骨科学:第二节　开放性手部损伤的处理

一、初期外科处理

初期外科处理是处理手外伤的主要环节，也是今后再次处理的基础。其处理原则是：早期彻底清创，防止伤口感染；尽量修复损伤的组织，最大限度地保留手的功能。具体步骤是①清创②修复组织③闭合伤口④包扎固定。伤口要及时止痛，注射破伤风抗毒素和抗感染药物。

（一)麻醉　手术应在完善的麻醉下进行。单指外伤，可用指神经阻滞麻醉；伤口累及手掌、手背或多指损伤，可作腕部神经阻滞；较大的伤口，最好在臂丛麻醉下进行。

（二)清创 清创的目的是清除伤口内的污物及异物，去除失去活力的组织，使污染伤口变成清洁伤口（不是无菌伤口)以预防感染，具体方法同总论创伤章。但强调：

1.要认真做好伤口清洗，虽方法简单，却实为预防伤口感染的重要步骤，应十分认真进行。

2.应遵循清创术的原理，由外及里、由浅入深地按层次有计划清创。手的结构复杂、精细、循环丰富，清创时要尽可能保留有血供的组织，少切除皮缘。

3.在有计划清创的同时，全面、系统检查损伤组织，估计损伤程度及范围，必要时松止血带观察组织（如肌肉、皮肤等)的循环，以便制定全面的手术计划。

（三)处理损伤的组织　平时手外伤，只要条件许可，应尽可能一期修复损伤的组织。因为这时解剖关系清楚，继发变性轻微，不仅手术操作容易，而且效果好，功能恢复快。处理顺序是：

图3-88 克氏针交叉固定法

1.骨、关节的处理。与一般的清创原则一样，尽量保留骨碎片，仅去除完全游离的小骨片。复位后用克氏针交叉固定（图3-88)。长斜形骨折也可用加压螺丝钉。不作通过邻近关节的髓内固定。缝合开放的关节囊。

2.修复肌腱、神经。

3.一侧指动脉或指总动脉损伤，对手指循环影响不大，可不修复。两侧指动脉全断，常造成手指供血不足，则需修复。

（四)闭合伤口 闭合伤口是预防伤口感染的重要措施。只有彻底清创基础上闭合了伤口，才能保护外露的深部组织，阻止细菌入侵，防止感染。手的循环丰富，抗感染能力强，手部闭合伤口时限一般可延长至受伤后12小时，但www.lindalemus.com/shouyi/也不是固定不变的，可根据受伤性质、污染程度及气温高低等而增减，闭合伤口有以下几种方法：

1.直接缝合皮肤没有缺损或缺损很少，可直接缝合，但切忌勉强作张力缝合。对跨越关节、与掌纹垂直、与指蹼平行的直线伤口，要作局部“Z”形皮瓣转移，避免疤痕挛缩。

2.游离植皮皮肤缺损创面的基底仍保留血运良好的组织www.lindalemus.com/zhuyuan/床，骨质、肌腱没有裸露，可进行游离植皮，骨质、肌腱小片外露可用附近软组织（肌肉、筋膜)或软组织瓣覆盖，再行植皮，一般以中厚皮片为好，指腹、手掌也可用全厚皮片。

3.皮瓣覆盖 骨质、肌腱有较大裸露，常需皮瓣覆盖。

(1)局部皮瓣 指端小面积缺损可用指端各种皮瓣（图3-89)、鱼际皮瓣（图3-90)等，手背用局部任意皮瓣，拇指、虎口可用示指背侧皮瓣或示指背侧带神经血管蒂岛状皮瓣覆盖。

图3-89 手指残端各种局部皮瓣设计	图3-90 鱼际皮瓣
(1)指端三角皮瓣　(2)V-Y皮瓣	①皮瓣蒂在近心端
(3)指背旋转皮瓣　(4)指背双蒂推进皮瓣	②皮瓣蒂在尺侧

(2)邻指皮瓣（图3-91)是用相邻手指背侧的皮肤形成皮瓣，常用于覆盖指端或指腹的缺损。

①游离植皮　②指背皮瓣转移至指端掌侧后

图3-91 邻指皮瓣

(3)远位皮瓣大面积裸露则需大面积的远位皮瓣，常用的有臂交叉皮瓣，腹部皮瓣和髂腰皮瓣等（图3-92)。由于显微外科的迅速发展，近十年来不断设计出各种游离皮瓣，为手部创面提供更多的选择。比较适用于手部的有前臂皮瓣，隐动脉皮瓣，上臂内外侧皮瓣及腹股沟皮瓣及足背皮瓣等，可根据具体情况选用。

（1)腹部皮瓣（2)臂交叉皮瓣

图3-92 远位皮瓣

（五)包扎固定：手部损伤包扎固定很重要。骨关节损伤，术后应包扎固定在功能位。肌腱神经损伤修复后应包扎固定于无张力位。