伤寒杂病:浅谈甘草干姜汤

仲景之《伤寒论》，常被尊称为旷世之作。在于其集理、法、方、药于一身，更在于仲景之方小而精焊，配伍精当，下面仅以甘草干姜汤为例，浅析仲景之心。

      我们先看甘草干姜汤的原文,原文可分为两个部分，先看上半部分：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急”。这是误服桂枝汤之前的症状。伤寒教材说这是伤寒兼阴阳两虚证，让我们来看一看其病理演变过程。本条首先点处：“伤寒”“脉浮”“自汗出”和“微恶寒”，初看此四证，好像是伤寒表虚之桂枝汤证，但是桂枝汤证并没有“小便数”、“心烦”、“脚挛急”的病证。在某些桂枝汤条文中，即使出现“反烦、烦躁”但是究其病机是因为阳气郁遏太重，扰及心神。本条所说之证，汗已出且微恶风寒，并不是完全符合。所以单纯诊断为伤寒表虚证是不准确的。《濒湖脉学》中说“浮脉主阳表病居”，此处见浮脉且有微恶风寒，有一分恶寒，便有一分表证，此为表邪未去也。证见自汗出、小便数，定为阳虚不能摄阴，使营阴外越的表现。现在分析其病人之尿和汗，根据《素问 至真要大论》中的病机十九条所说“诸病水液，澄澈清冷,皆属于寒”。现在阳气不足，所以尿和汗必然都是量多而清稀的，其中病人也可不表现为小便量多而表现小便频数，这都是下焦阳不摄阴的表现。汗多尿多，自然体内的阴津就亏虚，阴虚生内热，虚热扰及心神，所以见心烦，此处并不是阳气郁遏太重引起的热扰心神。关于脚挛急的解释，我认为有两个方面：一个是阴虚不能够濡养筋脉；还有一个方面就是中焦脾阳不足，今脾病不能为胃行其津液。胃的津液不足，阳明主四肢，故脚挛急。从上述可以得出现在的证是伤寒表虚阴阳两不足。“凡与桂枝欲攻其表，此误也。得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，甘草干姜汤主之，以复其阳”，这是原文的后半段。服药之前的症状主要就是汗多清稀兼有伤寒表虚，其病机就是汗出伤卫，卫阳不固而致汗漏，其余都是漏汗后阴伤的表现。本来应该用桂枝加附子汤来治疗，固阳以摄阴，则会痊愈。但是医生却只看到了伤寒表虚证误给了桂枝汤，又给病人发汗。汗出后，一则更伤表阳，阳加于阴为之汗，又损伤体内的阳气。再则汗出伤阴更甚。阳气虚而致阳气不达四末，故见厥证。咽中干为阴虚更甚的表现，心烦也转成了烦躁。“阳盛则烦，阴盛则躁”，本病证是阳虚于内，故阴寒内盛，弱阳勉强能够与盛阴相争，争而不胜，所以肢体躁扰不宁。所以我分析原文的“烦躁”是个偏义词汇，偏在“躁”上。分析此病，应该是阴盛格阳，而咽干、心烦等证应“假证”。所以温补阳气便是首当其冲。但是，也不排除“阴津有形之血不能速生，无形之阳气所当急固”之理，故仲景用甘草干姜汤温补中焦阳气。而后面的“吐逆”一证，教材上说是阴寒犯胃，我则认为是误用汗法而致脾阳受损。根据第307条的论述“吐利，手足厥冷，烦躁欲死及自利而渴”脉证相对，再从甘草干姜汤以方测证，故应为脾阳不足而致胃中虚冷，进而吐逆。

      我们来看甘草干姜汤方，甘草 四两（炙) 干姜 二两仅此两味。但玄妙机理甚深，本方为理中之半，“理中者，理中焦”，此甘草干姜汤其旨也在温补中焦阳气，此两味药配伍，虽不失为“辛甘化阳”之理，但为何甘草的用量大于干姜？本方证因卫阳不固而致汗漏不止，又因误用桂枝汤发汗更伤阳气，为何不用附子？关于“甘倍于辛”，在《伤寒心悟》中说：“甘草之量大于干姜，旨在复脾胃之阳”。《聂氏伤寒学》中说：“甘倍于辛，在于急复中焦之阳，中阳得复，脾气健运，则厥愈脚温”。程、聂两位伤寒大家之言，余信之不疑。但仍觉还没有参透仲景之理，遂探究其中，又得新悟。《本草备要》中对炙甘草的论述说：“入峻剂则缓正气，姜、附加之恐其僭上”“炙用气温，补三焦元气而散表寒”。而对附子的论述：“逐寒邪而发表炮则辛苦大热”“定呕消痰，去脏腑沉寒痼冷”。从以上对两味药的论述，我们可以看出，仲景大量用甘草，旨在温补中焦阳气，而用干姜的目的在于散其脾胃寒邪兼以止呕。本方证重在脾阳不足，继而生寒不能温煦。故应以补阳为主，散寒为辅。此其一也。其二，本方证不只为脾阳虚，也有脾胃之阴液损伤之证。切不可以用大量的辛味药散其寒邪而更伤阴液。这也是不用附子的主要原因。干姜之辛热之性虽不及附子，但仍为辛燥之品，恐有伤阴之弊，故不可大量用之，且用大量甘草更护阴液。其三，甘草甘缓。《素问脏象法时论》中说：“脾欲缓，急食甘以缓之。”即脾脏的功能和缓柔软，应该立即用甘味药物来缓和它。因为干姜味辛性烈，大量用甘草可以使干姜的热性缓慢的发挥出来。正如张锡存在《医学衷中参西录》中说：“甘草与干姜同用，能逗留其热力使之绵长。”而现在多用炮干姜以缓其辛燥之性，也可防伤阴之弊。仲景之方虽小，但是旨意颇深。如桂枝甘草汤，辛倍于甘；本方甘大于辛；芍药甘草汤，酸甘各半。其旨仍在其中，还望大家细细品味。

      甘草干姜汤在《伤寒论》中用于表虚兼阴阳两虚证，而在《金匮要略》中用于肺痿咳吐涎沫。虽治疗的证不同，但是机理是一致的，都是先补其脾阳。治疗肺痿只是尊其“培土生金”之法，这里不再赘述。

      纵观其方，重用甘草，辅以干姜。辛甘合化为阳，以复中焦阳气，中焦阳气得振，则四肢得温，阳气得复。仲景之方药虽少，但却不失其效，吾辈应细参仲景之心，以得经方之旨。
－－－－－－－－－－－好文章！
－－－－－－－－－－－请教：小儿三岁，智体发育正常，但日夜遗尿，是否可用此方？
－－－－－－－－－－－窃以为仲圣于中药炮制交待甚细，《伤寒》之甘草干姜汤用干姜，而《金匮》之甘草干姜汤应用炮姜主“肺中冷”。
－－－－－－－－－－－与麻子仁丸的脾约证相似，但不知能否代用
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《伤寒论》里说的也是干姜 二两（炮)。
－－－－－－－－－－－回复 梁知行 的帖子

郑钦安的书里说甘草干姜汤是甘苦化阴。好像与《伤寒论》的用意不同。但郑钦安的实践又能证明他的效果，有些迷惑啊。
－－－－－－－－－－－回复 二泉映月 的帖子

本人所购之《伤寒论》的甘草干姜汤方（第32页)药物组成中没有“炮"的字样[学苑出版社 2007年4月第一版 2009年7月第三次印刷]，不知其它版本是否有此“炮”。
估计是为了救急，仲景先生选用了干姜。而<金匮要略》之甘草干姜汤方选用炮姜，所涉之症应该不是急症。
这是本人的猜想，不知对否。

－－－－－－－－－－－为什么我服用了甘草干姜汤   炙甘草30 炮姜15 觉得四肢无力呢