医师交流:月经间期出血案

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张某，女性，26岁，2012年初，曾患盆腔炎，治疗后仍反复出现腹部隐痛，白带增多，每次月经来潮时均有明显痛经。平时工作紧张、生活不规律，常口干，咽痛，面部座疮，夜间难以入睡，心烦易怒，并反复出现口腔溃疡。
2012年10月4日月经来潮，持续5天，量一般，色暗红，有血块，痛经。10月20日再次出现阴道流血，量少，色暗，无腹痛，舌红，苔微黄，脉细。故于2012年10月25日来诊，考虑为“月经间期出血”，予胶艾汤，处方如下：
川芎9g
当归24g  阿胶15g（烊)
艾叶15g
赤芍15g
生地30g  甘草30g
四剂，阴道出血停止。
2012年12月12日，患者又因“月经间期出血”来诊，继予胶艾汤。血止后，患者仍觉烦躁，难眠，口干，咽痛，口腔溃疡，故予黄连阿胶汤，处方如下：
川连6g
黄芩15g  阿胶15g（烊)
白芍15g 甘草20g  鸡子黄1枚（中药煮沸后与生鸡子黄混合服用)
七剂，服药后睡眠稍好转，口腔溃疡已愈。2012年12月19日，患者月经未来潮，但觉腹部隐隐坠痛，烦躁，面部座疮增多，改予桂枝茯苓丸，处方如下：
桂枝20g  茯苓24g  桃仁24g  赤芍15g
丹皮15g
甘草20g
五剂（2012年12月24日)，月经来潮，伴明显痛经，量一般，色暗红，有血块，头痛，口干，烦躁，难以入睡，改予小柴胡汤，处方如下：
柴胡24g
黄芩15g  法夏24g  党参30g
大枣15g
甘草20g  川芎9g  当归24g
坚持服药，本次月经迁延十日方止。月经第三天（2012年12月28日)，查性激素6项，泌乳素：146.7mIU/L，余未见异常。考虑为“高泌乳素血症”，嘱坚持服用中药治疗。
仍予服小柴胡汤加川芎、当归，至2013年1月25日，月经仍未来潮，腹部隐隐坠痛，改予桂枝茯苓丸。2013年2月1日月经来潮，明显痛经，月经色暗，有血块。月经来潮后，改予小柴胡汤加川芎、当归，守方服药至2013年2月20日，再次出现月经间期出血，仍守方，五日血止。月经来潮前改予桂枝茯苓丸。
按照上述方案，月经来潮前予桂枝茯苓丸，月经来潮后，改予小柴胡汤加川芎、当归，坚持服药五个月，患者未再出现月经间期出血，月经周期30-15天，经期5-6天。2013年6月开始，无痛经及血块，夜间睡眠可。2013年8月8日复查性激素6项，泌乳素正常。
按：第一、温经汤本是治疗各种月经病的经典方剂，此方出自《金匮要略•妇人杂病脉证并治》“主妇人少腹寒，久不受胎；兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”，但此方的辨证要点是虚、寒、瘀，从温字着眼，温以通瘀。本患者月经来潮时有痛经、血块，这明显是瘀，又兼烦躁、失眠、口干、舌红，则是热象，非寒象，故没有选用温经汤。
桂枝茯苓丸出自《金匮要略•妇人妊娠病脉证治》，是仲景治疗瘀血、症瘕的经典方。其实此方是温经汤简者，减补虚散寒之药，而专于痛经散瘀。我曾以此方治疗多例月经过期不至，服药后均见月经来潮。我院一护士，生产后三年来，均月经后期，40-60天一次，每次仅一天，量极少，用护垫即可，她常戏称为“一日来回”。2013年8月24日诉月经已经45天未来潮，要求替其治疗，便处以桂枝茯苓丸6剂，2013年8月30日月经来潮，量较前明显增多，她高兴地说：“多年未出过这么多血！”此方用于前列腺增生、子宫肌瘤、甲状腺肿等以症瘕为主要表现的疾病，效果亦甚佳。
第二：胶艾汤出自《金匮要略•妇人妊娠病脉证治》，“妇人漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者。”此方以芎、归、芍活血，胶、艾止血，并以生地补虚，是止血的良方。此患者经间期出血，量不多，瘀去自然血止，故后来没有再用胶艾。
胶艾汤除了活血药物，活血止血之外，止血的关键还在于阿胶。阿胶出自《神农本草经》“主心腹内崩，劳极洒洒如疟状，腰腹痛，女子下血，安胎。”
仲景诸方中使用阿胶的方剂有7首，其中猪苓汤、黄土汤、温经汤、胶艾汤均为止血名方，内补当归建中汤的加减法中更有“若去血过多，崩伤内衄不止，加地黄六两，阿胶二两，合八味，汤成内阿胶”，可见阿胶的止血功效。由此可见，阿胶不但可以止尿血、便血、经血，而且无论是配合寒凉的方剂还是温热的方剂均可使用。
此患者经间出血量不多，2012年12月12日再次出现月经间期出现，并有明显失眠、烦躁、口干、口腔溃疡等表现，其实一开始就用黄连阿胶汤，治疗“心中烦，不得卧”，又以阿胶止血，可能更为对证。
第三、小柴胡汤本治热入血室，《伤寒论》第143-145条，以及《金匮要略•妇人杂病脉证并治》第一条均有论及，可见此方也是治疗月经病的良方。此患者以瘀热为主，又兼烦躁、失眠等症，故月经来潮后主以小柴胡汤。芎、归是仲景活血调经的常用药，如温经汤、胶艾汤均用之。故以小柴胡汤加川芎、当归。

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