妇产科学:第一节　工具避孕法

利用工具防止精子进入阴道，或阻止进入阴道内的精子进入宫腔，或通过改变宫腔内环境，达到避孕目的，称工具避孕法。

一、避孕套（阴茎套)

阴茎套系由优质乳胶制成，有大、中、小（直径35、33、31mm)三号，作用是使射精时精液排在套内，阻止其进入阴道，达到避孕目的。使用前后应充气或灌水检查其有无破损（图180、181)。用时先将阴茎套前端小囊捏扁，以备贮放精液，然后套在阴茎上。射精后，在阴茎未全软缩前，捏住套口，连同阴茎一起抽出，以防精液外流或阴茎套滑脱在阴道内。避孕可靠性在95%以上，如条件许可，每次使用新套更为可靠。

图180 充气后阴茎套完好无损

图181 有破孔，漏水

二、子宫帽（阴道隔膜)

由具有弹性的金属圈覆以半球形薄橡皮隔膜制成，有50～80mm等型号，较常用的为70mm。经妇科检查无禁忌症（膀胱膨出、直肠膨出、子宫脱垂、阴道过紧、阴道炎、重度宫颈糜烂)者，使用前由检查者用手指测量从阴道后穹窿至耻骨联合后缘间距离，帮助选一适当型号的膈膜，再教会其用法，这样更为安全可靠。

使用方法：性交前先检查子宫帽有无破损，并在边缘处涂上少许避孕胶冻（能杀死精子的避孕膏)，取半卧位或半蹲位，两腿稍分开，左手分开阴唇，右手食指、中指及拇指将子宫帽捏成条状送入阴道内，将后缘纳入后穹窿，前缘抵耻骨联合凹处，以遮盖宫颈（图182)，性交后8～24小时取出。取法是：以食指伸入阴道，在耻骨后方钩住帽的边缘，慢慢拉出，取出后，洗净、擦干、洒上滑石粉备用。如无破损，每支可用数年。

图182 阴道隔膜放置方法

三、宫内节育器（IUD)

宫内节育器的种类很多，国内常用的有金属单环、麻花环、混合环、节育环、T型环等，但以金属单环为最多。不带药的节育器称惰性宫内节育器，如宫内节育器加上孕激素或铜，可提高避孕效果，称之为带药或活性宫内节育器，是目前推崇的节育器械种类。

节育器避孕的作用机理尚未完全明确，节育器在子宫腔内并不干扰卵泡的发育和成熟排卵，也不完全妨碍精卵结合，因而其避孕作用是局部作用。可能是由于节育器在宫腔内的机械及（或)释放药物作用，阻止影响受精卵的着床。近年来，经子宫内膜的组织学、组织化学及生物化学检查，认为节育器可使宫腔内体液环境发生变化，使内膜内核苷酸酶、酸性磷酸酶与碱性磷酸酶等活力增加，从而影响受精卵的生长、发育和着床。另有人提出和以下因素有关：吞噬细胞吞噬精子，胚囊为炎性细胞所破坏；前列腺素增强宫缩及输卵管蠕动，可使受精卵提前1¹/2～2天进入宫腔，因与内膜发育不同步，而影响着床；免疫作用对抗胚囊着床。带药节育器除具有上述作用外，还可因释放铜离子或孕酮而增强避孕效果及（或)减少经血量。

（一)节育器放置术

1．适应症：已婚育龄妇女无禁忌症，愿选用此法避孕者。

2．禁忌症：

⑴严重的全身性疾患，如心衰、重度贫血、出血性疾患及各种疾病的急性阶段；

⑵生殖器官炎症，污染症，如阴道炎、重度宫颈糜烂以及急、慢性盆腔炎等；

⑶月经频发或过多以及不规则出血等。

⑷宫颈过松，重度陈旧性宫颈裂伤、重度子宫脱垂。

3．放置条件与时间：

⑴条件：体温<37℃，无置器禁忌症者。

⑵时间：以月经净后3～7天为宜。近年来，有人主张在月经期、流产及分娩胎盘娩出后，以及在剖宫取胎关闭宫腔时放环。月经www.lindalemus.com/jianyan/期放置节育器因宫颈口松弛，操作方便，又可避免放环所致的另一次出血，现逐渐获得认可。哺乳期闭经者，必须先排除妊娠，方可放置。如无副作用及并发症，金属节育器可放置8～10年，塑料节育器可放3～5年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。

如无副作用及并发症，金属节育器可放置8～10年，塑料节育器可放3～5年，带药节育器可放置一年，取出后立即更换新的节育器。

4．节育器的选择：

应根据宫腔深度及宽度来选择节育器。以金属单环为例：宫腔深<7cm者，选18～20号（小号)环，7～8.5cm者，选21～22号（中号)环，>8.5cm者，用24号（大号)环。宫腔同样深度但较窄，宜选小1号环，应之可选大1号环。

5．放置法（图183、184、185)：

图183 用放环钳送入宫腔　图184 送环入宫腔及安置妥当后示意图

⑴排空膀胱，取膀胱截石位，消毒外阴、阴道；⑵双合诊确定子宫大小及位置；⑶暴露宫颈，碘酒、酒精消毒宫颈及阴道穹窿；⑷钳夹宫颈，牵拉使子宫水平位，探宫深，选择合适节育环；⑸用放环叉或用放环钳将节育环送至宫底后缓缓退出。如宫颈管过紧，可用扩宫器扩张至4～5号后再放置。带尼龙尾丝节育器放置后，可在距宫颈口3cm处将过长的尼龙尾丝剪断。

术中必须无菌操作，上环器及节育环切勿接触外阴和阴道。术中操作要轻柔。

图185 取环

6．注意事项

⑴放环后休息2天，一周内避免重体力劳动,二周内禁盆浴和性交。

⑵放环初的几天内可有少量阴道流血或轻微腰酸腹胀，数日内多自然消失，不需处理。若出血多且有腹痛，应查明原因后处理。

⑶放环后应在下一次月经后复查,作盆腔透视,也可用B超检查。3个月后再查一次。以后每年复查一次。

（二)取环术

1．适应症：

⑴放环5～10年以上要求更换新环者；

⑵有不规则阴道流血或其他症状经治疗无效者；

⑶希望再生育者，或绝育后1年；

⑷副作用较重，更改换避孕方法者；

2．取环时间：

阴道流血多或伴感染者，可随时取环。取环前，用B超或先行X线盆腔透视以确定环是否存在。带环妊娠者，可在人流时取出。绝经半年以上者，建议取环。

3．方法：

术前准备同放环。用取环钩沿子宫后壁缓缓前进，接触到金属物时，稍抬起钩柄，再稍稍前进，然后放下钩柄，缓缓向后退出，多能将环钩住拉出（185)。除非有困难，一般不需扩宫。钩不到环时，可换个方向钩取。带有尼龙尾丝者，牵拉留置于阴www.lindalemus.com/wszg/道内的尼龙尾丝即可将环取出。取环后两周内禁性交与盆浴。

（三)带环的副作用与并发症及其处理

1．出血　目前认为节育环使纤维蛋白溶解酶活性增高是出血的主要原因，用抗纤溶的6-氨基已酸可减少出血。少量不规则阴道流血多无须治疗；流血量多者，可予药物止血。经治疗无效者，可将环取出，出血日久者，需抗感染处理。

2．腰酸、腹坠　可能因节育环过大或位置偏低，引起宫缩造成。可先试用解痉药，如无效，可另选换新环。

3．感染　少数可因消毒或无菌操作不严引起上行性感染。发生后，首先应取环，再作相应的处理。

4．节育器嵌顿　个别节育器可嵌入子宫肌壁间。较浅者，仍可用取环钩拉出；嵌入较深者，须先扩张宫颈至6～7号，再将环带至宫颈口，用两把止血钳将环丝拉直剪断后抽出。操作应缓慢轻柔。必要时可在B超指引下钩取，以减少操作的盲目性。环嵌入很深，甚至已穿出宫壁达盆腔者，宜剖腹或经腹腔镜取出。

5．节育器脱落　多发生于带环第一年内，尤其是前三个月月经期间脱落。节育器的自然脱落，与环的过大、过小、未放到宫腔底部、制作材料质量差、支撑力不够、受术者宫口松、劳动强度过大或月经过多等有关。故在放环后第一年应注意随访观察。

6．带环妊娠　可能因选环、放环不当造成带环妊娠，应予人流，另选换新环。