二次，苔薄质淡而胖，脉细软无力。蔡师以
党参、
黄芪、
茯苓、
白术益气健脾摄血为君；
旱莲草、
女贞子、焦
白芍、
覆盆子滋肾柔肝为臣；
生地炭、
艾叶炭、生
蒲黄、
仙鹤草调摄止血为佐组方，三帖而经止，再诊去止血四药，加
枸杞子、
山药、生地、
益智仁，调治三月，经调症平。
2.标实在心肝，泻火勿忘理气化痰本病虽为肾衰所致，但由此引起的病理变化较为复杂，因此谨察病机十分重要。肝为刚脏，体阴而用阳，主乎动、主乎升，乙癸同源，精血同源。今因肾气衰退，肝失肾水之滋养，则刚强之性暴现，通常出现两种结局：一是因水不涵木，直接导致的肝火亢盛、
肝阳上亢，出现前人所谓“龙雷之火”升腾的症状；一是因肝火柔和条达疏泄之职，引起气机不畅，升降出入违常，致使体内水湿代谢障碍，湿聚成痰，产生气滞痰阻的病变。同时由于心火失肾水上济，呈现心火偏亢，心神不宁的证候。临床上，往往是诸火（肝火、心火、痰火、郁火)、诸候（气郁生痰、火盛炼痰)、气滞、阳亢多种病理变化互相影响、互为因果，引起一系列复杂多变的症候群。蔡师言：大凡本症标实之证，常法当扶正祛邪并举，而本病虽然亦属本虚标实，但根据长期临床观察和治疗体会，此类病人就诊之初往往标实诸症颇重颇急，而患者又极易多恩多虑，若一诊之后症状显减，则治病信心大增；若一诊之后疗效不显，患者即对医者技能抱有疑虑，或认为自已疾病不可救药，以后治疗往往难以奏功，故首诊疗效至为关键。补脾益肾固为治本之法，但对是时来说犹如远水近火，故初诊治疗之肯綮，在于抓住火、痰、滞三端，明审其中轻重缓急，用先治其标。后治其本之法，单刀直入，迅速有效地折其标实之势，一旦症状缓解，再增治本之品，多可获得满意疗效。曾治一女干部，4年前绝经，即感精神疲惫，烘热阵作，汗出频频，心悸
健忘，烦躁易怒，夜寐欠安，甚则彻夜难眠，渐致精神抑郁，忧思寡欢，悲喜欲哭，屡经中西医治疗未效。诊见形体偏丰，面色灰滞，精神萎顿，苔白腻，质偏红，脉细数。蔡师拟以
龙齿12克，云茯苓12克，九节
菖蒲4.5克，
远志4.5克，
柏子仁10克，
柴胡5克，
郁金12克，煅
牡蛎12克，炙
甘草3克，
知母克，
黄柏10克，西珀末（吞)1.2克为方治疗。周后再诊，诸症大减，随证加减3周后症渐平，增入扶正法，诊治月，自谓前后判若两人。
3.临证遣方药。精简轻炅恒变有度蔡师用药见效迅速，以轻、简、验为特色。侍诊察蔡师治本病之处方用药；泻火多取黄柏、知母、
丹皮、
地骨皮诸药，平肝颇用石
决明、
菊花、
钩藤、白蒺
藜之类，气滞用柴胡、
青皮、郁金、
木香种种，痰阻加
陈皮、
半夏、菖蒲、
胆星、
姜竹茹等，
养心安神用
丹参、柏子仁、远志、朱灯心、
磁石，缓急定志用淮
小麦、甘草、白芍、菖蒲，健脾益气用党参、黄芪、云茯苓、白术，补益肾气用生地、
熟地、
巴戟肉、
仙灵脾、枸杞子，皆普通平常药物，随证选用10～味为方；剂量轻者4.5克，重者12～15克，然取效多捷，令左右叹服。蔡师言：治病贵在深悟病之特性。辨证正确，用药精当切病，自能取得疗效。其中深谙药性功用十分重要。如本病泻火药的选用，虽病属心肝火旺，但终是肾水不足之虚火，故忌用大寒大苦之
龙胆、
山栀、黄柏、知母，既能滋阴，又能泻火，当推首选药物，次为丹皮、地骨皮；若火旺甚者，也可暂用
黄连、
黄芩，但需中病即止，免犯虚虚之诫。凡急躁易怒，悲伤欲哭，喜怒无常，多思多虑者，每以甘麦
大枣汤配
石菖蒲、白芍用之。蔡师指出：此类症侯颇似《金匮》之
脏躁证，乃心营内亏，肝阴不足所致。甘麦大枣虽平淡无奇，但最适此症。配白芍柔肝养血，与甘草伍，助缓急之功；菖蒲既能豁痰开窍，又能理气活血，治心气不宁，《重庆堂随笔》言其是“舒心气，畅心神，怡心情，益心志”之妙药也。五药相得益彰，用之颇验。疏肝解郁之品，蔡师最喜郁金，认为其性轻扬，能散郁滞，顺逆气，上行而下达，对心肺肝肾火痰郁遏不行用之最佳。夜寐难安，甚则彻夜不眠者，增西珀末1.2克，于临睡前1～2小时吞服，有显效。蔡师日：更年期综合征本虚之证不著，标实诸侯复杂多变，故治疗应立足实践，细心体察，通常达变，灵活运用，自能取得较好疗效。
（一)医案选录
案一李某47岁干部1997年5月30日初诊育二胎，人流两次，经期尚准周期24天)，曾患
肾盂肾炎。兹左目及鼻腔干燥，夜寐早醒，下腹酸，下肢冷，自觉服凉药不好。苔腻边红，脉微弦。拟理肝肾。
云茯苓12克甘杞子12克怀
牛膝9克
车前子（包煎)9克淮小麦30克 朱远志4.5克 川
桂枝3克
泽泻9克炒淮药9克 大生地9克
山萸肉9克 生草梢.5克3剂6月3日二诊药后症见减，经行先期。苔薄质红，脉较细。拟从前法出入。
云茯苓12克枸杞子12克怀牛膝9克车前子（包煎)9克淮小麦30克丹参9克远志4.5克川桂枝克泽泻9克炒淮药9克 大生地9克 山
萸肉9克剂6月6日三诊自觉膀胱酸感，余症均减，症势续见好转。苔薄自，尖红，脉较细，再拟原法进退。
云茯苓12克甘杞子12克怀牛膝9克车前子（包煎)9克淮小麦30克丹参9克远志4.5克川桂枝克泽泻9克大生地9克淡
竹叶9克生草梢4.5克剂按：患者此症由来已久，将甫半年，在原地遍治未效。
左目及鼻腔干燥与膀胱酸感交替发作，深为所苦。来沪就医多月，经内科及眼科检治，曾用平肝清热药物，症状反而增剧。根据病人主诉，服凉药不舒，故初诊即投济生肾气法加减，3剂即效。二诊适值经行，原方增丹参以调经。三诊目鼻干燥虽瘥，膀胱酸感又作，前法增
淡竹叶，以清心利小便除烦热，药后症势续见好转，此后曾食
蟹及鳖致目鼻干燥复发，啖鳖尤为敏感，因即停食，再服前药，渐趋平息。按一般常法，肝开窍于目，肺开窍于鼻，目鼻均燥，肝肺有热，显见无疑，但屡服平肝清热之剂，非但不效，症状反甚。盖患者年近五旬，经期将绝，肾气衰退，肝失滋润，肺阴不足。肾与膀胱互为表里，因之虚热上扰，目鼻干燥，下注则膀胱酸感，症属虚象。如用凉药强行抑制，从实论治，恐难取效，故拟泻中寓补，平肝缓急，略参温散，宗济生肾气法去
附子、丹皮，取桂枝之温散，助膀胱气化，生草梢清热泻火，杞子益肝肾、润肺燥，淮小麦甘以缓急，远志宁心安神，生地、淮药、萸肉补肾，泽泻、茯苓、车前子利湿泻火，牛膝益肝肾而下行，釜底抽薪，庶免虚虚之弊。
案二虞某49岁工人1977年11月7日初诊 曾育一胎。经行过多如注，每周许净，迄将两年。妇科检查无异常（末次月经10月日)。平素头时胀痛，夜寐不安，纳呆心悸，烦躁欲哭。胸宇郁闷，乏力，大便较薄，日一次，约有六年，屡治未效。
苔薄，脉虚。证属心脾失洽，肝肾不足，神情有时欠定，冲任乃致失固，由来年久，难许速痊。姑先宁心健脾，疏肝缓急。
炒党参9克炒白术9克 云茯苓12克 朱远志4.
克
夜交藤15克 柴胡4.5克 白芍9克 白
蒺藜9克淮小麦30克
炙甘草3克大枣15克4荆11月12日二诊诸症均见瘥减，胸宇亦畅，惟大便依然不实。苔薄质红，脉细略弦数。方既应，原法进退。
炒党参12克炒白术9克云茯苓12克朱远志4.
克磁石（先煎)30克 柴胡4.5克 白芍9克 白蒺藜克
石决明30克淮小麦30克 炙甘草3克 大枣15克5剂11月16日三诊药后症见好转，胃嘈脘胀亦除，纳食较馨。经期将届，狂行堪虞。苔薄质红，脉细。拟养血育阴，兼益肝胃，防患未然。
炒
当归9克 大生地9克 白芍9克熟女贞9克旱莲草15克炙
龟板9克远志4.5克淮小麦30克 白蒺藜9克黑
芥穗9克陈皮4.5克4剂11月22日四诊原经来如崩，有块且大，日前准期而至，色鲜不多，下块极小，仍有头晕疲乏。苔薄质红，脉细。症势显减，从原方增损。
炒当归9克大生地9克 白芍9克熟女贞9克旱莲草15克炙龟板9克制
黄精12克朱远志4.5克夜交藤12克 白蒺藜9克
固经丸（吞)9克3剂按：更年期综合征部分症状与脏躁有相似之处，如烦躁欲哭、
失眠心悸等。盖心主喜笑，肺主悲哭，心营不足，
阴虚火旺，上铄肺金，致哭笑无常，无故悲伤，肝阴亦因不足，阳亢而头时胀痛，急躁易郁易怒。患者所现诸症，基本相符，惟大便素来不实，约六年，纳呆乏力，脾虚失健，显见一斑，故拟四君法益气健脾，甘麦大枣方甘以缓急，佐远志、夜交藤宁心安神，柴胡、白芍、蒺藜疏肝散郁。一诊而诸恙俱减，惟大便依然不实，究因缠绵年久，非一时所能奏效。复诊从原法略增党参剂量，加磁石以镇心安神，石决明以平肝潜阳，药后各症均见轻可，且嘈胀亦除，纳谷较馨，由于经每过多如崩，迄将五年，近又值期，恐蹈覆辙，预为养血育阴，兼理肝肾。以肝藏血，肾司两阴，冲任之脉导源于肝肾，如阴血充足，则阳亢得制，健固有权，方宗
四物汤去
川芎，以养血调经，佐
二至丸，法兼益肝肾，寓防崩止血，加龟板以滋肾阴，黑芥穗人肝止血，余药平肝宁心，缓急和中。投剂后经量即减，功血显著好转，过去每注丙睾未愈，近来已停止注射，多年夙疾一举奏功。前人立方配伍，药虽平淡，收效也宏，非临床实践焉能悉其妙用。
案三葛某61岁 干部1994年3月2日初诊四年前绝经后即感精神疲惫，烘热阵作，汗出频频，心悸健忘，烦躁易怒，夜寐欠安，渐致精神抑郁，忧愁寡欢，悲伤欲哭，屡经中西医治疗，症状未见明显改善。近两年来动辄怒骂哭叫，不能自控，苦不堪言，频频自寻短见，家人疲于照顾护理，难适其从。刻诊诉烘热阵作，烦躁易怒，汗出疲惫。舌质偏红，苔白腻。脉细数。证属肾虚肝郁，火旺痰结，本虚标实。先拟疏肝化痰，泻火宁心为治。
龙齿12克云茯苓12克 菖蒲4.5克煅牡蛎30克朱远志4.5克柏子仁9克柴胡4.5克 郁金12克 炙甘草3克 知母9克
川柏9克 淮小麦30克 西珀末吞)1.2克7剂3月9日二诊诸症大减，情绪较佳，夜已能安睡5～小时。大便不畅，问日而行。苔薄腻，舌质偏红，脉细数。
再拟前法出入。
丹参9克夜交藤30克云茯苓12克远志4.5克朱灯芯3扎 柏子仁9克 全
瓜蒌（打)12克 灵磁石先煎)30克广郁金9克 柴胡4.5克 淮小麦30克西珀末（吞)1.2克4剂3月23日三诊患者欣然云药后自感换了个人。精神显佳，纳馨寐酣。烘热汗出、心悸烦怒诸症趋平，大便畅，惟喉问仍有痰滞。舌质偏红，苔薄白，脉转有力。再拟标本兼顾。
生地9克云茯苓12克 山萸肉9克 淮山药9克丹皮9克川柏9克知母9克泽泻9克仙灵脾12克巴戟9克青陈皮各4.5克 广郁金9克14剂3月30日四诊 诸症消失如常人。再拟知柏
地黄丸、
越鞠丸调治一月。随访六月，未见反复。
按：本案为典型之脏躁证，属肾虚肝旺痰结、本虚标实之征。患者年逾七八，肾气衰退，水不涵木，木火偏旺，故烦躁易怒，精神紧张，阴虚阳亢则烘热汗出。肝失柔和，疏泄不利，气机升降失常，水湿运行受阻，湿聚成痰，痰水互结，上蒙清窍，故精神失常。肾阴亏损，水不济火，心阴失养，神不守舍，故心悸健忘，夜寐不安，悲伤欲哭，情志异常。本案虽为肾虚所致，但由此引起之病理变化较为复杂，其标实诸症既重又急，拟先治其标，后治其本。以柴胡、郁金疏肝，流畅气机；云茯苓健脾化湿；菖蒲芳香开窍，宁心安神，配郁金化湿豁痰，配远志、柏子仁、龙齿安神定志；龙齿、牡蛎平肝潜阳，镇惊安神，加西珀末增定惊安神之效；知母、黄柏滋阴泻火，加
甘麦大枣汤，重用淮小麦克养心安神。故服药一周，诸症大减，再从前方出入，二周后纳馨寐酣，诸症趋平，可见标实已去。改用知柏地黄汤为主，加仙灵脾、巴戟肉温补肾阳，以达到阴阳平衡，佐加芳香开窍之菖蒲、青陈皮、广郁金理气化痰，四年顽疾，一月若失。再以
知柏地黄丸、越鞠丸调服，以资巩固。
案四唐某50岁1987年10月20日初诊 两年来情绪欠佳，伴胸背阵发性蚁爬感一年半。1986年秋始，胸前及背后阵发性发麻如蚁爬，每发持续5～6小时不止，昼甚于夜，屡服中药不效。刻诊：贫血貌，烘热汗出，大便间日，夜寐欠安，近三年来头顶部脱发较甚，苔薄脉细。证属肾气渐衰，
肝气郁结。治拟疏肝和营。
炒当归9克柴胡4.5克 白术9克郁金9克
金铃子9克全瓜蒌（打)12克 青陈皮各4.5克 丹皮9克山栀9克淮小麦30克生甘草3克7剂10月27日二诊 药后胸背蚁爬感稍感轻减，夜寐见安，纳食略增，大便日行，但烘热依然。苔薄转满白，脉细。势见好转，再拟前法出入。
当归9克广郁金9克柴胡4.5克全瓜蒌（打克仙灵脾12克 白芍9克 川柏4.5克 知母9克
仙茅9克
沉香曲9克7剂11月3日三诊据云诸症均大减，以往胸背蚁行感发作时需在床上翻滚，痛苦难忍，而今已除，且由原来每作小时缩短至半小时，夜寐显安。苔薄略淡脉细，势续轻可。
原法续进，加减调治。
12月22日四诊 经阻三月而行，量不多，诸症未作，苔薄而干，脉细。拟平肝调理。
当归9克 生地9克 白芍12克 柴胡4.5克 熟女贞9克川芎4.5克淮小麦30克生甘草3克广郁金克7剂。 按：本案患者年逾七七，肾气渐衰，冲任渐虚，阴血日趋不足，肝失阴血之濡养，肝气不疏而郁结，故情绪不佳；肝气郁结，肌肤失去营血之滋养而出现胸背蚁爬感；阴虚则生内热，故见烘热汗出，大便间日；肾水不能上济于心，心失所养，心火亢盛故夜寐欠安；肾精亏虚，血不养发，故三年来脱发较甚。以柴胡、青陈皮疏肝理气；当归养血生血；郁金、金铃子行气，活血解郁，使气行血行；全瓜萎利气宽胸，以助其力，并以润肠；丹皮、山栀清热凉血泻虚火；淮小麦、甘草清心泻火，药后势见好转，再加仙茅、仙灵脾以加强补肾之力，加川柏、知母以强泻火之力；以白芍配当归，养血和营。药后诸症大减，以至平复。
案五孙某49岁教师1991年10月4日初诊心悸失寐已历三年，近两周心悸频发，胸闷烦躁，易惊易恐，彻夜不寐，
眩晕耳鸣，口干咽燥，烘热，溲赤。舌边尖红，脉弦数。心电图检查为窦性心律，血压150／90mmHg。心藏神，肾藏志，七七之年，肾精虚衰，心失所养，
心肾不交，神志失宁。姑拟滋水清火，安神定志。
大生地12克广郁金9克
川连3克龙齿12克
麦冬12克五昧子3克丹参9克淮小麦30克远志4.
克
合欢皮9克夜交藤30克生甘草3克7剂。
10月10日二诊 投剂后心烦心悸显著好转，寐少梦多，眩晕耳鸣，舌脉同前。宗前法进退。
大生地12克麦冬12克
酸枣仁9克柏子仁9克丹参9克合欢皮9克夜交藤12克龙齿12克淮小麦克川连3克 泽泻9克 云茯苓12克
磁朱丸（吞服)9克7剂lO月17日三诊心悸偶尔发作，惊恐失寐、烦热眩晕等恙均显著减轻，精神亦舒，纳便如常。苔薄质红，脉细略弦。再拟滋肾阴，清心火。
上方去泽泻，加怀牛膝9克。
按：本案肾精虚衰，心失所养，心肾不交。患者年值七七，天癸渐竭，肾水亏虚不能上济心火，乃致心肾不交。
《医宗必读》日：“心不交于肾，则浊火乱其神明；肾不上交于心，则精气伏而不灵。火居上则搏而为痰，水居下则因而生躁。”因此出现心悸失寐三年，肾阴亏虚，肝阳上亢，故且烦躁；心肾不交故易惊易恐，彻夜不寐；
肾阴虚不能上荣于头目脑髓，故眩晕耳鸣；阴不维阳，虚阳上越，故面部烘热；阴虚内热，故口干咽燥，舌边尖红。《医宗必读》对此症治疗“唯补肾而使之时上，养心而使之交下，则神气清明，志意常治”。蔡师治以滋水清火，安神定志。生地、麦冬养阴益精以滋肾水；淮小麦以养心气，配甘草以缓急；川连清心泻火，龙齿镇惊安神，固精养心，两者相配，能使离火下降于坎水，坎离既济；
五味子上敛心气，下滋肾水，远志通肾气，上述予心，强志益肾；丹参养血安神，再
加合欢皮、夜交藤安神定心；广郁金宽胸理气。投剂后，肾水滋，心火降，心肾相交，心烦心悸明显好转。三诊后，10月日经停三月半而来潮，诸恙均平，继服
天王补心丹，诸症显除，神志安宁，夜能人寐，偶尔心悸惊恐，时间也短暂，血压130／80m n -Ig。能持理家务，并坚持每天拳操，后改服孔圣枕中丹，以图巩固。
案六周某44岁 已婚职员1991年3月7日初诊 1990年
直肠癌手术后，化疗半年，经阻不行，头晕心悸，烦热
自汗，纳谷不馨，面浮肢肿，形瘦神疲，烦躁气短乏力，苔薄腻脉濡，脾肾不足，气血两亏。姑拟健脾益肾，调补冲任。
党参12克生黄芪12克 生地10克炒白术9克云茯苓12克制黄精12克枸杞子9克
苁蓉9克仙灵脾12克淮小麦30克生甘草4.5克7剂3月14日二诊 投剂后精神稍振，汗出已少，经阻一年半，
带下色白，腰酸乏力，苔薄脉弱。宗前法出人。
党参15克炒白术9克生地10克 当归9克 云茯苓12克制黄精12克仙灵脾12克
紫河车9克苁蓉克淮小麦30克柏子仁9克7剂3月25日三诊 昨日经行，量少色淡，头晕心悸。烘热烦躁显著好转，惟经行小腹隐痛，腰酸神疲。苔薄腻，脉细弦。证属脾肾不足，冲任失盈。再拟培补脾肾，养血调经。
熟地9克 当归9克丹参9克制
香附9克炒白术克怀牛膝9克党参12克制黄精12克 苁蓉9克炙
狗脊12克陈皮4.5克7剂。
按：本案虽年龄未值七七，但因术后化疗，脾肾不足，气血大亏。阴亏血虚故经乏其源而不行，血虚不能上荣头目而头晕，心失血养而心悸，虚阳上越则烘热自汗，肾阳不足，不能温煦脾阳，脾失健运故纳谷不馨，面浮肢肿，脾虚则气短乏力神疲。投以健脾益肾之剂，以党参、黄芪、白术、茯苓健脾益气；生地、黄精、枸杞子、苁蓉、仙灵脾益肾精，温肾阳，加甘麦大枣濡养心气。三诊时月经已行，头晕心悸、烘热烦躁显著好转，正值经期，以培补脾肾，养血调经。药后诸症俱减，纳寐正常，宗3月14日方加
五子衍宗丸9克吞服，继服15剂后，头晕烘热等症已除。月经值期而行，色已鲜红，量亦增，
腹痛未作，寐已安，纳亦馨，脾气已旺，精血化生有源，肾气乃充，奇经冲任能盈。
－－－－－－－－－－－谢谢你的无私奉献
