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您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 民间中医 > 正文:肝肾不足
    

医患杂谈:肝肾不足



  本证多因久病失调,或因情志内伤,或因房事不节,或温热病日久等,伤阴耗气,累及肝肾,导致肝肾两虚,肝肾不足则脑髓失养,可致眩晕。临床上=肝肾不足的证候常可见到阴虚或气阴两虚。
  阴虚之证町见头晕目眩,耳鸣健忘,口燥咽干,失眠多梦,腰膝酸软,五心烦热,盗汗颧红,舌红少苔,脉细而数。治疗上以滋养肝肾,养阴填情为主。偏于阴虚内热者,兼以滋阴清热,方用杞菊地黄丸为主。常用药物为枸杞菊花生地山茱萸、女贞于、旱莲草山药泽泻丹皮茯苓天麻牛膝白芍等。偏于阳亢者,兼以平肝潜阳,方用黄精四草汤及天麻钩藤饮加减。常用药物有黄精、益母草车前草、夏枯草、稀莶草、天麻、钩藤、石决明珍珠母、女贞子、早莲草、生地、黄芩栀子、牛膝、杜仲桑寄生茯神益母草、首乌、白芍等。
  气阴两虚之证可见头晕目眩,时作时隐,神疲乏力,气短,腰酸耳呜。舌质淡,舌苔少,脉沉细无力。治宜益气养阴,补益肝肾。方用参芪地黄汤化裁。常用药物有黄芪党参、山茱萸、地黄、淮山药、麦冬五味子、泽泻、茯苓、丹皮、川芎、牛膝、石决明珍珠母、天麻等。
  肝肾阴虚还可兼有肝火妄动,此证候的病因多为肝气郁结,久而伤阴化热而致。若情志小遂。或突然受到精神刺激,或因病邪侵扰,阻遏肝脉,致使肝气失于疏泄、条达。
  气郁久则伤及肝肾之阴,阴虚而生内热,虚热则风阳升动,上扰清空。发为眩晕。其症可见头晕胀痛,面组日赤。u于苦,急躁易怒,舌质红,苔黄,脉弦数。瀹7,宜以养阴柔肝,缓急解郁为卞。方用甘麦大枣汤合一贯艘化裁。常用药物有小麦、大枣、甘草、当I门、沙参、麦冬、枸杞f、生地、郁金、川楝了、川芎、天麻、石决明等。
  例3:文某,女,76岁,1991年4月9日初诊。
  反复头晕近20年,加重约15天。病人有高血压病史近年,经常头晕,头痛,平时多服用西药控制病情,近半个月来,头晕明显,伴眼花,已服中西药治疗,无明显好转。查血压180/105ram}奴,精神差,面色睹红,舌质暗红,舌苔白腻,脉弦细。中医诊断为眩晕,证属阴虚阳亢,痰瘀阻滞。西医诊断:高血压病。治宜育阴潜阳。活血祛湿。方用黄精四草汤加味。处方:黄精20克,益母草15克,车前克,夏枯草15克。稀莶草15克,钩藤17克(后下),石决明20克(先煎),决明于20克,生地15克,牡丹皮克,白芍15克,茯苓15克,苍术7克。7剂,水煎服,胛¨¨、矗1《每日1剂。
  1991年4月16日二诊:服上药后症状缓解,血压160/
  ,舌质暗红,舌苔薄白,脉弦细。继以前法为治,上方去苍术,加板20克(先煎)。10剂。
  1991年4月26日三诊:头晕基本消失,血压160/电,舌质淡红,舌苔稍腻,脉弦软。依前法出入。处方:黄精20克,益母草15克,车前子15克,夏枯草克,旆莶草15克,钩藤17克(后下)。石决明20克(先煎),决明子20克,枸杞15克,生地15克,白芍15克。
  剂,水煎服,每日l剂。此后以该方为主,随证加减,间断治疗半年,病情无复发。
  按:患者阴液不足,虚阳偏亢,故而虚阳上扰清明之窍。阴虚则内热,易使血行涩而瘀,津炼液成痰。阴虚阳亢,痰瘀阻滞,故见头晕。从其舌质暗红,舌苔白腻,脉弦细来看,为阴虚夹痰瘀之象。黄精四草汤为~养阴健脾,活血利湿的方剂,该方益阴而不滋腻,活血利湿而不伤阴。比较适合阴虚夹湿瘀高m压病的治疗。由于该方的组成较为简明,给化裁运用留下很大的空间。临证时酌加钩藤、石决明、珍珠母、天麻等兼有平肝熄风的作用。加枸杞、生地、白芍、沙参、麦冬等养阴生津之力更强。加龟板、熟地可增滋阴之功。合温胆汤可长燥湿化痰之力。合补阳还五汤又可益气活血。本例一诊时因阳亢及痰湿明显,处方以平肝潜阳,化湿活血为主。至二诊痰湿已减轻,处方即及时去苍术,加龟板以滋养阴液。三诊后转为调理。避免出现过于滋腻及伐利。
  例4:何某,女,65岁,1991年1月5日初诊。
  反复头晕1年,加重伴呕吐1周。病人于1年前发现有高血压病,经常出现头晕,服药治疗无规律。l周前头晕堋蓐,于3天前出现呕吐,呕吐多于活动后发生,伴头埔受手麻木。查血压180/105mml-培,面色暗红而少华,舌质暗淡红,舌苔白腻,脉虚弦。中医诊为眩晕,证属气阴两虚,瘿痰阻滞。西医诊为高血压病。治当养阴益气。祛瘀利湿。,方用补阳还五汤合黄精四草汤化裁。处方:黄芪5u克,当归克,赤芍15克,仁10克,红花7克,黄精15兜,益母草15克,泽泻15克,稀棼革15克,夏枯草lS兜,茯警克,白术10克,半夏lO克,尘7克。5剂。水煎服,每日l剂。
  1991年1月10日一诊:前述之症状均减轻,无呕吐,查血Jt 170/lOOmml{g,舌暗淡?f,舌葺白,脉虚弦。守卜 』方出人为治。处方:黄蓖50克,当归10克,赤芍15克, 毽桃仁10克,地龙10克,红花7克,黄精15克,益母草15瞧兜,乍前单15克,稀签草15克。夏枯草15克。茯苓、矗:。15荆。     
  1991年1月25日_二诊:症状基本缓解,查皿压165/,舌质淡暗,舌苔白,脉细弦。仍以前法为治,上方加川芎7克,lO剂。此后问断服用该方,病情稳定。随访1年,血压虽有波动,但症状及血压升高均无此次一诊时明显。、按:本例为气阴两虚,姨瘀阻滞,以致血行不畅,壅积一F血脉之中而病。其头晕而编,-土J J二窍久养也;呕吐,为痰饮内塑;麻木,为肢体失却气血所养;而其舌『蓖畴淡红,舌替自腻,脉虚弦,是气阴两虚灾瘀痰之象。补阳适五汤为益气活血的方刑,对气虚l衄瘀的岛m履病有较好的治疗效果。
  林老常用该方伍黄精四草汤治疗高血压病气阴两嘘证。选方时虽以补阳还五汤合黄精四苹汤为主,但在一诊时根据其痰饮阻滞而合用了泽泻汤和小半夏加l佚苓汤以化利痰饮。
  本例的治疗,还体现了林老通脑脉的原则。脑为脏腑精气聚会之处,不管是外因或内因,都可能有脑脉不通存在,所以通脑脉又是林老治疗眩晕的基本治法之一。通脑脉治法的具体运用要依证候及病势,结合基础证候而定。如补虚通脑脉、怯邪通脑脉、安脑通脑脉等等。在药物的使用上大体为血虚者常用当归,血瘀者常用川芎、桃仁、红花等,痰湿或肝风者常用天麻,肝火亢盛者常用石决明、珍珠母等。不难看出。所渭通脑脉。就足引经药物结合证候辨治的使用。
  例5:唐某,女,38岁,1992年5月9口初诊。
  反复头晕1年半,加重l周。患者平素性情较为急躁,:1年半前起经常出现头晕。病后曾到几家医院就诊,除脑血流图检查提示血管紧张度增高外,未见其他异常,服用中西药物多种,病情亦来见缓解。I周前生气后头晕加重,伴头痛及两手麻木。月经量少而衍期。。诊见形体消瘦,m压正常,舌质红而干,舌苔薄白,脉弦细。中医诊为眩晕,证属肝阴不足,相火妄动。西医诊为眩晕症。治法:养阴柔肝,缓急解郁,清解虚热。方用·贯煎合甘麦大枣汤化裁。处方:浮小麦30克。人零15克。甘草6克,沙参15克,麦冬J0克,生地12克,门芍15克,郁金10克,川楝子克,川芎3克,天麻10克,石决明20克(先煎)。5剂,水煎服,每日l剂。
  1992年5月14口::诊:头晕有所减轻,睡眠不好,舌脉同前。守上方加夜交藤20克,枣仁15克(打),7剂。
  1992年5月22日三诊:头晕明显缓解,睡眠好,已无头痛及双手麻木,纳食不佳,舌质淡红,舌苔白。脉细弦。
  仍守前法为治,酌加理脾之品。处方:浮小麦30克,大枣克,沙参15克,麦冬10克,白芍15克,郁金10克。
  川芎3克,天麻lO克。夜交藤15,茯苓15克,淮山药克,甘草5克。5剂,水煎服,每口1剂。服药后症状缓解,后又交替用六昧地黄丸和丹栀逍遥散调理3个月。1年后随访,头晕末再发作。
  按:本例虽有肝郁,但实质却是肝阴不足。林老在治疗肝郁证候,特别是这一类肝郁证候时,比较注意疏肝解邴与养肝柔肝解郁_二青的区别运用。就本例而言,肝郁症状是存在的,但从其证候分析,用四逆散柴胡疏肝散等疏肝解郁不行,J}j片栀逍遥散清热养肝解郁亦不妥。气郁是其发病的 。
  原因,由于郁久已伤及肝体,肝肾之阴已亏损,又因此内生虚热,这时的治疗宜养官柔,解郁之品不是小要,而是不底将其放在芒要位置。如在这种情况下以疏肝为丰,则恐有虚《虚之虞。故常以一贯煎为主养肝之阴,护肝之体,而兼疏解其气机之抑郁,用甘麦大枣汤及芍药甘草汤以柔肝缓急。寓疏解肝郁1=养肝柔肝之中,是治疗这一类肝郁证候的基本治    
  则。至于肝气郁结之证未见有明显肝体不足的。林老认为或多或少的有肝脏阴血不足存在,从四逆散、柴胡疏肝散、逍遥散等疏肝方剂中用芍药、当归、川芎等药中就能说明这一点。所以见肝郁之证注意柔肝养血益阴,是林老治疗肝郁的基本思路。
  痰饮阻滞证本证多由嗜酒肥甘,饥饱劳倦,伤于脾胃,健运失司,以致水谷不化精微,聚湿隹痰,痰湿中阻,则清阳不升。浊阴不降,引起眩晕。故林老认为。本证的基本病饥是水饮内停,j:乘清阳,葶{干内l}。临床痖见爻重如蒙,头目冒眩,慢物旋转,胸闷牛恶,政恶心呕Dj:,或口吐痰涎,睁眼尤扩,舌苔自腻或白丽滑,脉弦或弦跚、其治疗的关键在于利、fL改,以除其因。敞治,rf利水化仕*   眩为法,方用林老自拟他饮平眩汤为主,该方基本药物有泽泻、白术、半夏、茯《,牛姜、天麻。川芎等。,该方乃泽泻汤与小半夏加茯苓汤台方加味而成,此二方出自《金匮要略》,均为治疗水饮的制。方中自术健脾运水,燥湿化铽,善治眩;洋泻渗水澎。起阴气。二药合用,一·燥一滋,槲得益彰。半夏与生姜味,辛降逆,茯苓利水宁种,合为耀饮止呕除悸之效。天麻辛”廖润,为治疗眩晕之婴药。片{丁水方之中为对症治疗的药物,可加快症状自9缓解。潍现_r“癌因同治”的原则j用少堪·jl芎,引药上行,以为使药。聪伞办既重视"r病因的解除。也注意多l症I£的控删。
  例6:刘某,女,42步,1986年4月21日初诊。
  反复眩晕2年。发作10天。J::年前发病,近1年来眩晕发作频繁,10天前因,专累过噎丽眩晕发作。症见头目眩挚,视物旋转,胁腹驰蝴,呕吐心悸,动则加重,睁目尤rL天来,服『{]l{   一{。j锄苗疗,症状未见好转。诊见身体脏’阼。面浮,精神不佳,f欲睁跟,睁眼则眩晕加重,舌质淡   l:,舌苔白腻,脉弦埘。,L},医诊断为眩晕。证属水饮内停,治法:利水化漩甲眩 方用化饮忙眩汤化浅。处方:半夏l(克,生姜…克,7j:善17克。r{0 15电。泽弼lj“:,天麻10克,川芎3克。3剂,水煎脓,每日l剂。”吼譬、床体息。服用上药后症状消除,守方再进3制。后义用7   {;子汤调理半个月。随访2年,未见复发。
  按:患者为索体气虚,脾胃健话!k常,以致水饮:‘j停。
  遇劳则发。水饮病邪上乘清阳,积于耳窍而病发眩晕之症、奉例为运用化饮f眩汤较典型的·例。该方的临床运用,可根据病人兼见的脾虚、气血不足、肝肾两虚、瘀血等情况怍酌情加减,如兼脾虚者可合六君子汤,气血两虚者可合八珍汤归脾汤,肝肾不足者町合六味地黄丸或一贯煎,夹瘀血者可合血府逐瘀汤,并可参见卒章有关内容化裁。
  瘀血证以瘀血为主要原因的眩晕似不多见,但林老认为这一证候还足存在的,故经常用活血化瘀为主的治法治疗眩晕。形成瘀血的原因很多,一一是外伤引起体内出血,离经之血未能及时排出或消散,蓄积而为瘀血;二是气滞而血行不畅,或是气虚而运血无力,以致血脉瘀滞,形成瘀血;三是血寒而使血脉凝滞,或是血热而使血行壅聚或血液受煎熬,以硬湿幅热、痰火阻遏,脉络不通,导致血液运行不畅而形成瘀血。
  脉络瘀阻,清阳不展,清窍失养,而致眩晕。此证可见眩,琅而头痛,兼见健忘,失眠,心悸,耳聋耳鸣、面色暗红或熬 、黑,或唇甲青紫,舌质紫暗或暗红或有瘀斑。脉弦或弦涩或细涩。治以祛瘀生新,通窍活络为法。方用血府逐瘀汤成通窍活血汤为主加减,常用药物有赤芍、川芎、当归、生地、桃仁、红花、丹参、牛膝、麝香、柴胡、桔梗、天麻、石决明、大枣、甘草等。瘀血眩晕常与其他证候相兼,治疗时需根据征候的标本缓急酌情处置。
  例7:覃某,女,69岁,1993年7月10日初诊。
  反复头晕lO年余。加重1月余。于10年多前开始经常头晕,病后多方诊治,诊为脑动脉硬化症,服用巾西药物多种,病情未见明显好转。于1个多月前头晕加重,在某医院住院治疗20天。症状无减轻。现症见头晕呈持续性。下午症状较为明显,头重脚轻,行走不稳,腰膝无力。查血压正常,舌质暗红,舌苔白而稍腻,脉弦硬,重取无力。中医诊为眩晕,证属瘀血阻滞,肝阴不足。西医诊为脑动脉硬化症。治法:活血祛瘀通络,兼以补益肝肾。方用通窍活血汤合六味地黄丸化裁。处方:当归10克,白芍15克,川芎克,熟地15克,桃仁IO克,红花7克。牛膝10克,麝香0.3克(冲服),天麻10克,山茱萸15克,枸杞予克,淮山药15克,车前子7克。7剂,水煎服,每只1剂。
  1993年7月17日诊:头晕明显减轻,腿脚仍软,舌质暗红偏淡,舌苔白,脉弦硬而取无力。宵增加补益肾气之品。于前方去牛膝,加杜仲15克,巴戟天15克,10剂。
  水煎服,每日l剂。
  1993年7月22日j诊:头晕及头重脚轻症状均大为改善,舌脉同前。仍以前法为治,但用药不宦走窜。处方:当归10克,白芍15克,川芎10克,熟地15克,桃仁10克,红化5克,牛膝10克,天麻10克,山茱萸15克,枸杞子克,淮山药15克,杜仲15克,巴戟天15克,车前予克。15剂,水煎服,每日1剂。
  服药后症状基本缓解,此后用桃红四物汤右归丸长期调理。随访2年,症状无大的反复。
  按:本例眩晕辨为瘀血证的依据足眩晕日久,舌质暗红,脉弦硬等。而其瘀血的原因则足因于肝肾不足。分析其证候的轻重缓急,治疗时应把瘀血之证作为首先解决的主要矛盾,至于肝肾不足,可以在瘀血证得到改善后逐步地给予解决。换句话说,林老认为本例是本虚标实之证,且宜“急则治其标”,所以治疗采用通窍活血汤为主,活血化瘀通窍。
  辅以J茱萸、枸杞子、淮山药等补益精血,达到既防止桃、红、麝、芎等走窜伤血耗气,又兼养肝肾的目的。麝香一药。应用恰当对于头痛头晕的治疗有较好的效果,但在气血阴阳不足时运用有一定的伤阴散气耗血的危险,这时也不是不能用。而是应在用量的多少、使用时问的长短及适当扶正等方面加以注意。从本例来说,用通窍活血汤活血化瘀通窍是有效的,在头晕渐有好转后麝香及其他活血药物即逐渐减撤,补益肝肾的药物也逐渐增加,整个治疗是先攻后补的过程。


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