默克家庭诊疗手册:第107节　肠运动异常性疾病

肠道的功能状态不仅人与人之间不同，就是同一个人在不同时间也有很大差异。进食、紧张、药物和疾病，甚至社会文化形态都对肠道功能状态有影响。在大多数西方国家，正常的排便次数范围从每周2～3次到每天2～3次不等。排便频率、粪便性状或粪便量的改变，或粪便中有血、粘液、脓液或过多的脂肪物质则提示可能是疾病所致。

便秘

便秘是一种病理状态，病人感觉排便时不适感或排便次数减少。

便秘的病人排出干燥硬结的粪便，且难以解出，还可能有总是不能把便排完的感觉。急性便秘突然而明显地起病，而慢性便秘则不知不觉起病并持续数月或数年。

急性便秘的常见原因是最近的饮食改变或身体活动减少，如患病卧床一两天。许多药物，如氢氧化铝（非处方用药)、铋剂、铁剂、抗胆碱能药物、抗高血压药物、麻醉药和许多镇静安眠药，都能引起便秘。偶尔，急性便秘也可由于严重疾病引起，如大肠肠梗阻、大肠供血障碍、神经或脊髓损伤。

慢性便秘的常见原因是身体活动太少或食物中纤维素太少。其他原因包括甲状腺功能低下、高钙血症和帕金森病。大肠收缩减少和排便时不适感也会导致慢性便秘。精神因素也是急性和慢性便秘的常见原因。

【治疗】

如果便秘由某种疾病引起，必须治疗该病。如果未找到引起便秘的疾病，应尽力预防其发生发展，采用增加活动和高纤维素饮食，以及必要时服用适当药物等多方面联合治疗。

蔬菜、水果、米糠和麦麸是富含纤维素的食品。许多人发现在水果上撒上2～3茶匙的未精制米糠或高纤维素燕麦片，每天2～3次，对治疗便秘效果很好。为使治疗有效，纤维素必须与大量水果一道摄入。

泻药

许多人都使用泻药来治疗便秘。一些药物即使长期使用也是安全的，而另一些药物则仅能偶尔使用。一些药物用于便秘预防效果好，而另一些主要用于治疗。

容积性泻剂 （米糠、麦麸、车前草、甲基纤维素) 使粪便量增加。增多的粪便刺激肠道自然收缩，而且粪便量大就会变软而容易排出。容积性泻药作用缓慢而温和，是增加规律排便的最安全方法之一。这些药物一般都是从小剂量开始，逐渐增加至适宜剂量。使用该药的病人，应饮入大量液体。

软便剂 如多库酯钠，使粪便的含水量增加而变软。事实上，这些泻药是清洁剂，能降低粪便的表面张力，使水更容易穿过表面层而进入粪便使其软化。如此也会增加粪便体积，刺激大肠自然收缩，使变软的粪便更容易排出体外。

矿物油 使粪便变软，肠道变润滑而使粪便易于排出。但是，矿物油可减少脂溶性维生素的吸收。还有，如果有人不小心吸入了矿物油，会发生严重肺炎。另外，矿物油也会从直肠渗溢出来。

渗透性泻药 因其高渗透作用使水大量进入大肠，使粪便变软和变稀。过多的液体也扩张大肠壁，刺激其收缩。这类泻药含有盐，通常是磷盐、镁盐或硫酸盐，或难于吸收的糖，如乳果糖和山梨醇。一些渗透性泻药还含有钠，对有肾脏疾病或心力衰竭的病人，特别是在给予大剂量或频繁用药时，会引起体内液体潴留。含有镁和磷的渗透性泻药能部分吸收入血，可能对肾衰竭的病人造成损害。这类泻药通常在服用后3小时内起作用，用于治疗比预防便秘更恰当。也用于肠道X线检查和结肠镜检查前清洁肠道。

刺激性泻药 直接刺激大肠壁，使其收缩而促进排便。这类泻药含有刺激性物质，如番泻叶、波希鼠李皮或蓖麻油。它们一般在用药后6～8小时引起半固体状粪便排出，但常常也引起腹痛。如用肛门栓剂，则常在塞入栓剂后15～60分钟开始起作用。长期使用刺激性泻药会损害大肠，病人还会对刺激性泻药成瘾，发展成懒肠综合征，即病人将会依赖泻药而排便。刺激性泻药主要用于诊断性检查之前排空大肠，以及预防或治疗那些能减少大肠收缩的药物引起的便秘，如麻醉药物引起的便秘。

精神性便秘

许多人认为，如果他们不能每天排便一次，他们就有便秘。还有些人认为，只要粪便外观和性状对他们来说看上去不正常，就认为自己有便秘。但是，正常人并不是一定要每天排便。除非与其本人过去的排便习惯有实质性改变。排便次数减少也不一定就意味着有问题。粪便的颜色和性状也是如此，除非有实质性改变，否则并不算有便秘。

关于便秘的这种错误概念导致对便秘的治疗过度，尤其是长期使用刺激性泻药、刺激性肛门栓剂和灌肠。这种治疗会严重损伤大肠或引起懒肠综合征和结肠色素瘤（由于色素沉着引起大肠内表面的异常改变)。

在作出精神性便秘诊断之前，一定要确定病人没有引起排便不规律的躯体性疾病。可能要作一些诊断性检查，如乙状结肠镜检查和钡灌肠X线检查。如果没有引起便秘的躯体性疾病，病人就应该接受目前的排便习惯，而不要总是渴望达到更规律的排便。

结肠无力症

结肠无力症是大肠收缩减少或结肠对粪便的刺激不敏感，引起的慢性便秘。

结肠无力症常发生于老年人、虚弱衰竭者或卧床者，但也可见于其他青年女性。大肠对正常情况下引起排便的刺激缺乏反应，如进食、胃充盈、大肠充盈和直肠中的粪便。用于其他疾病治疗的一些药物常常引起或加重大肠对上述刺激的不敏感，尤其是麻醉药品（如可待因)和抗胆碱能性质的药物（如治疗抑郁症的阿米替林或治疗腹泻的普鲁本辛)。结肠无力症有时也发生于那些有习惯性地压抑便意、延迟排便者，或长期用泻药或灌肠者。

【症状】

便秘是一个长期的慢性病，又每天都影响到病人的问题。病人可同时伴有或不伴有腹部不适。医生检查时，常常能发现病人直肠内有软便充盈，但病人没有便意，或要费很大劲才能排便。

结肠无力症的病人可发生粪便嵌塞，此时，大肠末段和直肠内的粪便会变硬并阻塞其他粪便的通过。这种粪便嵌塞可引起腹痛和直肠疼痛，尽管排便非常费劲，仍然不能将粪便排出。通常水样粘液物质从嵌塞粪块旁边流过再从肛门排出，有时出现腹泻的假象。

【治疗】

对结肠无力症的治疗，医生有时推荐采用60～90ml的水、盐水或油（如橄榄油)的肛门栓剂或用来灌肠。对粪便嵌塞者，还需要用泻药，常用渗透性泻药。有时医生或护士还不得不用戴手套的手指或探条从肛门直肠内挖出干燥硬结的粪块。

结肠无力症患者应尽量做到每天排便。因为进食会刺激排便，最好在餐后15～45分钟排便。增加体力活动也会有帮助。

排便困难

排便困难是由于盆腔肌肉和肛门肌肉收缩功能障碍所引起的排便困难。

正常的排便需要有盆腔肌肉和肛门环状肌肉（括约肌)的正常舒张。否则，排便时费很大的劲也是无效的。排便困难的病人有需要排便的感觉，但不能排出粪便，即使粪便并不干燥坚硬也难以排出。

影响肌肉运动的情况包括盆底的肌肉协同失调（肌肉的协调性紊乱)、排便时括约肌不舒张甚至反而收缩、直肠突入阴道形成直肠膨出、小肠突入大肠形成疝、直肠溃疡和直肠脱垂（见第103节)。

用泻药治疗的效果常常不能令人满意。目前，试用放松练习和生物反馈来治疗盆底肌肉协同失调，结果显示该治疗方法有较好的前景。小肠突入大肠或较大的阴道直肠膨出需要外科手术治疗。便秘可以发展到非常严重，以致不得不让医生或护士用戴手套的手指或探条来挖出粪便。

腹泻

腹泻是粪便量增加、粪便呈稀水样，或排便次数增加。

由明显临床问题引起的腹泻通常有粪便量增多，典型者粪便量多于每天450g。进食大量蔬菜纤维素的人可能排便量较多，但其粪便为成形便，不会是稀水样。正常粪便60％～90％是水。当含水量大于90％时，就会导致腹泻。

渗透性腹泻发生在当有某些物质不能被吸收入血而大量存在于肠腔内时。这些物质使过量的水分滞留于粪便之中，引起腹泻。某些食物（如某些水果和豆类)、山梨醇和甘露醇（用于减肥食品、糖果和口香糖中糖的替代品)都能引起渗透性腹泻。乳糖酶缺乏也会引起渗透性腹泻。乳糖酶是存在于正常小肠中的酶，能使奶中的糖（乳糖)转变为葡萄糖和半乳糖，然后被吸收入血液。当乳糖酶缺乏的病人饮用奶或进食奶制品后，乳糖就不能被转化。当乳糖在肠腔内聚积后就会引起渗透性腹泻。渗透性腹泻的严重性取决于进食了多少渗透性物质，当病人停止进食或饮用这些物质后，腹泻很快就会停止。

分泌性腹泻www.lindalemus.com/jianyan/是当小肠和大肠分泌盐（尤其是氯化钠)和水进入粪便时发生的腹泻。某些毒素，如霍乱细菌感染产生的毒素和其他感染性腹泻时产生的那些毒素，能引起这种分泌。腹泻可以非常严重，如霍乱患者每小时排便量1L以上。其他能引起盐和水分泌的物质包括某些泻药，如蓖麻油和胆酸（当手术切除部分小肠后就可发生这种情况，即肠中胆酸增加)。某些罕见肿瘤，如类癌、胃泌素瘤和一种分泌血管活性肠肽的胰腺瘤，也能引起分泌性腹泻。

消化吸收不良综合征（见第110节)也能引起腹泻。此病患者不能正常地消化食物。在普遍吸收不良的病人，因吸收不良而留在大肠内的脂肪可引起分泌性腹泻，留下的碳水化合物可引起渗透性腹泻。引起消化吸收不良综合征的疾病有非热带口炎性腹泻、胰腺功能不良、肠部分切除术后、大肠供血不足、小肠某些酶缺乏和肝脏疾病。

渗出性腹泻发生于大肠粘膜炎症、溃疡或充血时。病变使肠道释放出蛋白质、血、粘液和其他液体，增加了粪便的容积和所含成分。这类腹泻可由许多疾病引起，包括溃疡性结肠炎、克罗恩病（局限性肠炎)、结核病、淋巴瘤和癌症。因为有炎症的直肠对粪便的刺激更敏感，因此，直肠受累的病人常常总有便意和排便次数增多。

肠道传递时间改变可引起腹泻。粪便要有正常的性状，必须在大肠内停留一定的时间。若停留时间太短就离开大肠，此时粪便是稀水样的；停留时间太长，粪便就会变硬变干。许多疾病和治疗能减少粪便在大肠内的停留时间，包括甲状腺功能亢进，小肠、大肠或胃部分切除后，治疗溃疡病的迷走神经切断术后，肠道的短路手术后，以及一些药物如抗酸药和含有镁、前列腺素、5-羟色胺、甚至咖啡因的泻药。

细菌过度生长，是指正常肠道有的细菌出现过量繁殖，或正常肠道没有的细菌出现在肠道内生长繁殖。这种病理情况可引起腹泻。肠道正常的菌群在食物消化中起着重要的作用，因此肠道菌群的任何破坏与失衡都会引起腹泻。

引起腹泻的食物和药物

【并发症】

除了不适、麻烦和对每天工作生活的干扰外，严重腹泻还能引起身体内水分丢失（失水)和电解质如钠、钾、镁和氯的丢失。如果大量体液和电解质丢失，血压下降到一定程度，会引起病人昏厥、心跳节律异常（心律失常)和其他严重并发症。尤其是在儿童、老年人、虚弱衰竭者和重度腹泻的病人特别危险。碳酸氢盐随粪便丢失，可引起代谢性酸中毒，这是一种血液的酸碱平衡失调。

【诊断】

首先应判断腹泻是急性短病程的，还是慢性长病程的腹泻。应尽力确定病人的饮食改变是否是腹泻的原因；除腹泻外，病人是否还有其他症状，如发热、疼痛、皮疹；病人是否接触过有类似腹泻的其他病人。根据病人的叙述和对粪便的检查，医生和实验室技师能判断病人的粪便是成形的或稀水样的，粪便是否有特殊臭味、是否含有脂肪、血和未消化食物，还可确定24小时的粪便量。

如腹泻持续时，常常需要取粪便标本作显微镜检查，检查其细胞、粘液、脂肪和其他物质。也可检测粪便里有无www.lindalemus.com/shiti/血液和能引起渗透性腹泻的物质。检查粪便有无引起感染的微生物，包括某些细菌、阿米巴和贾第鞭毛虫。如果病人暗中偷服了某种泻药，也能在粪便标本检查中查出来。可用乙状结肠镜检查肛门和直肠粘膜，有时，还需要取标本作显微镜检查。

【治疗】

腹泻是一种症状，其治疗取决于病因。大多数病人只需消除病因即可，如不再进食口香糖或某种药物，直到身体自行恢复。有时，当病人停止饮用咖啡或含有咖啡因的可乐饮料，慢性腹泻便可治愈。为了减轻腹泻症状，可给予一些药物，如苯乙哌啶、可待因、阿片樟脑酊或易蒙停。有时甚至用治疗慢性便秘的容积性泻剂，如车前草或甲基纤维素来减轻腹泻。白陶土和果胶等有助于粪便成形。

当严重腹泻引起失水，则必须要住院治疗，给予静脉输液，补充水和盐。只要病人没有恶心、呕吐，让病人饮用含水、糖、盐的平衡液体对治疗腹泻引起的失水非常有效。

大便失禁

大便失禁是指病人对排便失去控制的疾病。

大便失禁可见于腹泻发作或粪便硬结嵌顿于直肠（粪便嵌塞)期间。有肛门或脊髓损伤、直肠脱垂、老年性痴呆、糖尿病神经损伤、肛门肿瘤或妇女生产时盆底组织损伤，都能造成病人持久的大便失禁。

医生要检查病人，以发现有无可引起大便失禁的任何结构异常和神经系统异常，包括检查肛门和直肠，以及检查肛门的感觉是否正常。通常要作乙状结肠镜检查。有时还要作其他检查，包括支配盆腔的神经肌肉功能的检查。

治疗大便失禁的第一步是尽量建立起排便的正常规律，排出成形粪便。改变饮食，包括在食物中添加少量纤维素。如果这样改变饮食无效，使用减慢肠运动的药物，如易蒙停可能有效。

肛门肌肉（括约肌)的练习能增加其张力和收缩力，有助于防止大便失禁的复发。进行生物反馈治疗，病人可再训练肛门括约肌，并增加直肠对粪便的敏感性。大约70％主观上努力配合治疗的病人会通过生物反馈治疗获得一定的疗效。

如果大便失禁持续存在，外科手术可能对其中一小部分人有效。例如，对那些大便失禁病因是肛门损伤或肛门解剖结构缺陷者，手术治疗能收到一定效果。若一切均告失败，作为最后手段，可作结肠切除术，缝合肛门，病人则从腹壁上的开口排便，将粪便排入一个可调换的塑料袋内。

肠易激综合征

肠易激综合征是一种全肠道的动力异常性疾病，出现腹痛、便秘或腹泻。

此病女性多于男性3倍。在肠易激综合征患者，其肠道对许多刺激特别敏感，紧张、饮食、药物、激素或轻微的刺激和炎症可引起胃肠道异常收缩。引起抑郁和焦虑的情绪紧张和心理常常加重肠易激综合征的发作。患此病的一些病人对他们自身的症状显得极其关注，把自己的病情评价过重，比其他人失去了更多的生活和工作能力。其他有类似情绪紧张和心理冲突的病人则表现为较轻的胃肠道症状或对其症状给予较少的关注和具有较好的生活工作能力。

在疾病发作期间，胃肠道收缩更有力、更频繁，使食物在小肠的通过时间缩短，常常引起腹泻。腹痛是由于大肠的强力收缩和大肠疼痛感受器敏感性增加所致。症状总是在病人清醒时发作，极少有症状使病人从睡觉中醒来的情况。

在一些病人中，引起症状出现和加重的原因可能是高热量或高脂肪膳食。在另一些病人，麸面食品、奶制品、咖啡、茶或柑橘类水果可能是加重症状的原因。但是这些食物是否是真正原因还未完全弄清楚。

【症状】

肠易激综合征有两类主要症状。第一类是痉挛结肠型，常由饮食因素诱发，产生周期性便秘或伴有腹痛的腹泻。有时便秘与腹泻交替出现，粪便中常有粘液。腹痛可为持续性钝痛或尖锐绞痛，通常是在下腹部。病人可有腹胀、胃肠胀气、恶心、头痛、乏力、抑郁、焦虑或注意力不集中等表现。排便后常使症状缓解。

第二类主要出现无痛性腹泻或相对无痛性便秘。腹泻可以突然发生，有极紧迫的便意。虽然有时腹泻在睡觉醒来时立即发生，但典型的表现是在进餐后不久即发生。有时便意如此紧迫，以至于病人失去控制，还来不及到厕所即已排便。在夜间极少有腹泻。有些病人有腹胀和伴有轻微疼痛的便秘。

【诊断】

大多数肠易激综合征患者看上去一般健康状况尚好。通常体格检查除发现大肠处有压痛外，没有显示出有其他异常。一般要作些检查，如血液检查、粪便检查和乙状结肠镜检查，以鉴别肠易激综合征和炎性肠病以及其他能引起腹痛和排便习惯性改变的疾病。虽然粪便可能是稀水样的，但粪便检查结果通常是正常的。乙状结肠镜检查（见第100节)可引起病人腹部痉挛和腹痛，但除此之外，检查结果是正常的。有时，还要作其他检查，如腹部超声波、肠道X线检查或结肠镜检查。

【治疗】

肠易激综合征的治疗方法因人而异。有引起本病明确的食物因素者，或心理紧张、情绪障碍者，如果可能的话，应避免和清除这些因素。对大多数病人，尤其是主要表现为便秘者，规律的体育活动有助于胃肠道功能恢复和保持正常。

一般说来，能进食普通饮食当然最好。有腹胀和胃肠胀气者应避免豆类、白菜以及其他难以消化的食物。应避免大量使用加有山梨醇这类人工增甜剂的食物、药物和口香糖。只能小量摄入果糖（水果、浆果和一些植物中的常见成分)。低脂饮食对改善病人症状有一定作用。同时患有肠易激综合征和乳糖酶缺乏症者应避免进食奶制品。

有些肠易激综合征病人，尤其是主要症状是便秘者，可通过进食较多的纤维素来改善症状。每天进食一茶匙未精制麦麸和大量水和其他汤或饮料，或用两杯水冲服车前草胶浆剂。如此，饮食中纤维素的增加可减轻病人症状，如腹胀和胃肠胀气。

减弱胃肠道功能的药物是一些解痉药，如普鲁本辛。虽然常使用，但至今并未证明它对本病有效。止泻药如苯乙哌啶和易蒙停有助于治疗腹泻者。抗抑郁药物、轻度镇静剂、精神治疗药物、催眠剂和行为矫正疗法对有些肠易激综合征患者有效。

胃肠胀气

胃肠胀气是胃肠道内气体增多的感觉。

胃肠道内的气体是随吞咽食物时咽下的空气。咽下小量的空气是正常的，但有些人，尤其是在他们感到焦虑时，下意识地咽下了大量空气。大量咽下的空气会在以后被嗳气出来，所以仅有少量空气经胃进入胃肠道。咽下大量的空气使病人感到腹部饱胀，可过多地嗳气，或从肛门排气（放屁)。

胃肠道内的其他气体由胃肠道系统本身的几方面因素造成。肠道内细菌代谢分解食物，尤其是在进食了豆类食品和白菜之后，会产生氢气、甲烷和二氧化碳。在有酶缺乏症的病人，其胃肠道不能分解消化某些糖，而当他们进食含有这些糖的食物后，会在胃肠道内产生大量气体。乳糖酶缺乏症、热带口炎性肠炎、胰腺功能不足，都可以引起肠道内气体的大量产生。

身体排出气体的方式有几种，嗳气经口腔排出，经胃肠壁吸收进入血液再通过肺呼出体外，以及通过肛门排出体外。胃肠道内的细菌也会分解代谢掉一些气体。

【症状】

通常，胃肠胀气被认为是引起腹痛、腹胀、嗳气和肛门过多排气的原因，但是，胃肠胀气与上述任何症状之间的关系并未完全弄清楚。有些人对胃肠道中存在的气体似乎特别敏感，而另一些人则能耐受胃肠道大量气体的存在，不会产生任何症状。

胃肠胀气可使病人出现反复的嗳气。正常人经肛门排气大约是一天10次，而胃肠胀气使病人排气更频繁。有腹部绞痛的婴儿有时排出过量的气体是因为他们真正产生了过量气体，还是他们太敏感，至今尚未完全弄清楚。

【治疗】

腹胀和嗳气难以减轻和消除。如果嗳气是其主要症状，则减少咽下的气体有一定帮助。但这常常很困难，因为病人通常根本没有注意到自己在咽下空气。避免咀嚼口香糖、在轻松的环境下细吃慢咽可能会有一些帮助。

有嗳气和肛门排气过多的病人应改变其饮食，尽量避免那些难以消化的食物。若发现某些食物是引起症状的原因，则不要再进食那种或那一类食物。可以从避免进食牛奶和奶制品开始，然后避免水果、某些蔬菜和其他一些食物。有时嗳气也可因饮汽水或服用抗酸剂如苏打引起，因此，也应避免。

虽然使用药物一般不能收到好的效果，但有时让病人用一些药物能帮助病人减少胃肠道气体的产生。在一些抗酸剂里含有的消疮净，对减轻症状有帮助，此药也可单独使用。有时，其他药物包括其他抗酸剂、灭吐灵和苯甲酰胺，可能有一定效果。进食较多的纤维素对某些病人有效，但对另一些病人可能会加重症状。