骨科学:第一节　总论

周围神经损伤，平时战时均多见。据第二次世界大战战伤的一些统计，四肢神经伤约占外伤总数的10%，火器伤骨折中约有60%合并神经伤。四肢神经伤最多见的为尺神经、正中神经、桡神经、坐骨神经和腓总神经。上肢神经伤较多，约占60～70%。

一、周围神经的解剖生理与病理

（一)周围神经的解剖生理学

1.大体解剖　共有31对脊神经，系由感觉、运动及交感神经组成的混合神经。脊神经的前、后根汇合出椎间孔后，即接受交感神经支（图3-144，145)。由神经根分出的后枝供给椎旁肌肉及头、颈、躯干后www.med126.com面的皮肤。只有上3个颈神经的后枝大于前枝。颈1、2、3、4神经的前枝构成颈丛。颈5、6、7、8及胸1的前枝构成臂丛。腰1～3神经前枝及腰4神经前枝的一部分构成腰丛。腰4神经前枝的一部分，腰5及骶神经的前枝构成骶神经丛。

图3-144 脊神经根的构成	图3-145 经过第4胸椎横切面，表示脊神经后支的分布

2.显微结构　神经细胞由细胞体、树突及轴突构成。神经细胞尽管形式不同，但只有一个轴突（图3-146)，细胞元结构亦相同（图3-147)。感觉、运动或交感神经细胞的神经轴突直径从1μm～20μm不等，长度可达900mm。轴突分为有髓鞘及无髓鞘两种，运动和感觉神经纤维属有髓鞘神经，较粗大，其轴突包绕层数不同的髓鞘，髓鞘系由雪旺氏细胞所形成（图3-148)，雪旺氏细胞与髓鞘紧密接触，包绕轴突的雪旺氏细胞形成雪旺氏细胞鞘，其外面有一层很薄的结缔组织，称为神经内膜。交感神经纤维属无髓鞘神经，较细小，其神经轴突外面被以很薄的髓质，在有髓鞘神经，雪旺氏细胞只有一个轴突；在无髓鞘神经，一个雪旺氏细胞可包有数个轴突（图3-149)。

图3-146 不同形状的神经元，只有一个轴突箭头表示冲动传导方向

图3-147 神经元的结构

图3-148 神经纤维的解剖图——神经细胞与轴突

图3-149有髓鞘及无髓鞘神经纤维与雪旺氏细胞的关系示意图

有髓鞘神经纤维上出现不少间断处，称为郎飞氏结（node of Ranvier)（图3-147)，此处髓鞘中断。结间的距离因轴突的大小而不同，有100μm～1mm、1～2mm、2～3mm几种，神经小枝自结处分出，结间只有一个雪旺氏细胞。

雪旺氏细胞鞘在保护轴突及轴突再生方面起重要作用，雪旺氏细胞形成的髓鞘系以轴突为中心，逐渐旋转而成，电镜下显示的层次为雪旺氏细胞的反折，其间充以浆液物质（图3-148)。髓鞘中70～80%为脂类，20～30%为蛋白质，电位的传导是跳跃式的，即跳跃过每一个郎飞氏结。结间为去极化作用。周围神经是混合神经，所测得的传导速度为综合速度，在人体，经皮肤测桡神经的传导速度为58～72米/秒，腓总神经为47～51米/秒，直径22μ的为120米/秒，直径2μ的只有0.4～2.3米/秒。

轴突最外层包绕神经内膜，若干轴突组成一个神经束，有束膜（Perineurium)包绕，若干神经束组成神经干，外包的结缔组织膜称为神经外膜（Epineurium)（图3-150)。神经内膜、束膜及外膜均有防神经受伤过度牵拉的作用，尤以后二者为重要。

图3-150 神经干的组成	图3-151 轴突的退变程序示意图（瓦氏变性)

神经的血液供给丰富，血管进入神经外膜后，多纵行吻合后再分枝，然后达束膜，在内膜也有众多毛细血管网。外膜内有淋巴管。

（二)周围神经损伤的变性与再生

1.神经的变性——瓦氏变性（Wallerian degeneration)

早在1850年，Waller即发现蛙的舌咽神经和舌下神经损伤后有退行性变，在切断神经12～15天后髓鞘分解，2年后Waller作进一步研究，发现3～4月后神经又长入舌内，认为是神经细胞维持神经纤维的活力。

髓鞘分解不是由近端而及于远端，而是先在雪旺氏细胞的临界面开始，然后在郎飞氏结附近分解退变，整个髓鞘被吸收（图3-151)。剩下的雪旺氏细胞管，称为Bungner氏带（Bungner"s band)。

1913年Caial仔细研究了轴突的退变与再生，损伤神经近侧段的退行性变到郎飞氏结前（或不超过一个郎飞氏结)即停止。

退变的髓鞘分解成为胆固醇酯及三酸甘油酯而被吸收。

神经损伤后，相应的神经细胞也有变化。1892年Nissl报道，轴突断后神经细胞出现染色质溶解现象，最近研究证实了这一看法，而且显示整个神经细胞肿胀。

轴突和髓鞘的分解吸收以及雪旺氏细胞增生等现象，称为瓦氏变性（Walleriandegenration)。这一退变过程，在神经断裂后即开始，一般在神经伤后8周左右完成。

2.神经的再生　一般认为神经细胞损伤后不能再生，而周围神经纤维可以再生。

神经损伤后24小时，在电镜下可见纤维的神经轴芽，而伤后7～10天才开始向远侧生长。有的作者在动物实验中发现，对端吻合术后1周，距吻合口2mm处可见轴芽。如未修复神经，则在近侧形成神经瘤，远侧段的近端也因雪旺氏细胞的增生而膨大，称为雪旺氏细胞瘤。

损伤的神经修复后，再生的轴突进入远侧的鞘膜管内，并以每日1～2mm的速度向远侧生长，当再生轴突与终末器官相连后即发挥功能。终末器官及运动终板可以再生。

轴突生长的旺盛期一般认为在修复术后4～6周，1～6周内，电镜下可看到再生轴突为神经束膜包被成为神经小束，在光镜下到术后8～12周才能看到。由于再生轴突不能全部长入远侧段，所以感觉和运动功能的恢复达不到伤前水平。

雪旺氏细胞在神经修复术中起重要作用。损伤远侧段雪旺氏细胞分裂增殖形成索带，对再生轴突起引导作用，并可诱导生长锥的迁移方向。它还能分泌神经生长因子（NGF)、神经元营养因子（NTFS)、促神经轴突生长因子（NPFS)、基膜索（Laminin)和纤维连结素等20多种多肽类活性物质，诱导刺激和调控轴突的再生和髓鞘的形成。

二、周围神经损伤的原因和分类

（一)损伤原因

周围神经损伤的原因可分为：

1.牵拉损伤。如产伤等引起的臂丛损伤。

2.切割伤。如刀割伤、电锯伤、玻璃割伤等。

3.压迫性损伤。如骨折脱位等造成的神经受压。

4.火器伤。如枪弹伤和弹片伤。

5.缺血性损伤。肢体缺血挛缩，神经亦受损。

6.

7.药物注射性损伤及其他医源性损伤。

（二)周围神经伤的分类

1943年Seddon提出将神经损伤分为三种类型。

1.神经断裂

神经完全断裂，临床表现为完全损伤，处理上需手术吻合。

2.神经轴突断裂

神经轴突完全断裂，但鞘膜完整，有变性改变，临床表现为神经完全损伤。多因神经受轻度牵拉伤所致，多不需手术处理，再生轴突可长向损伤的远侧段。但临床上常见的牵拉伤往往为神经完全或部分拉断，如产伤或外伤，恢复较差。

3.神经失用

神经轴突和鞘膜完整，显微镜下改变不明显，电反应正常，神经功能传导障碍，有感觉减退，肌肉瘫痪，但营养正常。多因神经受压或挫伤引起，大多可以恢复；但如压迫不解除则不能恢复。如骨折压迫神经，需复位或手术解除神经压迫。

1968年Sunderland根据神经损伤的不同程度将其分为五度。

三、周围神经损伤的检查及诊断

根据外伤史、临床症状和检查，判断神经损伤的部位、性质和程度。

（一)临床检查

1.伤部检查　检查有无伤口，如有伤口，应检查其范围和深度、软组织损伤情况以及有无感染。查明枪弹伤或弹片伤的径路，有无血管伤、骨折或脱臼等。如伤口已愈合，观察瘢痕情况和有无动脉瘤或动静脉瘘形成等。

2.肢体姿势　观察肢体有无畸形。桡神经伤有腕下垂；尺神经伤有爪状手，即第4、5指的掌指关节过伸，指间关节屈曲；正中神经伤有猿手；腓总神经伤有足下垂等。如时间过久，因对抗肌肉失去平衡，可发生关节挛缩等改变。

3.运动功能的检查　根据肌肉瘫痪情况判断神经损伤及其程度，用六级法区分肌力。

0级——无肌肉收缩；

1级——肌肉稍有收缩；

2级——不对抗地心引力方向，能达到关节完全动度；

3级——对抗地心引力方向，能达到关节完全动度，但不能加任何阻力；

4级——对抗地心引力方向并加一定阻力，能达到关节完全动度；

5级——正常。

周围神经损伤引起肌肉软瘫，失去张力，有进行性肌肉萎缩。依神经损伤程度不同，肌力有上述区别，在神经恢复过程中，肌萎缩逐渐消失，如坚持锻炼可有不断进步。

4.感觉功能的检查 检查痛觉、触觉、温觉、两点区别觉及其改变范围，判断神经损伤程度。一般检查痛觉及触觉即可。注意感觉供给区为单一神经或其它神经供给重叠，可与健侧皮肤比较。实物感与浅触觉为精细感觉，痛觉与深触觉为粗感觉。神经修复后，粗感觉恢复较早较好。

感觉功能障碍亦可用六级法区别其程度：

0级——完全无感觉；

1级——深痛觉存在；

2级——有痛觉及部分触觉；

3级——痛觉和触觉完全；

4级——痛、触觉完全，且有两点区别觉，惟距离较大；

5级——感觉完全正常。

5.营养改变　神经损伤后，支配区的皮肤发冷、无汗、光滑、萎缩。坐骨神经伤常发生足底压疮，足部冻伤。无汗或少汗区一般符合感觉消失范围。可作出汗试验，常用的方法有（1)碘—淀粉试验：在手指掌侧涂2%碘溶液，干后涂抹一层淀粉，然后用灯烤，或饮热水后适当运动使病人出汗，出汗后变为兰色。（2)茚三酮（Ninhydrin)指印试验；将患指或趾在干净纸上按一指印（亦可在热饮发汗后再按)。用铅笔画出手指足趾范围，然后投入1%茚三酮溶液中。如有汗液即可在指印处显出点状指纹。用硝酸溶液浸泡固定，可长期保存。因汗中含有多种氨基酸，遇茚三酮后变为紫色。通过多次检查对比，可观察神经恢复情况。

6.反射　根据肌肉瘫痪情况，腱反射消www.med126.com失或减退。

7.神经近侧断端有假性神经瘤，常有剧烈疼痛和触痛，触痛放散至该神经支配区。

8.神经干叩击试验（Tinel征)　当神经损伤后或损伤神经修复后，在损伤平面或神经生长所达到的部位，轻叩神经，即发生该神经分布区放射性麻痛，称Tinel征阳性。

（二)电生理检查

通过肌电图及诱发电位检查，判断神经损伤范围、程度、吻合后恢复情况及预后。

四、周围神经损伤的处理

一般处理原则：①用修复的方法治疗神经断裂。②用减压的方法解除骨折端压迫。③用松解的方法解除瘢痕粘连绞窄。④用锻炼的方法恢复肢体功能。

（一)非手术疗法

对周围神经损伤，不论手术与否，均应采取下述措施，保持肢体循环、关节动度和肌肉张力，预防畸形和外伤。瘫痪的肢体易受外伤、冻伤、烫伤和压伤，应注意保护。非手术疗法的目的是为神经和肢体功能恢复创造条件，伤后和术后均可采用。

1.解除骨折端的压迫　骨折引起的神经损伤，多为压迫性损伤，首先应采用非手术疗法，将骨折手法复位外固定，以解除骨折端对神经的压迫，观察1～3月后，如神经未恢复再考虑手术探查。

2.防止瘫痪肌肉过度伸展　选用适当夹板保持肌肉在松弛位置。如桡神经瘫痪可用悬吊弹簧夹板（图3-152)，足下垂用防下垂支架等。

（1)纠正下垂 （2)锻炼腕、指活动

图3-152 悬吊弹簧夹板

3.保持关节动度　预防因肌肉失去平衡而发生的畸形，如足下垂可引起马蹄足，尺神经瘫痪引起爪状指。应进行被动活动，锻炼关节全部动度，一日多次。

4.理疗、按摩及适当电刺激　保持肌肉张力，减轻肌萎缩及纤维化。

5.锻炼尚存在和恢复中的肌肉，改进肢体功能。

（二)手术治疗

神经损伤后，原则上越早修复越好。锐器伤应争取一期修复，火器伤早期清创时不作一期修复，待伤口愈合后3～4周行二期修复。锐器伤如早期未修复，亦应争取二期修复。二期修复时间以伤口愈合后3～4周为宜。但时间不是绝对的因素，晚期修复也可取得一定的效果，不要轻易放弃对晚期就诊患者的治疗。

1.神经松解术（图3-153)　如神经瘢痕组织包埋应行神经松解术。如骨折端压迫，应予解除；如为瘢痕组织包埋，应沿神经纵轴切开瘢痕，切除神经周围瘢痕组织，作完神经外松解后，如发现神经病变部位较粗大，触之较硬或有硬结，说明神经内也有瘢痕粘连和压迫，需进一步作神经内松解术。即沿神经切开病变部神经外膜，仔细分离神经束间的瘢痕粘连。术毕将神经放置在健康组织内，加以保护。

（1)、（2)神经外松解术（3)神经内松解术

图3-153 神经松解术

2.神经吻合术

（1)显露神经　从神经正常部位游离至断裂部位，注意勿损伤神经分枝。

（2)切除神经病变部位　先切除近侧段假性神经瘤，直至切面露出正常的神经束，再切除远侧的瘢痕组织，亦切至正常组织，但又不可切除过多，否则因缺损过大，不易缝合。切除前要做好充分估计，做到胸中有数。如长度不够，宁可暂时缝合不够健康的组织，或缝合假性神经瘤，固定关节于屈曲位。4～6周后去除石膏固定，逐渐练习伸直关节，使神经延长，三月后再次手术即可切除不健康的神经组织。

（3)克服神经缺损　切除神经病变部位后，可因缺损而致缝合困难。克服办法是游离神经近远两段并屈曲关节，或改变神经位置，如将尺神经由肘后移至肘前，使神经两个断端接近。缝合处必须没有张力。如断端间缺损较大，对端吻合有张力时，应作神经移植术，在断肢再植或骨折不连接时，如神经缺损较大，可考虑缩短骨干，以争取神经对端吻合。

（4)缝合材料和方法　缝合材料可用人发或7～8“0”尼龙线。缝合方法有神经外膜缝合法（图3-154)和神经束膜缝合法（图3-155)。前者只缝合神经外膜，如能准确吻合，多可取得良好效果，后者是在显微镜下分离出两断端的神经束，缝合相对应的神经束的束膜，此法可提高神经束两端对合的准确性。但在手术中如何准确鉴别两断端神经束的性质（区别运动和感觉纤维)，目前尚无迅速可靠的方法。因此，束膜缝合也存在错对的可能性，且束间游离广泛可损伤束间神经交通支。在良好的修复条件下，两种吻合方法效果并无明显差别，一般情况宜行外膜缝合，因其简便易行，无需特殊设备和技能。在神经远侧端有自然分束的部位，宜采用束膜缝合法，对部分神经伤，在分出正常与损伤的神经束后，用束膜缝合法修复损伤的神经束（图3-156)。

图3-154 神经外膜缝合示意图

图3-155 神经束膜缝合示意图

（1)环形切除神经断端的外膜1厘米

（2)分离两断端的神经束，切除神经束端瘢痕

（3)缝合相对应的神经束，针线只穿过神经束膜

（4)缝合完成

图3-156 神经部分断裂的修复

（1)游离出正常神经　 （2)吻合断裂部分

晚期神经伤（一年以上未修复的神经伤)，也有修复价值。我们总结169例晚期神经伤，效果优良占62.1%，获得有用的感觉恢复占23.1%，总有效率达85.2%。

3.神经转移术和移植术

因神经缺损过多，采用屈曲关节、游离神经等方法仍不能克服缺损，对端吻合有明显张力时，应做神经转移术或移植术，但神经移植的效果总不如对端吻合满意。

（1)神经转移术　在手外伤，可利用残指的神经转移修复其它神经损伤手指的神经（图3-157)。在上肢，可用桡神经浅支转移修复正中神经远侧的感觉神经或尺神经浅支。在臂丛根性损伤时，可用膈神经转移修复肌皮神经、颈丛运动支转移修复腋神经或肩胛上神经等。

图3-157 转移手指残余神经，吻合拇指两神经

（2)神经移植术　首选自体神经移植。常用作移植的神经有腓肠神经、隐神经、前臂内侧皮神经、股外侧皮神经及桡神经浅支等。

数条大神经同时损伤时可利用其中一条修复其它重要的神经。在上臂损伤时，如正中、尺、桡及肌皮神经均有较大缺损，不能作对端吻合，可取用尺神经分别移植修复正中、肌皮和桡神经（图3-158)。

图3-158 利用尺神经修复桡神经、正中神经和肌皮神经	图3-159 电缆式神经游离移植术示意图

神经移植的方法有以下几种，可根据情况选用。

①单股神经游离移植法　用于移植的神经与修复的神经应粗细相仿，如利用皮神经或废弃指的神经修复指神经，可采用神经外膜缝合法，将移植的神经与需修复神经作外膜吻合。移植神经的长度应稍长于需修复神经缺损的距离，使神经修复后缝合处无张力。

②电缆式神经游离移植法　如用于移植的神经较细，则须将数股合并以修复缺损的神经。先将移植的神经切成多段，缝合神经外膜，形成一较大神经，再与待修复的神经缝合（图3-159)，此法因神经束对合不够准确，效果不肯定。

③神经束间游离移植法　在手术显微镜下操作。操作技术与神经束膜缝合术相同，即先将神经两断端的外膜切除1厘米，分离出相应的神经束，切除神经束断端的瘢痕至正常部分，然后将移植的神经束置于相对应的神经束间作束膜缝合（图3-160)。

图3-160 神经束间游离移植示意图

（1)环形切除断端神经外膜1厘米，分离出各神经束，切除神经束端瘢痕

（2)将移植神经与相对应的神经束作束膜缝合

（3)神经束间缝合完毕

④神经带蒂移植法　较细的神经移植后，一般不致发生坏死。取用粗大的神经作移植时，往往由于神经的游离段缺血，发生神经中心性坏死，导致束间瘢痕化，影响移植效果。带蒂法移植可避免上述情况发生。如将正中神经及尺神经近段假性神经瘤切除并作对端吻合，再将尺神经近侧神经干切断而尽量保留其血管，6周后将尺神经近端切断缝合于正中神经远段（图3-161)。

图3-161 神经带蒂移植法

（1)尺神经和正中神经损伤

（2)切除神经瘤将两近端吻合，于近侧切断尺神经干，保留营养血管

（3)6周后切断游离尺神经近侧，带蒂移植与正中神经远端吻合

⑤带血管蒂神经游离移植法　多用带小隐静脉的腓肠神经作游离移植，将小隐静脉与受区一知名动脉吻合。以使移植段神经获得血液供应。

4.肌肉转移术

在神经伤不能修复时，施行肌肉转移术重建功能。如桡神经伤不能修复时，可转移屈肌属代替伸拇、伸指总及伸腕肌；尺神经不能修复时，可用指浅屈肌转移代替骨间肌和蚓状肌；正中神经鱼际肌支不能修复时，可用环指浅屈肌、尺侧腕伸肌或小指外展肌转移代替拇对掌肌；肌皮神经不能修复时，可用背阔肌的一部分或胸大肌转移代替肱二头肌等等。

5.术后处理

用石膏固定关节后屈曲位（图3-162)，使吻合的神经不受任何张力。一般术后4-6周去除石膏，逐渐伸直关节，练习关节活动，按摩有关肌肉，促进功能恢复。但伸直关节不能操之过急，以免将吻合处拉断。还应注意保护患肢，防止外伤、烫伤和冻伤。

图3-162 坐骨神经吻合后石膏固定

（1)屈曲膝关节吻合坐骨神经；

（2)术后用石膏固定膝关节屈曲和髋关节伸直位。