临床肝移植:第三节　供肝植入

一、腔静脉吻合

切除病肝和完成对创面的止血后，即开始施行供肝植入手术。下腔静脉的吻合，根据病肝切除时下腔静脉保留与否，分为标准式和背驮式两种。

图6-6 暂时性门腔分流术

1．标准式肝移植术的腔静脉吻合在供肝血管重建过程中，肝上下腔静脉吻合是第一步，先吻合腔静脉后壁，然后再吻合腔静脉前壁（图6-7)。

图6-7 肝上下腔静脉吻合

A.吻合上腔静脉后壁B.吻合下腔静脉前壁C.腔静脉吻合完毕

1.受体腔静脉2.供体腔静脉

腔静脉吻合一般采用3-0无创伤缝线。由于位置较深，手术视野暴露不佳，肝上下腔静脉的吻合是整个管道重建过程中最困难的一步。尽管如此，一定要做到肝表面和膈肌之间的距离尽可能短，使吻合好的腔静脉有一定的张力，这样可以防止腔静脉的扭曲。如果受体下腔静脉的口径较小，可以剪开下腔静脉与肝右静脉和肝左静脉之间的血管壁，形成一个较大的开口（图6-8)。

图6-8 下腔静脉成形术

剪开左右肝静脉和下腔静脉之间的隔膜，形成共同开口

肝上下腔静脉吻合完成后，开始吻合肝下下腔静脉，并在吻合口留置一根引流管，备肝脏恢复血流时放血用。也可能将肝下下腔静脉留待门静脉吻合后再吻合。由于器官处于冷保存时，钠钾离子泵活性减弱，细胞内的钾离子渗至细胞外，以及器官保存液本身含高浓度的钾离子，所以，在吻合肝下下腔静脉时，要经门静脉灌注4℃的生理盐水或林格液和5%清蛋白，以清除血管内的钾离子和可能存在的空气。

2．背驮式肝移植的腔静脉吻合背驮式肝移植时，供体的下腔静脉与受体下腔静脉一般行端-侧吻合。吻合前，要先行受体肝静脉成形术。

根据供体腔静脉的口径，选择用于成形的肝静脉。如果供肝腔静脉口径较大，则可能同时剪开3个肝静脉开口，在形成一个较大的开口后与供体腔静脉吻合（图6-9)。如果供体腔静脉口径较小，则可以将肝右静脉缝扎，肝左、中静脉共同开口成形后与供体下腔静脉吻合（图6-10)。在吻合腔静脉的同时，经门静脉滴注4℃林格液或5%的清蛋白溶液，经肝下腔静脉开口流出。

图6-9 3根肝静脉整形，形成共同开口

图6-10 缝扎肝右静脉，肝左、肝中静脉形成共同开口

有的肝移植中心采用供体腔静脉和受体腔静脉侧侧吻合法^[6，8]。采用侧侧吻合法时，在病肝切除的过程中即可将受体肝静脉缝扎，并在腔静脉吻合前将供体腔静脉的两端缝扎。然后，用特制血管钳夹住部分受体腔静脉壁，将肝脏向右翻转，开始吻合（图6-11)。在吻合的同时，经供肝门静脉灌注4℃林格液以维持供肝低温状态并可以清除UW液所造成的高钾状态。也可以将供肝下腔静脉下端留待肝脏恢复血流放血后再缝扎。

图6-11腔静脉侧侧吻合术

1．供肝2．供体腔静脉3．受体腔静脉

二、门静脉吻合

门静脉的吻合一般采用供肝门静脉和受体门静脉端端吻合法，一般用6-0无创伤线吻合静脉。如果门静脉过长，经修理后将过多的门静脉切除以防止静脉扭曲；如果门静脉过短，则可以采用供体髂静脉行静脉搭桥^[9]。有人将供体髂静脉的两端分别与开云app安装不了怎么办 供体门静脉和受体门静脉行端端吻合（图6-12)，也有人将供体髂静脉与受体肠系膜上静脉行端侧吻合，然后将供体髂静脉穿过结肠系膜，经胰腺前方、胃窦后方，与供体门静脉行端端吻合（图6-13)。

图6-12 经供体骼静脉搭桥门静脉吻合

图6-13 门静脉搭桥术

供体门静脉经搭桥后与受体肠系膜上静脉行端侧吻合

肝脏灌洗可以经门静脉或者肝动脉进行，虽然两者对术后的肝功能都没有明显影响，但门静脉灌洗可以有效预防高钾血症，所以，一般都主张经门静脉灌洗^[10]。

三、肝脏的再灌注

门静脉吻合完成后，即可以恢复肝脏血流。开放门静脉后，应先放血200-300ml,然后开放腔静脉入口之阻断钳。如果是标准式肝移植，可能经肝下下腔静脉放血，如果肝下下腔静脉在门静脉之前吻合，则吻合时应在吻合口留置一根引流管，以作为放血时的流出道。如果是采用背驮式术式，则在放血后将肝下下腔静脉缝扎。至此，无肝期结束，肝脏血流开始再灌注。

四、肝动脉吻合

与肝硬化肝脏不同，新肝由于没有侧支循环无法耐受由于动脉血栓所造成的肝脏低氧，所以，动脉吻合是肝移植手术最关关键的步骤之一。在术后早期，如果发生动脉血栓形成，98%以上的病人需要再次肝移植。肝动脉吻合的关键是要保证肝动脉有充足的血流，也就是要有一定的动脉压，同时要保证肝动脉内膜不损伤。

肝动脉最常用的吻合方法是用6-0或7-0无创伤线将供体肝动脉与受体肝动脉端端吻合。如果两者长度不够，可用供体髂动脉搭桥，也可以用供体腹腔动脉开口周边的腹主动脉壁片，在近胃左动脉和脾动脉起源处的肝总动脉侧壁行端侧吻合（图6-14)。

图6-14 肝动脉吻合

供体肝动脉和受体肝总动脉行端侧吻合

肝动脉吻合完成后，为了保证肝动脉的血流，可用电磁血流测量仪测量肝动脉血流^[12，13]。在成人，每分钟肝动脉血流量至少应超过200ml。如果暂时阻断门静脉，肝动脉血流量应增加30%-100%。如果发现血流量不足，应该查明原因。如果肝动脉血流不足无法纠正则应行肝动脉与主动脉端侧吻合。通常，吻合口位置选择在肾动脉开口下方的腹主动脉。一般经胰腺前方胃窦后方通过横结肠系膜，在左肾动脉开口下方与腹主动脉吻合^[13]（图6-15)。也有人认为，将供体肝动脉在腹腔动脉上方与受体腹主动脉行端侧吻合（图6-16)，能降低术后肝动脉血栓的发生率^[14]。

图6-15 肝动脉吻合

供体肝动脉经搭桥后与受体腹主动脉在肾动脉平面下方吻合

图6-16 肝动脉吻合

供体肝动脉与受体腹主动脉在受体腹腔动脉平面上方吻合

关于肝动脉的吻合时机，有的肝移植中心在开放门静脉之前进行，完成肝动脉的吻合后，同时开放肝动脉和门静脉。因为，胆总管的血供来自肝动脉，如果开放门静脉后再吻合肝动脉，将造成胆总管有一个较长的热缺血时间，术后容易发生非手术性胆管狭窄[15]。

在胆管重建之前，先要彻底止血。一般来说，血管重建后，新肝可以立即发挥正常功能，凝血功能可以很快得到改善。如果供肝胆总管和受体胆总管口径相配，且受体胆管本身没有病变，一般采用供体和受体胆总管端端吻合术。此时，可以在受体胆总管近吻合口1cm处切开胆总管放置“T”型管（图6-17)。

图6-17 供受体胆总管行端端吻合

如果供体和受体胆总管均较细且口径相同，可以同时剪开两者侧壁然后再吻合（图6-18)；如果两者口径不同，则剪开口径较细的胆总管的侧壁（图6-19)，然后再吻合，这样可以减少吻合口狭窄的发生率。如果受体胆总管的口径特别大，可以对合缝合部分开口，形成适当的口径与供体胆总管吻合（图6-20)。

图6-18 胆总管修整

供受体胆总管均较细，但口径相同时，剪开两者侧壁

图6-19 胆总和修整

供受体胆总管口径不同时，剪开较细者侧壁

图6-20 胆总管修整

如果受体胆总管口径粗大，缝合部分开口

如果受体胆管很细或本身有病变，或受体胆总管壁上有较粗大的侧支静脉（如术前有门静脉血栓或Budd-Chiari综合征病人)，使胆总管端端吻合比较困难，则可行胆总管空肠Roux-en-Y吻合。一般在距屈氏韧带20cm外切断空肠，输入袢长约40cm，在胆总管内置一小口径导管（常用婴儿鼻饲管)，自肠系膜对侧的空肠壁引出（图6-21)。

图6-21 胆总管空肠Roux-en-Y吻合

另外还可用供体胆囊与受体胆总管吻合、供体胆囊与受体空肠吻合。采用这两种吻合法，在获取供肝时应将胆囊保留。由于这两种方法术后容易出现胆石形成和胆汁引流不畅，现在已很少采用。胆总管与胆总管端-端吻合和胆总管空肠Roux-en-Y吻合时，术后胆管并发症发生率低^[16]。

现在也有人主张行供体胆总管和受体胆总管侧侧吻合术（图6-22)，认为这是一种比较安全的方法。与胆总管端端吻合法相比，它减少了胆管狭窄等并发症，与胆总管空肠吻合法相比，它保持了Oddi括约肌的正常功能，减少术后胆管逆行感染的机会。此www.med126.com方法比较适合在儿童肝移植手术时使用^[17]。

图6-22 胆总管侧侧吻合法

1．供体胆总管2.受体胆总管

胆总管端端吻合时，是否放置“T”型管现在仍有争议。由于T管本身可以引起诸如“T”型管移位和脱落，引出口胆漏、“T”管拔除后胆漏等一系列并发症，而且，在不放置 “T”管的情况下，胆管狭窄的发生率并不比放置“T”管的高，两者之间的近期和远期并发症均无显著性差异。因此，许多肝移植中心已经不常规放置“T”管，而是只在有胆管结石和供受体胆总管口径不相配的情况下才能放置“T”管^[18，19]。胆管重建完成后，整个肝移植手术全部完成。分别于右膈下，肝下和左膈下放置腹腔双套管以引流创面渗液（图6-23)。各引流管要标明放置的位置，以便观察判断术后出血的位置。关腹时，腹壁各层要缝合，彻底止血，以防切口感染和化脓。

图6-23 腹腔引流管的放置