医患杂谈:祛风清热消痹治风湿热

　　本病初期是感受风热病邪，温毒上受，属中医温病范畴；游走性身痛、关节痛属“行痹”；急性风湿性关节炎多属“风湿热痹”；慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”；心脏炎则属“心痹”。总以肺、脾、肾、虚损为本，关节疼痛等症状为标。
　　根据“热者寒之”的治疗原则，风湿热总的治疗大法仍以清法为主线，以祛风清热消痹为主要治疗原则，再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。
　　风湿热是一种反复发作的急性或慢性结缔组织炎症，主要累及心脏、关节、中枢神经系统、皮肤和皮下组织。临床表现以心肌炎和关节炎为主，可伴有发热、毒血症、皮疹、皮下小结，舞蹈病等。急性发作时通常以关节炎较为明显，急性发作后，治疗不当或治疗不及时可遗留轻重不等的心脏损害，导致风湿性心脏瓣膜病；在过于劳累、精神紧张或感冒合并感染后可导致心衰甚至死亡。风湿热，属于中医的“痹症”、“风湿热痹证”范畴。
　　病因病机
　　《内经》云：“正气存内，邪不可干”；“邪之所凑，其气必虚”。风湿热的发病与正气不足，感受风寒湿热之邪等因素有关。主要由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，营血虚于里，肺卫虚于外，腠理失固，致风、寒、湿、热、燥邪乘虚而入；或恣食辛辣厚味，湿蕴生热，或居处潮湿，或劳伤心脾，运化失职，复感外邪，首先上犯肌表，渐至入里。
　　若湿浸肌肤，风湿热合邪、痹阻经络，气血运行失畅，留滞筋骨关节，常对称累及膝、踝、肩、腕、肘、髋等大关节，表现为游走性关节炎，局部呈现红、肿、热、痛的炎症。久病入络，累及心脏，发为心痹。
　　本病初期是感受风热病邪，温毒上受，属中医“温病”范畴；游走性身痛，关节痛属“行痹”；急性风湿性关节炎多属“风湿热痹”；慢性风湿性关节炎多属“风寒湿痹”或“瘀血痹”；心脏炎则属“心痹”。总以肺脾肾虚损为本，关节疼痛等为标。
　　风湿热的证型与治疗
　　风湿热的证型一般分为湿热痹、寒湿热痹、风热痹、痰瘀热痹、血虚热痹等证型。根据发病情况，还分为急性期和慢性期，急性期以风湿热痹为主，以心脏炎和关节疼痛为主要临床表现，多见发热，咽喉肿痛，口干口渴等风热上攻症状；继而出现肌肉关节游走性疼痛，局部呈现红、肿、热、痛及伴见全身发热或湿热偏盛者，关节红肿疼痛，灼热感明显，发热亦甚，皮肤可见红斑，舌质红，舌苔黄干，脉滑数。
　　根据“热者寒之”的治疗原则，风湿热总的治疗大法仍以清法为主线，以祛风清热消痹为主要治疗原则，再根据其病程中不同阶段的不同病因病机分别论治。或兼以疏风，或兼以解毒，或兼以化湿，或兼以散寒，或兼以凉血，或兼以化痰行瘀，或兼以滋阴，或兼以养血，或多法合而施之。以下笔者介绍一风湿热痹典型案例，与同道讨论。
　　典型病案
　　赵某，男，9岁，2007年3月12日初诊。
　　诉：发热1年余，加重20余天。患者1年来多自汗，口干，乏力，纳减，畏寒；易患感冒，咽疼，每发病必发烧，38°C以上。多次检查，除血象高外，心肝肾检查无异常发现。当地医院按感冒治疗，予退热药、输液治疗，体温有时下降，迁延不愈。但20天来加重，发热39°C以上，输液打针，不见效，并出现左膝关节，左手腕关节疼痛，走路跛行。
　　化验白血球2.3×109/L，中性粒细胞80%，抗“O”>250单位，血沉96mm/h，先后在几家医院就诊，诊断为风湿热，治疗后病情好转，但出院后不久又发热，关节疼痛发作。遂转来中医诊治。
　　刻诊：患儿体温38.6°C，消瘦，面色微黄，无精打采，疲倦乏力，出汗，恶热，喜冷饮，左膝关节、右腕关节肿痛，走路跛行，口渴欲饮，小便黄少，大便略秘，舌质淡红，苔微黄，脉细数滑。
　　中医诊断：风湿热痹。
　　辨证：表虚卫弱，风湿热邪，瘀阻脉络，流注关节，不通则痛。治宜：调和营卫，祛风除湿，清热解毒。方拟柴胡桂枝汤加味。
　　方药：柴胡15克，黄芩6克，半夏5克，党参6克，桂枝6克，白芍6克，生姜3片，大枣6枚，金银花30克，忍冬藤20克，连翘20克，虎杖10克，秦艽12克，丹参10克，地龙10克，赤芍10克，丹皮10克，牛膝6克，板蓝根15克，生石膏30克，知母6克，山药15克，甘草6克。
　　用法：日1剂，水煎两次，分3次温服。
　　3月27日二诊：上方治疗15剂，热退，关节肿痛逐渐消失，血沉降至50mm/h，口干欲饮转轻，饮食增加，小便转清，尿量增加，大便变软，舌质淡红，苔薄白，脉细数。证为余邪未尽，久病体虚，治宜益气养阴，祛风除湿，清热解毒。
　　方药：上方加黄芪30克，当归10克，元参8克，益气养阴，去板蓝根、生石膏、知母 。   
　　4月3日三诊：上方服6剂，血沉降至31mm/h，余症均除，饮食增加，精神明显好转，上方继服10剂。
　　4月15日四诊：诸症悉解，血沉降至4mm/h，舌质淡红，苔薄白，脉细缓。病情缓解。考虑病史较长，体质较弱，仍需扶正固本，健脾补肾，益气养阴，温经通络。
　　组方：黄芪30克，党参15克，金银花30克，当归15克，元参10克，桂枝10克，白芍10克，虎杖10克，秦艽10克，女贞子15克，枸杞15克，紫河车6克，白术10克，茯苓15克，陈皮6克，甘草6克。上方取3剂，配制胶囊，每粒0.5克，每次2粒，日服3次，以资巩固。
　　笔者随访6年，一直未复发。
　　按：风湿热属于中医痹症范畴。本案患者年龄不大，久病体虚，易患感冒，风湿热痹俱在。治疗宜调和营卫，清热利湿，祛风通络。初期以治标为主，柴胡桂枝汤合白虎汤加减，连服15剂，热退，关节疼痛消失；继续加减治疗，血沉逐渐下降，恢复正常。后以扶正固本，益气养阴，健脾补肾，温经通络，配制胶囊，以资巩固，随访多年，一直未反复。
　　方中柴胡桂枝汤，是由小柴胡汤与桂枝杨各取其半，组合成方，既具备小柴胡汤和解表里，疏泄肝胆之效，又具备桂枝汤调和营卫，健运脾胃之功，治内伤、外感之发热，功效见长；并合白虎汤，清热生津，清气分热盛证；患者壮热不恶寒，出汗多恶热，喜冷饮，加金银花、连翘、板蓝根清热解毒；加丹皮、赤芍、丹参、当归、秦艽养血凉血活血、祛风除湿；防己利水化湿，祛风止疼；忍冬藤清热解毒，祛风通络；生姜、大枣、甘草调和营卫，调和诸药。
　　诸药配伍切合病机，共凑清热解毒、祛风利湿、养血活血、通络止痛，于急性期短时间内控制了病情，取得了较好的效果。恢复期余邪未尽，身体虚弱，再扶正固本，标本兼治，健脾补肾，益气养阴，温经通络，配制胶囊，以质巩固，所以6年来一直未反复，疗效满意。