网站首页
开云app安装不了怎么办
药师
护士
卫生资格
高级职称
住院医师
畜牧兽医
医学考研
医学论文
医学会议
开云app安装
网校
论坛
招聘
最新更新
网站地图
中医理论中医临床诊治中医药术语标准中国方剂数据库中医疾病数据库OCT说明书不良反应中草药图谱药物数据药学下载
您现在的位置: 医学全在线 > 中医理论 > 民间中医 > 正文:麻黄升麻汤讨论
    

伤寒杂病:麻黄升麻汤讨论

求教版主对麻黄升麻汤如何理解
-----------(357)伤寒六七日,大下之后,寸脉沉而迟,手足厥逆,下部脉不至,喉咽不利,唾脓血,泄利不止者,为难治,麻黄升麻汤主之。


伤寒六七日,是过经向愈之时,阳气当自复而生发为用。此时大下之,无论中阳受损程度如何,总会重挫阳气向外之势。如此阳气不能生发外达,则寸脉沉而迟、手足厥逆。

下部脉不至,应是指趺阳脉不至。大下后使中阳下陷,伏郁于里,则当升不升、当降不降,故下部脉不能应之而至,且泄利不止。若证仅见此,则阳虚者与理中、四逆辈,阳未损者与葛根汤,但使阳升厥愈,利必自止。

但此时并见喉咽不利唾脓血,说明大下之时亦使未解之邪热内陷,灼伤血络。此时如复其阳升发之用,则恐助邪热;不复阳用,则泄利不止,故曰难治。

难治非不可治,还需谋求治法。此证属大下陷阳,故治当须升提阳气以复其用。喻嘉言谓:“寸脉沉而迟,明是阳去入阴之故,非阳气衰微可拟,故虽手足厥逆、下部脉不至、泄利不止,其不得为纯阴无阳可知。况咽喉不利、唾脓血,又阳邪搏阴上逆之征验,所以仲景特于阴中提出其阳,得汗出而错杂之邪尽解也”。麻黄升麻汤主之。

麻黄 二两半,合60铢。(六铢为一分,四分为一两)

升麻、当归各一两一分,合30铢;

知母黄芩萎蕤各18铢;

天冬芍药石膏茯苓桂枝白术甘草、干各6铢。

上十四味,以水一斗,先煮麻黄一两沸,去上沫,内诸药,煮取三升,去滓。分温三服。相去如炊三斗米顷,令尽。汗出愈。

方中四种用量的比例是10:5:3:1。

麻黄10份,取其浮散向外之势,发越以“提阳”,复正气之所欲为,为君。

升麻5份,《本经》谓其“甘、平;主解百毒……”;《别录》谓其“苦,微寒,无毒,主……风肿诸毒,喉痛、口疮”;《金匮》中治阴毒阳毒皆以之为主药,证则皆有“咽喉痛”,可知此处升麻之用在解毒、治喉咽不利唾脓血。针对主要的兼证,应为臣。

当归主“诸恶疮疡”(本经);“温中止痛,除客血内塞”(别录)亦用至5份,盖血分已伤,取其和血之用,同升麻共治咽喉之证,亦为臣。此二药主治兼证而不碍君药之发越,但于内郁之邪热尚不能制之而使不炎。

知母“苦、寒,主……热中,除邪气”(本经)。

黄芩“苦,平,主诸热……恶疮疽蚀”(本经)。

萎蕤“主中风暴热,不能动摇,跌筋结肉,诸不足”(本经·女萎)。

此三味寒以治热,性皆沉降,可撤除邪热使之不散发上炎为患。既与升、归共治邪热内灼之喉咽水利唾脓血,又能兼顾其所导致的“诸不足”。共为佐。

苦寒以撤热,若药简量大,可攻专力显,但其沉降之性亦显,不利“提阳出阴”。故上三味各用3份,多用药味、小制其量,使其各各稍显沉降,终不能汇成一股大力而防碍君药之发越“提阳”。

余下诸药亦循此法,更是小制其量。天冬、芍药、石膏仿知、芩、萎;术、姜、桂、苓、草是兼顾下利。但毕竟阳气得以提出复其用,其下利可自止,故不必全仗药力,且此组药味稍重,又大不利于咽喉之治。

综观全方,君以麻黄,是一个突出的大势力,但以升浮为用。次者治喉咽不利唾脓血,亦着力不少,但终以不妨碍发越“提阳”为要。此“难治”而曲折之治,恐不能尽切病机,故不妨以乱治乱,又派了一队散兵,对各处不安定因素均加以看管,管治力量虽弱,但只要“坏分子”不进一步猖厥即可。药需频服,有急于“半日许令三服尽”,但求君药速速召出“正规部队”。一俟汗出,机体自身的管理系统被启动,则愈矣。

由此观之,此方证全在阳气升降出入之用有异,似不可谓“肺中痰热”、“肺热脾寒”云云。

歌曰:麻黄升麻提阳方

      苓桂术甘膏干姜

      天冬芍一归升五

      芩知萎三麻十良
-----------Great!
-----------知止老师治学严谨,对经典的理解有独到之处。
比如关于栀子豉汤类的得吐者止后服的解释,我很赞同。也听过其他老师的解释,觉得比较勉强。谢谢知止老师!
-----------谢谢版主,三教小虫是你吗
-----------
原帖由 金身 于 2007/8/28 07:52 发表
谢谢版主,三教小虫是你吗


是以前在中医药论坛上的名字。
-----------医案选录
    (1) 李梦如子,曾二次患喉痰,一次患溏泻,治之愈。今复患寒热病,历十余日不退,邀余诊,切脉未竟,已下利二次。头痛腹痛、骨节痛,喉头尽白而腐,吐脓样痰夹血。六脉浮中两按皆无,重按亦微缓,不能辨其至数。口渴需水,小便少。两足少阴脉似有似无。诊毕无法立方,且不明其病理,连拟排脓汤、黄连阿胶汤、苦酒汤,皆不惬意;复拟干姜黄芩黄连人参汤终觉未妥;又拟小柴胡汤加减,以求稳妥。继因雨阴,寓李宅附近,然沉思不得寐,复讯李父,病人更出汗几次?曰:始终无汗。曾服下剂否?曰:曾服泻盐三次,而至水泻频仍,脉忽变阴。余曰:得之矣,此麻黄升麻汤证也。病人脉弱易动,素有喉痰,是下虚上热体质。新患太阳伤寒而误下之,表邪不退,外热内陷,触动喉痰旧疾,故喉间白腐,脓血交并,脾弱寒重之体,复因大下而成水泻,水走大肠,故小便不利。上焦热盛,故口渴。表邪未退,故寒热头痛,骨节痛各证仍在。热闭于内,故四肢厥冷,大下之后,气血奔集于里,故阳脉沉弱;水液趋于下部,故阴脉亦闭歇。本方组成,有桂枝汤加麻,所以解表发汗,有苓、术、干姜化水,利小便,所以止利,用当归助其行血通脉,用黄芩、知母、石膏以消炎清热,兼生津液,用升麻解咽喉之毒,用玉竹以祛脓血,用天冬以清利炎膜。明日,即可照服此方。李终疑脉有败征,恐不胜麻、桂之温,欲加丽参。余曰:脉沉弱肢冷,是阳郁,非阳虚也。加参转虑掣水炎解毒之肘,不如勿用,经方以不加减为贵也,后果愈。(转录自《伤寒论译释》〉

    (2) 治一妇人,年二十余,腊月中旬,患咳嗽,挨过半月,病热少减。正月五日,复咳倍前,自汗体倦,咽喉干痛。至元宵,勿微恶寒发热,明日转为腹痛自利,手足逆冷,咽痛异常。又三日,则咳吐脓血。张诊其脉,轻取微数,寻之则仍不数,寸口似动而软,尺部略重则无,审其脉证,寒热难分,颇似仲景厥阴篇中麻黄升麻汤证。盖始本冬温,所伤原不为重,故咳至半月渐减,乃勉力支持发事,过于劳役,伤其脾肺之气,故复咳甚于前。至元宵夜忽增寒发热,来日遂自利厥逆者,当是病中体虚,复感寒邪之故。热邪既伤于内,寒邪复加于外,寒闭热郁,不得外散,势必内夺而为自利,致邪传少阴厥阴,而为咽喉不利,吐脓血也。虽伤寒大下后,与伤热后自利不同,而寒热错杂则一,遂与麻黄升麻汤。一剂,肢体微汗,手足温暖,自利即止。明日诊之,脉向和。嗣后与异功生脉散合服,数剂而安。麻黄6克,升麻、当归、知母、黄芩、玉竹、生石膏各3克,白芍、天冬、桂枝、茯苓、白术、干姜各1.5克,甘草1克。(《伤寒名案选新注》)

[ 本帖最后由 王海峰 于 2007/9/1 21:10 编辑 www.med126.com]
-----------王氏<1>以本方治疗痰喘(慢性喘息性支气管炎)证见频咳喘息不得卧,吐痰色白,质粘如胶,昼夜盈碗,畏寒背冷,口干不欲饮,纳差便干。舌质红,舌前无苔而根部黄腻,脉沉细数。辨为久病失治,气阴俱虚,伏饮内停为本,外邪郁陷,蕴痰化热,痰浊上泛为标,证属寒热错杂,虚实并见。当以宣肺疏郁散邪,温药和阳以化饮,养阴和营以固本。予麻黄升麻汤:麻黄9g,升麻12g,当归12g,白芍12g,天冬20g,玉竹20g,黄芩10g,知母10g,石膏30g,茯苓20g,桂枝9g,白术30g,干姜9g,炙草6g。三剂,水煎服,日1剂。二诊:咳喘减,能平卧,痰白质稀易吐,量大减,舌脉同前。效不更方,原方服5剂。三诊:咳喘平,夜卧安,身体舒适,口干欲饮,舌红润,满布薄白苔。为中阳渐复积饮欲化之征,复服5剂。四诊:仅咳痰数口,上方加丹参仁以活血化瘀。又服5剂,药尽病愈。

另治一例肺痿(自发性气胸)患者,由久咳劳嗽及肾,肾精不能上承,肺阴乏源,气无所纳,脾不散精,土不生金而致肺叶枯萎,金破气散且外邪郁陷,属虚实寒热错杂,阴阳上下并病。治以本方加减:麻黄9g,升麻9g,当归12g,白芍12g,天冬30g,玉竹30g,黄芩12g,知母12g,石膏30g,茯苓30g,桂枝9g,炙草15g,干姜9g,地龙20g,白术20g。服3剂症减,继服5剂,三诊病大减。带药10剂,院外治疗,半月后复诊,仅活动后微喘,无痰,能做家务,X线检查正常。又治一例膨胀患者(结核性胸膜炎)因肝肾阴虚,阴损及阳,水湿瘀阻,蕴蓄不化,郁而化热,更伤其阴而致。涉及肺、脾、肝、肾。当理虚实、调寒热,宣郁疏肝,燮理阴阳。方以本方加附子:麻黄6g,升麻12g,当归12g,白芍20g,天冬20g,玉竹20g,黄芩12g,知母12g,石膏30g,茯苓20g,桂枝6g,干姜6g,炙草12g,熟附片12g,白术30g。经治疗症大减,二诊加百部30g,10剂为丸。1年后随访,身体健康。

    王氏<2>治疗一女性患者,1981年6月1日初诊。自1974年因接近了化学药物,自觉气味异常,继之出现两目上视,神志不清,立即下车运送至医院,经抢救而治愈,自此以后常因直立而头眩不适,甚则两目上视,意识不清。多年来经多方治疗不效,时有心慌,睡眠不佳,后经某医院诊为“植物神经功能紊乱”,经服用巴氏合剂等药不效。目前主要症状为头眩口苦,易激动出汗,头后部有热感而手足怕冷,睡眠不佳,且常自服安眠镇静药物。月经14岁初潮,近二年来时间不准,每多错后,有时3―5个月来潮1次,观其舌苔薄黄稍腻,根部腻甚,舌质稍红,脉象数而弦,两尺脉偏弱。此上寒下热,寒热夹杂为患,遂取麻黄升麻汤加减:麻黄根、升麻、当归、知母、黄芩、附子、桂枝、玄参、茯苓、甘草各10g,生石膏、夜交藤各30g,厚朴5g,白芍15g,小麦60g,干姜6g,大枣10枚。服用5剂后,上述症状明显减轻,服30剂后诸症状全部消失,至1981年10月15日随访愈后未发。

    张氏<3>治疗一男性素有脾虚便溏患者(慢性肠炎),又患肺结核,今感冒,刻诊:发热恶寒,头痛无汗,胸闷喘咳,痰稠黄,带血丝,口渴不欲多饮,咽痛,烦躁,肠鸣腹痛,大便溏薄,舌苔薄白,舌尖稍红,脉寸脉浮滑,关尺沉缓。证属表里同病,宜表里同治,用麻黄升麻汤,外可解太阳寒邪,内可清阳明之热,下可温太阴之寒,又配有养肺阴之品,实为恰当。处方:麻黄、桂枝、白术、茯苓各8g,知母、黄芩、干姜、天冬、萎蕤、白芍、炙草各6g,升麻、当归各3g,生石膏20g。水煎服,1剂后,全身微汗出,两剂后表证尽解,共服三剂,诸证悉平,再以金水六君煎善其后。

    和氏<4>治疗一女性患者,患泄泻十余年,因久食糖渣而得之,虽经多方诊治,皆无效,已失去治疗信心,近来溏泄日五、六行,晨起必入厕,否则失控,腹不痛,无下坠感,便无脓血,纳尚可,咽痛,口微干,但饮水不多,时有烘热感,手足发冷,查体丰面潮红,苔白满布,质稍红,咽部轻度充血,脉象寸关滑,尺独沉,大便常规(-),细菌培养(-),西医诊为无菌性肠炎,中医诊断:脾弱胃强,上热下寒之久泄。治用麻黄升麻汤,干姜易炮姜炭20g,天冬易麦冬10g,三剂。药后,日泄3次,已见效,将炮姜增至30g,叠进近40剂,10余年沉疴痼疾竟举治愈,喜出望外,感激之至,3月随访,亦无复发。

    肖氏<5>报道,时振声治一病人,因下肢浮肿,尿检不正常17个月,以慢性肾炎肾病入院,入院后经用健脾益肾之剂治疗4个多月,病情好转。后因两度外感发烧,致病情反复。证见胸闷气喘,咳嗽痰多,色黄而粘,偶挟痰丝,大便溏稀,手足欠温,下肢微肿,舌淡苔白腻,脉沉弦。予本方加减共进13剂病情好转出院。
-----------357条“伤寒六七日,大下后,……唾脓血,泄利不止者,为难治。”宋本误作“麻黄升麻汤主之”。
(桂本麻黄升麻汤则在359条“伤寒本自寒下,……更逆吐下”之后。且用药不同,方无“当归、玉竹、芍药、天冬、茯苓、石膏、干姜”等)
历代注家对357条争议较多,柯韵伯谓:“麻黄升麻汤,其方味数多而分量轻,重汗散而畏温补,乃后世粗工之技,必非仲景方也。此证此脉,急用参附回阳,尚恐不救,以治阳实之品,治亡阳之证,是操戈下石矣。敢望其汗出而愈哉。绝汗出而死,是为可必。”(《伤寒来苏集?伤寒论注?四逆汤证上》)
桂本此条作“人参附子汤主之(人参、附子、干姜、半夏、阿胶、柏叶);不差,复以人参干姜汤主之(人参、附子、干姜、桂枝、甘草)”。
湘本前方与桂本同,后方竟作“不差,复以鹿茸附子人参干姜汤(四味)主之”
-----------谢谢了
...
  • 上一篇文章:
  • 下一篇文章:
  • 医学全在线 版权所有© CopyRight 2006-2046,
    皖ICP备06007007号
    百度大联盟认证绿色会员可信网站 中网验证
    Baidu
    map