网站首页
开云app安装不了怎么办
药师
护士
卫生资格
高级职称
住院医师
畜牧兽医
医学考研
医学论文
医学会议
开云app安装
网校
论坛
招聘
最新更新
网站地图
中医理论中医临床诊治中医药术语标准中国方剂数据库中医疾病数据库OCT说明书不良反应中草药图谱药物数据药学下载
您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 中医书籍 > 正文:胸外科病历
    

病历书写规范:胸外科病历

1.现病史(1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆、呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。(2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难…

1.现病史

(1)食管、贲门疾患:发生时间,进食下咽情况及能进何种饮食,有无胸背痛、呃逆呕吐、上腹不适、呕血、黑便、消瘦、发热、声嘶,患病后诊疗经过,是否做过放疗、化疗或其他治疗。

(2)肺部疾患:咳嗽、咳痰(痰量、性质)、咯血、胸痛、胸闷、气短或呼吸困难解、喘鸣等出现的时间及经过,有无发热、乏力、体重下降、声嘶、呛咳,患病后的诊疗情况等。

(3)胸部外伤:损伤原因、部位、时间、症状,当时情况及救治经过。

(4)纵隔疾患:如何被发现,症状和体征。

(5)心脏疾患 :有无心悸气喘、胸痛、胸闷、咯血、头晕、晕厥抽搐、紫绀、下肢水肿,发病后心功能减速退情况(以患者日常主要生活强度逐年比较)。

2.过去史

(1)肿瘤病史:发病时间、器官部位、病理性质、治疗情况及结果。

(2)呼吸道感染及结核病史:病变部位,抗感染、抗痨药物治疗情况及结果。

(3)胸部、腹部的其他慢性疾病及手术史。

(4)风湿活动史:包括扁体炎、关节疼痛等。

(5)心功能情况:心衰发生时间、诱因、次数、治疗用药情况。

3.个人史

居住地点、职业、工作环境、饮食习惯、尘埃接触情况,吸烟、饮洒的时间及每日量。

4.家族史

肿瘤、结核、性病等发病情况。

5.体格检查

(1)血压(必要时测量四肢血压)、体重、身长、面容,有无奇脉。

(2)面、颈部:唇(紫绀)、巩膜(黄染),咽(扁桃体)、声带(活动度)、面(水肿)、颈静脉搏动和充盈情况,有无肝颈静脉回流征,气管位置。

(3)淋巴结:颈、锁骨上、腋下、腹股沟部位,注意大小、个数、质地、移动度等。

(4)胸部:胸廓(正常、扁平、桶状、塌陷畸形),肋间隙的宽窄、呼吸运动时两侧是否对称,www.lindalemus.com/rencai/有无胸壁肿块(大小、部位),皮下气肿和侧支循环。

www.med126.com

(5)肺脏、心脏的四诊检查。

(6)肛门:贲门肿瘤应做肛门指检。

(7)四肢:有无水肿、杵状指(趾)、枪击音及毛细血管搏动等。

...
关于我们 - 联系我们 -版权申明 -诚聘英才 - 网站地图 - 医学论坛 - 医学博客 - 网络课程 - 帮助
医学全在线 版权所有© CopyRight 2006-2046,
皖ICP备06007007号
百度大联盟认证绿色会员可信网站 中网验证
Baidu
map