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黄帝内经:20091115阅素灵老师杂谈病案

20091115阅素灵老师杂谈病案

最近看了一些癌症,有一些效果非常好。第一个是转移性的肝癌,已经到了晚期,大肉尽脱,医院下结论说,你不能放疗也不能化疗了,你就等死吧。每天给他打一些止痛的药,病人的经济情况也不是很理想,医院也不希望他住下去,有把他往外推的感觉。他的家属在网上,想找我看看,我说重症不网诊,看不到人,不好判断,失误率太高。

家属和我是朋友,对我比较了解,一再请求,那我说你具体描述一下症状,我给你开方子。他就说现在也不是希望他(病人)能活,但希望疼痛能止一下。癌性疼痛是世界难题,很多人根本不相信中医在这上能有所作为。但过去我有些成功的经验,但也有失败的例子。我这朋友也会摸脉,他觉得很弦,较大,比较硬,好像有中空的感觉,再有就是跳得很快,每分钟可能有120-130次。他看了一下舌,整个舌面都是裂纹,舌胖,深绛色。我当时想了一下,我对这种晚期癌症是非常熟悉的,当然还有大肉尽脱,像他这种脉的话,很快就会现真脏脉了。存活期来说,西医说他就在这几天之内,因为他基本上不能吃,那些营养针完全停掉了,只剩下止痛的针,而且是肌注的针,肌肉其实只剩下一层皮,这种病人我以前也遇到过。他(家属)只是要求止一下疼痛。我问他病人能否喝水,他说还可以喝几口水,但喝了大概1-2小时就会吐出来。

如果这样的话,我只能按理论进行辨证。他拿了方子就去给病人用了,效果很好。我想起中医在治疗五脏绝里面有个具体的理论,这个理论在《内经》中,以后我们讲《内经》的时候可能会谈到这个。《内经》它不认为中医是万能的,什么都能治,首先有一条,说“治五脏者”,也就是说病到五脏了,那是半生半死。五脏绝是一种危证,五脏绝都有自己的表现形式,如肝绝、脾绝、肺绝都有自己的表现形式。象这个肝癌晚期,可以喝水,不能吃东西,并且大肉尽脱,脾绝现象是有的。还有疼痛,不能动,肝绝的现象马上就要出现。《内经》还有一条,当五脏绝的时候应该怎样,它并没有说要具体治哪个脏。

在《灵枢》上有一篇,有一条理论,就是当血气竭的时候,首要是固住真元。这样的病人,衰竭到如此,他的真元在哪里?后天真元根在脾肾,那么就从脾肾入手。从脾脏入手的话,《内经》还有一个很著名的理论,“少火生气”,“壮火食气”。很多人遇到这种情况,会用大剂量药物去冲。大剂量去冲是在病人元气还有,还可以精化气的时候。所以我仿照李翰卿老的医案,用了附子0.5克,人参0.3克。很多人对李老的医案有怀疑,说是那么少的量,零点几克,想着这么点剂量,怎么会起效啊?(这方子)还加了甘草0.2。这是个很普通的方子。

中医有派别,很多人一看到人参附子一起用,就说人参是补阴的,附子是怎样的,不应该一起用。但像这样真元衰竭的,用参附是很有道理的。在这么衰竭的情况下,如果只用附子,不用参,很容易造成脱证。参附同用,既能助真元,又能回挽真元的趋(脱)势,炙甘草用来稳固中气。当然这是理论,理论归理论,像这种病人,一百个也未必能救回一个来。后来我也没太在意这事儿。没想到,过了4、5天他回来后,说病人现在能吃东西,以前喝水半小时或1-2小时就吐,现在能喝粥,而且疼痛有所缓解,没有完全止住。然后又让我开方子。舌头一点苔也没有,和以前一样,我也是什么都没看见。

像这样舌上一点苔都没有,有些书说是死证,但在临床上看到,有时无苔未必是死证。为什么呢?根据以前所说,舌上无苔是无胃气,无胃气必定是绝,但经常见到一种病人,舌上无苔,那是因为胃气被阻遏了,不一定是无胃气。无苔的话,服药后可以把苔生出来。如果真是死证的话,零点几克的附子能起什么作用呢?可见病情并没有说的那么重,我觉得说不定还是有点机会,至少不会立死。我就在这个方子基础上加了一点点雪莲花,一次加0.1克。用雪莲在中医当中不太常见,因为很多中医都是中原地带的中医,不习惯用雪莲,但实际上雪莲是味好药。雪莲有雄雌之分,肝癌的话一般用雄雪莲,真正的雪莲对肝癌的疼痛有作用的。雪莲擅长入肝经,活血化瘀,补益肾气及肺气。

从目前的治疗来看,藏医认为雪莲对五脏气都能补,而且补的时候有疏通作用,但我是瞎用。一开始用雪莲的时候我就觉得不错,所以也算是经验。加上去第二天就打电话来,说不疼了。我倒不觉得别的癌性疼痛也应该这样用,但从这上面至少可以知道,中医对癌性疼痛大有可为,我这方子倒不是很高明,就是这么乱用,没有什么特别的东西,也没有很特别的思路。中医的常规思路,不一定要怎么新奇,有些人一看到常规思路就说你这是没有效的,那么复杂的病,常规思路怎么可能见效?其实我觉得大多数情况下常规思路可以见效的,不一定要出新出奇,出新出奇的话说还会出问题。我并不是说出新出奇不好,我的很多病人用常规思路一样是可以的,包括一些很复杂的病,关键是要把常规思路掌握住。

很多人有错误的观点:你们这些人就是搞理论,这些理论是没用的。其实一个人的理论基础,尤其在疑难病中是最能显现出来的,因为一个医生的思维定势就决定了对某种或全部疾病的医疗效果。很多人看到这个病,当时我给很多不同派别的老师发(这个病例)过去,有些老师就认为他要大剂量冲怎么的,也许就冲死了。有些老师认为他要怎么怎么,这就体现了常规思路,中医的基本功。现在还没有什么基础理论能超越《内经》的。只不过换一种说法而已,基础功还是这个。

之后,我又治了个子宫癌的,这个方子拿出来的话,很多看过新奇方子的人就会不齿。病人做了西医最好的检查,癌的糖元代谢,又在做了核震什么的。最后把北京的专家请来开腹了,开腹后说不行了,已经不能切了,又把腹腔关起来。病人脉很细数(这是现实中,我亲自诊的病人),寸关尤其紧,尺部有刀刃脉出现,这种刀刃脉是恶性肿瘤很典型的脉象。刀刃脉手感确实像刀刃一样。双尺部尤其右尺部刀刃更强。舌瘦小,色红绛,苔黄厚,有根。病人能吃能睡,就是非常疼,下部流淡红色血水,有时还流些腐肉状物体,这是典型的子宫内膜癌。病人63岁,也在好发年龄。西医缝了之后建议病人放疗化疗,但病人拒绝,因为她看多了,那样死得更快。病人出院后邀我去看了,当时还有两位中医在场,并且年龄都很大,也是享有盛名,尤其在癌症方面。

当时有位中医说要补益脾胃之气,用香砂六君加减,另一位认为应以攻邪为主。我就没说什么,因为他们名望很高。患者家属说先吃补的,两位中医就说边补边攻好了,然后就开方。我觉得这个病应该用常规的思路。脉细数,学过脉学都知道,数有虚热,细的话可能有血虚,可能有邪气,或有湿气,但至少我们要看到,细脉应该有阴虚。我觉得应该滋阴血,清虚热,既然尺部似刀刃,即有邪气,那可微微进行下焦的活血化瘀。我这种思路太普通了。

结果治了1个月,病人找我去,说实在受不了,她的精神状态比那些放化疗的还差,吃也吃不下,每天拉肚子。我看了一下方子,这里犯了一个基本的错误。有些人认为,或传统的观点认为子宫叫子肠,里面有邪气,可以像阳明有邪气一样泻,用泻法治疗胃肠道癌症,有先例,也有成功的经验。但认为子宫的邪气也可以一样泻,我倒不知道他有没有成功的例子。我认为这样的话,这个病人很疲惫,虽有香砂六君子加减,但吃饭情况一落千丈,从固体食物到液体食物,最后液体食物也吃不了几口。开的药里有些如大黄的药,大黄有活血化瘀的作用,也能泻下。病人说受不了,那我说换个方子,就换了个很普通的方子,就是我说的那个理念,滋阴血,清虚热,还加了点下焦活血化瘀的药。

还有另外一个理念,病邪位于下,有时攻邪的药物未必能达到,那可以用坐药。中医用坐药在《伤寒论》里面就有。中医外用药、坐药治疗宫颈癌在80年代就是个试点,有效率还是可以的,比光吃药不把握病位好的多。病人同意试试。于是开了很普通的方子。坐药的话,李翰卿老曾有用治宫颈癌的方子,考虑到病位接近,我就套用了李老的方子,多加一味药。5付之后,病人告诉我,睡也能睡,吃也能吃了。

后来其中一位老中医来电问我,那位中医我确实也视之为楷模,他发现有失误的时候打电话问我,为什么用香砂六君没有把脾胃建起来?我说因为同时有攻的药,再有病人有阴虚,如我开的石斛他认为是碍胃的药,其实这种也是错误的观点,胃有胃阴,脾有脾阴,当不能健运的时候不一定就是气虚阳虚,气、阳也必须考虑,但这样的舌象,这样的情况,舌黄厚腻很多人认为有邪气,应攻,但这也是脾不健运的表现,未必有邪气,这就要结合脉象来看,所以我加了清虚热的药,病人感觉很好。

后来那老中医就问坐浴的方子,我说就是李翰卿老的方子,加了一味,那味是经验用药,我说是随便加的一味。病人至今吃了40多付,她去照了个CT,我让她不要去,没什么意思,但她要去,自己偷偷去了,照出来肿块小了一点点,不多,但这一点点已经足以让她很兴奋了。我并没有认为这(方子)怎么好,这些理念、方子都是继承前人的,如我这些都从李老那看来的,方子也很普通,自己组了一个,倒不是说我就怎样,而是说一个人看书学习,一些常法未必无用。有时我们看医案或听哪位宣传自己的时候,老是宣扬一些变法,那些变法是好的,而且也是很杰出的,但未必每个病都用变法。我觉得在治病时,即使一些很难的病证,用常法远远多于变法,但大家交流时更喜欢讲变法,因为变法有很多精妙的东西,但不知常焉能达变?而且变法本来就容易挺而走险,掌握不好变法更容易出问题,出问题对你来讲倒不要紧,大不了坏了别人性命,但别人怎么办呢?很多人学习的时候,不注重基础,而是平地起高楼,一楼二楼没盖好,结果是容易倒。如果没遇什么事情,名声可能建起来了,你自己也很得意,但太容易倒。

再后来,又有一个病人,咳嗽,干咳,偶有痰,呈唾沫状,咳得很厉害,无诱因,但有一点,吃了辛辣之品后咳甚。西医消炎,但不效。后连看数十位响当当的中医,有些还是八九十岁的,一点效果也没有。病人之间都是互相推荐,也无效。这样两三年不见寸功。他给我说时,我感觉,这样都不见寸功,这病是否很难治呢?

病人来了,我一看,我的天啊,为什么那些中医治不好,因为他们全都在肺上下功夫,以前虽也有说:咳嗽未必关乎肺,但不离乎肺。但近代喉科干祖望老先生提出很多咳嗽都是喉咳,即喉源性咳嗽。全部都治无病的肺,不治有病的喉,这咳嗽就好不了。我确定是个喉源性咳嗽,但不能用干老那著名的喉咳六味汤,为什么呢?因为我连想都还没想的时候,就看到有一个医生的处方就是喉咳六味汤加减,但病人说没效。我膜病人的脉,滑数,六部有力,典型的滑脉,右寸尤数。舌尖红,苔白腻,舌两边带出小泡沫,此为典型的痰湿,舌脉合参,为痰湿化热之证,此时喉咳六味汤不能用。

那我开的方也很普通,就给化痰湿,清郁热。病人拿方子请教了一位赫赫有名的中医,那中医说开方的人不懂中医,说是乱来。病人当时很相信他,病人把所有赫赫有名的都看过了,唯独这个没看过。那位赫赫有名的医生为他开了一个方子,附子理中汤加减。后来病人打电话给我,说吃这个方子的第二天就发烧,喉咙肿痛,滴水不下,咽水都难。我很感慨,不知道那位中医怎么看出附子理中汤来的。

病人问我怎么办,我说你还是试试我原先开的方子,如果吃了有效就来再诊,吃了没效说明我不懂中医,不用来找我。我让他频服,这方子无毒,可以放心频服。他服了当天晚上来电说没问题,咳大减。我这些思路既无高明之处,也无离奇之处,当时用了二陈汤再随便加一些,反正是清咽喉的,具体也忘了。吃了3付,病人将近3年来从无如此爽利过。我没有花巧,用的是普通的东西。过了一段时间这个病人感冒了,又发作了,他自服原先的方子,无效。我告诉他这次是外感诱发,与上次的咳嗽是两回事。然后就给他开了点疏风解表的药,再加喉咳六味汤加减,再用可能是止嗽散,再加点麻黄之类的。他吃了之后又很好。

我一直想,并不认为自己有太高深的地方,这些都是平时从书中得来的,根据脉证处方用药。病人都是吃了很多药的,所以我不敢将效果想得很好。病人反映效果很好,我不觉高兴,而是悲伤,不是普通的悲伤,悲伤这个行业无人啊,假冒伪劣的中医就这样充斥着市场。很多人过分地宣扬变招、奇招,但我觉得基础掌握不好的话,也就某些病能治好。还是那句话,一是观察天地之理,一是自己读书,再就是临床实证。如果真是花了这些功夫的话,你也可以看得比我好。

还有另外一个,非常令人感慨。这是个胰腺癌,一听就很吓人。这个病人之前也没治好,根本是被这个胰腺癌吓着的。这是个放化疗后,症状很重,呕吐、发黄。我看了之后,脉象显现出久病的脉象,脉非常细,带涩,但有根,不是芤脉,也不是牢革脉,双关,觉得胃气没绝,而且有滑象。之前给他开的药都是补益脾胃的,调和中气,再加抗癌药,像附子理中汤、香砂六君,加半夏、生等降逆,没什么效果。

我看了,开了个方子,方子一开出去,又是一片嘘声。因为病人自己家请我去的那人就是个中医爱好者,一看我的方子首先反对。吃了补的药还尤恐不及,你还给开这些方子。我开了什么?我之所以开这方子,这方子只能吃一次,一次后随便找回之前的方子,拿来吃,问题就解决了,但他不相信。又请了7、8位医生,也是这类型的方子,吃下去还是没用。什么丁香柿蒂等都想到了,还是没用。

我开了膈下逐淤汤。他们想,这时候怎么能开膈下逐淤汤呢?而且膈下逐淤汤里有味药价钱很高,大家都知道,都用人工代替。但然后他打电话来说,我这是赌了母亲的命来相信你一次,吃了那些药都没用,反正在这么吐下去也要死了。那我说你就吃一次,煮好之后吃一次,一次吃半碗。吃了之后再过半天,再去吃那些方子,就能有作用。然后她吃了,这我能拿出来讲必定是个成功的医案,果如我所说的。

后来他跟我讨论,为什么会这样?第一,胃气没绝,补之不效,降之也不效,常规的药都用了,脉细中带涩,不是虚不受补就是有阻滞,涩带瘀血。我也怕吃了之后真气耗绝,所以我说吃一次,暂时把阻滞通一通,再吃补益和降逆的药就有作用。他说你擅于赌。说这是赌。虽然把他家人的问题暂时解决了,但却被责备了。我说如果不开这方子,让病人一吐,难道吐不是用病人的命去赌了吗?而只知道一味补,那还有积滞不受补的时候呢?有人说等补到一定程度时,真气就会把积滞冲开了,我觉得有些病可以这样,但像他这样,是不是冒险赌一赌呢?还是用原先的老办法,死用活用不见效?

当然话说回来,还有很多失败的例子。因为危难重症,失败的时候很常见。有的时候药一吃下去就死了,有的吃药2天就死,很多病人是五脏已绝,肺绝、胃绝都出现了,病人还要求吃药。这种情况下,不管怎样的药,吃了都没作用。但这也有水平的问题,水平不到。像有个病人,这也是我的问题,因为我去求比较奇、难的思路,结果出问题了,病人可能早死了3、4天。病人是个肺癌,我可能受到了些错误观念的影响。先是看了他的CT片,显示全消化道扩大,整个肺实变,但CT片上看不到白色,全是黑的。消化道被堵住了。看了这个片子,我有个先入为主的想法。病人我当时没见到,是路上他家人叙述症状,说喝冷水非常舒服,稍微吃热的或块状东西,半小时之后就会吐出来,喝冷水虽舒服,但也会2个小时后吐出来。一直喘,不咳。我去了之后,看病人一副大肉尽脱的样子,右脉芤,右尺有根,左尺浮大,双关大而中空,即芤。我断言,他可能要死在最近7--8天之内,因为肺绝了、胃也绝了,但右尺有根。家属说无论如何也要让他高兴点,就对病人说没事,吃点药就会好。

当时因为CT片给我的印象很深,就受到了影响。我认为病人是关格,食入即吐,大便不通,情况很相似。病人是小便通,大便不通,这种情况是不能攻的。五脏绝的脉也出现了,最后能够挽回的是什么?我在想,想通过补中敛降肺胃。这个我自己没什么信心,我给他开了个麦门冬汤加降胃的药,他吃了之后很舒服,但正好过了7天就死了。

正好我师父给我打电话,我把这情况给师父一说,师父把我骂得狗血淋头。我后来也很后悔。师父说你一开始就完全想着CT片,你看了CT片自然就认为是不能治了,因为它完全堵住了嘛。又根据喝水情况断定是关格,从此可看出你开方就没信心。我也请教师父,虽然右尺有根,但左尺都浮起来了,这种情况应该怎样解决?师父说如果他治的话,能活5个月。他分析:虽没看到病人,从经验上分析,右尺有根,胃未绝,从肾脉可以把胃生起来。但你并没有生胃,而是降胃,应该用大量附子剂,结果你用麦门冬汤,让病人早死这么多天。以我的水平的话,附子剂可能开四逆什么的,但他说也不对,应该温化中焦,然后我说了几个四逆啊,附子理中啊,老师说你开这些也只是让病人晚死几天而已。然后老师开了个方子,我看了之后觉得很惭愧。他用的是加减法,当然老师的方是很完美的,用了些从下焦起达中焦,助气化的药,再加通润的一些药,附子用到400克,冲上去。看了之后我很难过,因为从一开始就想着CT片,而且想着脉芤了,就没有全力挽救他,只是想了些权宜之计的方子。这确实是很严重的失误,虽然自己也知道不要让一些西医的理念左右你,但一旦看到这些很鲜明的物理检查的时候,还是会受到很严重的影响,毕竟这种根本的认识(也是基础功的问题了)就是半中半西,或者参杂了一些西医的想法,或者是常规化、不中医的想法,所以在治病的时候,如果按照纯中医、有水平的话,应该就能挽救,或者延缓生命。但如果加上了西医的方法,或者很消极的话就不能达到治疗效果。

还有一个很失误的例子,其实是想用变法,结果用坏了的失误。有个很简单的病,病人因为找了个有性病的男友,结果自己感染上了性病和盆腔炎、附件炎。她的性病打抗生素,可能在3年前治愈了,但留下了慢性盆腔炎,反复发作,发作时腹痛、白带黄。去看了西医,做药敏,抗炎,没治好。又去看了好多中医,但也没治好。她来找我,我看了一下脉,典型的濡脉,舌红,苔黄腻。左尺有点涩,舌下络脉迂曲变形。

联系她的白带黄,按理来说,中医认为带下病与脾胃关系密切,就会用完带汤这类型,但我看她之前的方子,用过四物汤加大量活血清热药,用过四妙,还用过完带汤、易黄汤这些加减。我就想,从脉象上来看,没有人去给她健脾,因为濡脉,主湿,是否应该用补益脾肾,功力较强的,所以就用了一个变法。用这个变法的结果很糟糕。我想给她补益脾肾,用附子理中汤。我觉得清热不见效,又是濡脉,濡脉表明有气血阳虚,按理说都是夹湿,就再加了化湿的药,结果很糟糕。她一吃下去就发热,腹痛,白带由黄变成夹血丝,而且发臭,滴水不进,喉咙非常疼。那我跟病人说,再换换,然后改了一下,用温经汤,却更糟糕。病人满脸都是痘痘,她本身是从事美容行业的,这下搞得她整整休息了一个月,因为那痘痘一直消不下去。但我总是向病人学习,也非常感谢病人再给我机会。

我想之前吃的四物、易黄、完带都不见效,我这变法都很糟糕,失败很明显,惨烈。后来病人还来找我,她说:“我总觉得,我对你很有信心。”我说:“你不要有信心,我都搞砸两次了。”病人说:“我还是要来找你,你再想想。”我很感激,我就说:“那我就再想想。”我就去请教了很多老师、一些妇科专家,也翻了一下书。很多老师的分析和我差不多,认为即使附子理中不对,那温经汤是差不多的,但为什么还是不对呢?刚好有一位妇科治得很好的老师指出了我用要上的失误。很多时候我们看病人之前方子时候,往往以为之前的路行不通就要换思路了,但就没有想到之前的思路可能是行得通的,也许只是药没用对。我跟病人讲:“既然你愿意再给我机会,我就再试试。”

我还是用完带汤加减,但之前完带汤加减是用了一些活血的药,这次我换了个思路,没有用活血、补肾的药,也没有用四物,我用完带汤加清经散,清经散也是个名方。之前的四物加了穿山甲银花,跟我这个有很多接近的地方,清经散也是活血药组成的,我把当归去了,丹皮的量也减半。吃了两付,效果不错,但小腹还是疼,疼还是没解决。我又换了个方子,把清经散去了,换了完带汤加失笑散一类。小腹是不疼了,但白带黄,阴外以前是瘙痒,现在是非常痒。病人还是非常宽容的。

另外那个妇科老师就说:“你老是想这些主意,都没想到点子上去。如果是濡脉的湿,治湿,你一直在健脾化湿,用这样的方法,但没想到治湿还有一个非常经典的思路,就是收回去。”很多观点认为如果收回去的话,湿更重,其实很多化湿的药在补气不够的情况下是在耗气。应该收回去,加些回敛的药,后来我就加了点山茱萸,常规思路认为这药影响去湿。加了山茱萸之后再去健脾,她的症状就消失了。这病人就这样反复了几次,这几次过程中首先是思路的错误,也有基础功的问题,想法很单一,还有对于濡脉的典型治法没掌握,所以导致把病人搞得很惨。

成功的例子有很多,毕竟有这么多老师指导,当然失败的例子也不少。有一些失败,自己觉得3付应该好,但病人没好,吃到7、8付才好,有时自己觉得2付应该好,结果要多吃几付才能好。从料病、治病入手的情况来看,很多的漏洞都在于基础功没打牢,不知常,达变就很糟糕。还有一些先入为主的观念,先入为主有时候还能提供例行的方便,但有很多时候也妨碍了自己进一步去寻找更好的疗效。在这些失败当中可以看到,有些时候知道什么病、症状,应该用什么方,但是用了之后效果不好。再去问一些老师,用量、配伍跟你差不多,有的时候是因为细微的差别,但有的时候是因为即使有99.9%的相似,还是有0.1%的差别,即辨证不准,方向对了,差别就不是太多。实际上在很多很细微的病情上面,方向对了,辩证方面,如有几分湿气,几分虚,几分不通,到底有几分,哪个药用多少,这些方面没搞懂,方向对了,还是有些意想不到的副作用。无论用常的思路还是变的思路,有时疗效出乎想象地好,有时病人觉得好,但你这个方子开出去,没有预期的效果。如有些疾病我觉得1、2付方就有效,但病人吃了4、5付才好。你拿这方子去请教一些老师,他们也认为在处理上没有问题,即与古人的一些医案处理方法差不多,甚至方子(用药、剂量)也很接近。

为什么根据书上和古人描述的应该有这么好的效果,但现在却没有了呢?这些困惑是有的。在有些病当中通过变古人法,即在法的比例上面有所改变,取得了很好的效果,但有些变古人法还是失败了。古人或一些老先生说1、2付能行,但同样的情况可能要6付才行,就是和预期疗效有很大距离。我再三思考了之后,去请教了很多老师,也和同道讨论过,很多人认为是现在的药不行了,药材质量的问题。但我觉得有些疗效特别好,用的还是现在的药材啊,难道说不理想的疗效就是药材不好吗?这还是有待进一步改善和提高。

归根结底下来,对比那些老的成功病案,这还是基础功不够,掌握不了辩证辨病当中细微的差别。有时候症状里面很细微的差别,如汗的多少,手心出汗还是遍体出汗。还有用药、方剂选择的差别,也是决定了疗效差别的问题。有一些人对自己要求很低,7、8付能治好他也觉得疗效很好,我觉得只要和理想疗效有落差,这都是失败的。对比一些经典或一些老师成功的病案,还是存在一些细微的差别。对一些很经典的理论掌握和基础知识的运用,是否能够达到理想的效果,是否能够做到古人那么精准。否则古人也用这方,他的病跟你的也很像,但你觉得没有古人那么强,这种时候往往会责备药物或归咎于古人怎样。但到最后自己基本功好,各个细节也能精准把握到的话,确实发现古人没有欺骗我们,跟现在的药材质量应该没有什么关系。

再有一个,当然这是我自己的观点,我觉得作为长期从事临床的医生来讲,有种东西不能否认,就是有些疾病是有协定处方的。我认为对于某种有既定治疗思路和疗法的疾病来说,你完全自己发挥辨证,有时候会发现,因为辨证水平本身就不高,还不如用那些处方。很多时候我总是去锻炼自己的辨证水平,在2年前我对协定处方还不是那么肯定,但后来开始用一些老师已形成的常规思路和一些方子加减,才发现那些方子效果比我自己辨证要好得多。因为本身自己的辨证水平还没有达到很高的高度,而且有一些病有一些典型的症状出现的话,其实千百年来,一些老师通过一生的积累,他已经找出了一个比较好的解决方法和简捷思路,比自己瞎辨一顿确实不知要强多少。

中医历史上就有一种主流,就是辨啊辨,一直辨证,但这样也存在问题,人和人有差异,尤其现在学中医的人,未必每个证都能辨准,如能借用历史上一些非主流办法,如道医,就有很多协定处方。如果有人自称道医,全玩辨证的话,他就不是真正的道医,也可以这么说道门传承里面,有一些病就是协定处方(治疗的)。当然不是西医的病,而是中医的病。中医也有很多病,有自己的病名,如《千金》、《外台》。有很多具有这组症状的,中医把它叫做什么病,这些病是有协定处方的。

我在自己的实践中,某些症状用协定处方,效如桴鼓。某些人纯讲辨证,否定协定处方的存在,实际未必。有些用的很好、用了很多代的秘方,对某种症状、疾病的治疗,确实效果很好,非一般辨证所能比拟的。我看了一些名老的医案,民国时期的,其中有一组症状,症状特点是咳血,痰量不多,色紫红,发虚热。我当时有一位病人也是长期咳,痰量不多,每天3-4口,早甚。过去治疗这个病的方子,慢性咳血,而且还有名老的医案,大多在3诊以上才能断根,有些过了几年又复发,有些没有复发。这个病不容易遇到,我才遇上过2例。第一例是照着某名老的辨证,用了3付。第二个病人我用了书上很固定的一个处方(协定处方),用了3付,他到后面有没有复发我不知道,反正现在没有复发。

协定处方简便易行,如果真的是这组症状的话,效果好,至少有90%的效果。一位道医师父跟我讲,他学医,学了之后可以立即出手,因为有协定处方,当然可以立即出手。但我们学半天,不但不能立即出手,而且出手未见得有效果,所以在辨证为主流的情况下,不能否认协定处方,如果有机会得到一些秘方或协定处方,那是很好。还有《千金》、《外台》上的方子,那些方子是不能随便否定的。如《千金》很多人说上面的方子乱糟糟的,方子很大,剂量比例很悬殊,就觉的这些人不懂中医。像有次老师开了个方子出去,抓药时,所有坐堂医生评价那方子:“医!”什么难听的话都说出来了,但病人没有相信他们的话。那方子有66味药,而且有的药用到四两,有的药用一钱,而且寒的热的,什么乱七八糟的药都有。很多人不懂这方子,还告诉病人:“你不要吃,吃了会中毒。”但病人没有相信,拿回去了。那66味药是散剂,病人吃了后效果很好,当天晚上症状全部消除。

有些时候,因为一些既定的理念、思维方法,尤其在我们理论知识还不够丰富的情况下,往往会让我们轻易说出很不负责任、很不客观的话。但如果我们能再谦虚一点、客观一些、博学一点,就会发现存在的东西必然有合理性,而且要去追求既简易又方便的疗效的话,那么丸散膏丹哪样都行。有些古来传下的丸或丹药还是协定处方,我们要学习一切好的经验,有这个缘分是非常不容易的,因为这能告诉你一些失误,你可以逐渐改正自己的偏见、失误。在你的此生当中,尽量能把医术完善,让自己很狂妄、很无知的话少说一些。象我当年没有见识到    的时候,我也很狂妄,经常诽谤人家,但后来证明疗效很好。有一次,那时候我还很年轻,大概20岁,刚刚学中医,觉得自己很了不起,去朋友家,看到一个方子,那方子很大,有些还是毒药,不常用的毒药。我说:“这方怎么能用呢?吃下去会出事的。”那朋友的父亲笑着说,他已经吃了,而且效果非常好。当时我很惭愧。但是我很幸运地认识到,这个世界上有很多东西是自己不知道的,如果能多吸取一些的话,就不要随便否认他,至少你吸取了之后,可以去尝试一下,如果你没有尝试机会的话,你也要知道有人尝试之后,曾经成功过。

再有一个问题,在临床上治病,有些人只是简单的药物堆砌,就把病治好了。而你精心辨了半天的证却没有效果。这种情况在一开始行医时是有的。一天我到一个朋友家玩,他在附近一个有名的医馆里坐堂。他很郁闷地跟我讲,他是绝对按经方的,他的疗效很好,病人很多,但他爸爸不相信他。他给他爸开了小青龙汤,他爸的病是很对条文证,他爸说没有效果。然后去找了一个老中医,他贬低那老中医是个药柜,把所有治咳嗽的药罗列了二三十味,结果他爸吃了很有效果。他想不通。我听了他的描述,确实很像小青龙汤证,很经典的条文证。我跟他说,有时候虽像条文证但未必是条文证。第一,辨证未必准确。第二,加减未必准确。再有看似药物堆砌,但疗效好,说明其中必然有道理。自己鼓吹什么派,辨什么证,结果疗效不好,那还不如药物堆砌。不过这也有两种情况,一种纯是药物堆砌,这种就被很多搞中医的人鄙视,但是不得不客观的说,这样有时也会有点效果。还有就是有些人未必是药物堆砌。

大概是7、8年前,我有个老师,他开药有些方子都上三、四十味,如来了个咳嗽的,就堆了好多咳嗽的药上去,不分寒热,有发散的、收敛的,还有健脾胃的,茯苓白术一堆。这个老师被很多学中医的人鄙视,但是这个老师在病人的口碑里却很好。后来在我要离开的时候,大家聚餐,那是我们胆子挺大的,也可以说没什么礼貌,这是个缺点。我实在忍不住了,我说:“老师,您的这些药有没有觉得大多时候是在堆砌呢?又收又散又敛,又寒又热的,能不能少用些药也能治好,减轻病人负担呢?”后来这老师说了一段很经典的话。老师说:“这个药看上去是在堆砌,又收又散。第一,在调气机的时候,有几分收有几分散,自己应该调控得了。既有升又有降,既有收又有散,所以说哪些药解决升的问题,哪些药解决降的问题。同一种药,还有在气在血的区别。如一个慢性病,既有在气的问题,又有在血的问题。那么应该血的药用多少,气的药用多少。这不是堆砌,有他自己用药固有的道理。”老师说了之后,没有怪罪我不礼貌。我想了一下是有道理的。有个名老的医案就喜欢用对药,连着用,但也没有人说他堆砌。所以是否堆砌,要具体问题具体分析。还有的时候,评价是否堆砌,要和临床疗效密切关系。如果你非常自豪,没有堆砌,但没有效果,你以为别人是堆砌,但别人效果非常好,那你就不要说了,可以把嘴巴闭上。在临床上不管是堆砌,还是辨证,还是协定处方,能够最简单、廉价、快速、无副作用,近期、远期疗效都好的话,那就是最好的方法。从这个情况来讲,还是应该多学点、谦虚些,对一些事情不能武断。很多主流的观念,有时候管用,有时候不一定管用。

最近我就开了一个别人认为是堆砌的方子,但那方子病人宜吃下去立马就起作用。而之前没有堆砌的,用药很精准的,不知是否习惯,用11克、12克、13克、7克,也没有什么效果。我开的方子,病人说吃下去觉得流过的地方病就没有了,那又怎么能说是堆砌?就算是堆砌,那把问题解决了,那该怎么说呢?

所以说中医,以高深的角度讲,是一门道技,求道的技艺,以医证道,那是高深的。但从市侩的角度来说的话,它的临床实用性远远大于其它的东西,其它的东西,是为你往高端走作铺垫,但如果你没有这个基础,没有在实用性上面下更多功夫,又没有这个技能,那高深的理论你不会用,再完美的理念到了你的手上也没有什么作用。所以在有基础的前提下,把基础打牢,知识、心胸、气度更宽广些。

整理:千韧  校对:如岳


-----------感谢千韧的整理,欢迎大家到民间中医讲堂整理群(12012215)参与整理。
感谢老师在民间中医讲堂的义务讲座,欢迎大家发心参与整理,把老师讲课录音整理成文字,让更多的人受益!
-----------感谢整理者,阅师姐的讲座让我很受启发,目前我就存在这样的问题,看不起堆砌药物方子的医生,读了您的讲座,我知道该如何做了
-----------借花献fo,基于论坛原始版本整理过的PDF。
PDF太大了,上传WORD版本,可以在电脑上安装PDF Creator来生成pdf文件

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标题,原文和校对者文字都没有做任何改动,唯一的编辑是除去段间多余空行。
如果觉得不妥当我会从新浪删除。

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jpzhu
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发表于 2010/1/29 19:06|只看该作者

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帖子不能够再编辑了,麻烦斑竹把原先的附件删去。
更新版本,补入上古天真论一节。

[ 本帖最后由 jpzhu 于 2010/1/29 19:07 编辑 ]
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wjm5075
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回复 #6 jpzhu 的帖子

拜读了,讲得真好!希望有完整版分享!
-----------很朴素!很好,我觉得医疗就是要用平平常常的思路。经常标新立异比较容易出问题。
-----------完全彻底的辩证是一件很难的事情,也是中医诊断的最高境界。但有时候完全的辩证并不是必需的。一个范围就足够了。
-----------很佩服阅老师,让我见识了真正中医的奥秘和严谨。也为自己的浅薄无知惭愧。
-----------感谢阅老师、整理校对者、发帖者诸贤,学习了,长见识。
...
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