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伤寒杂病:我讲的伤寒论

凡例

——伤寒论历代争论颇多,各家皆是思之甚久,用之有效而后著述,有精当者,有牵强者,有详于此而略于彼者。然不乏贤达,方法各异,故而山者见山,水者见水。然学问未明之前,不可妄议古人之非。本次注解,宗不破不立之原则,可取为吾所用则用之,不可取则置之。

——以1955年重庆新辑宋本伤寒论为蓝本,逐条讲解,条文号码皆宗之。参考别家伤寒,诸如玉函经、千金方、外台等。

——本次讲解,尽量忠于仲景书中之意,虽然不一定是仲景原意,但也不会乱造理论,哗众取宠,否则误人不浅;亦不会人云亦云,目跟风,不加思辨。

——医案选取尽量选取自己或者带有自己思路的前人医案。未注明自己思路的不取,取之则有妄加猜评之嫌;服数十剂未效者不取,治病方向不明也。

——读伤寒,须通观之,不可断章取义。伤寒论本至平至易,其门人人可入,后注者晦涩其意,反使难明,不依原意,反以正统自居,窃以为非也。

——训诂,是学问没落的征象,尽量不取此法。现今,诸如‘几几’之类,训来诂去,愈来愈远,本来就是方言中的一个语气词,并无特殊含义,如此训来,何意之有?若学问做到,有些问题一看便知,何须训诂?

——本次注解,因于水平所限,纰漏固然难免,望诸师明示。

辨太阳病脉证并治法

太阳之为病,脉浮,头项强痛而恶寒。

1.
关于太阳病的问题。

什么是太阳病?是不是后世说的表证就是太阳病?伤寒论中的太阳病指的是什么?对这个问题,我们可以先看伤寒论中所论及的太阳病:

太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

太阳病,发热,脉沉而细者,名曰痉。

太阳中热者,暍是也,其人汗出恶寒,身热而渴也。

太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。

以上诸条,我们可以看出,太阳病不仅仅是所谓的伤寒、中风,还包括很多的病。那么太阳是不是表证呢?这个问题,到现在似乎理所当然的认为是表证,但是张仲景没这么说过,究其源头,应该是成无己在《注解伤寒论》中说:太阳者表病也。那么果真如此吗?咱们还是从仲景的原文中找答案:比如太阳病二三日,不能卧,但欲起,心下必结,脉微弱者,此本有寒分也。反下之,若利止,必作结胸;未止者,四日复下之,此作协热利也。太阳病,两三天后出现了心下结,那么还是一个表证吗?太阳病,外证未除而数下之,遂协热而利。利下不止,心下痞硬,表里不解者,桂枝人参汤主之。太阳病,外证未除而数用下法,仔细玩味,可以推知,太阳病可以有用下法的病症,不但有外证,也有里证。同样的道理,六经都有表证和里证,比如:阳明病脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。这条说汗出恶寒的阳明病是表未解,可以发汗来治疗,说明阳明有表证。少阴病,得之二三日,麻黄附子甘草汤,发微汗。以二三日无里证,故微发汗也。这条讲的是少阴病两三天以后,仍然用发汗的方法来治疗,并且说还没有出现里证,所以才用的发汗法,这是少阴的表证,也有人把这条灌上太阳,认为是太阳少阴合病,原因就是先有了太阳主表的一个理念,到底是不是,仔细玩味条文就知道了。等等诸如此类的条文,伤寒论中还有不少,这里就不多说了。

那么到底什么是太阳病呢?因为历来都把六病说成六经,实则是强加给仲景老先生的。到目前为止,除了仲景老先生,没人能讲明白什么是六经。直到现在,六经观点不下数十种,但都经不起推敲,各说各是,到底是不是,此次注解尽量不涉及,尽量从仲景书中寻找答案。初学的话,尽量也不要涉及这个问题,因为一旦形成了一个惯性思维,很容易约束自己的看法,一看到某经病就想到惯性的观点,很多思维就被限制了。就连内经中的六经观点就有好几种:经络学的六经、运气学的六经、脏腑学的六经等等,既然这么叫了,其中必然有联系,但到底是什么联系,至今没人讲的明白,所以就乱加联系,不加思辨,实为乱经。包括现在的伤寒大家,六经讲的再好,看病的时候还是靠的方证对应,有什么证,就用相应的方药,没见过几个真正用六经看的。所以对这个问题,我认为没必要作出深刻的研究,重要的是从伤寒论中学习仲景的治病思路。当然,如果真能融会贯通仲景老先生的意思,搞出个六经观点也无妨。

2.
头项强痛

头痛项强是一个症状,产生的机理很复杂,现在都是从经络的走行来解释这个问题,但是如果是这样,那么为什么只在头和项上出问题?太阳经的走行是很长的,为什么其他地方不出现?更深一层的东西我也讲不了,就明白这个意思就好了。

病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲咽喉,不得息者,此为胸有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。这条说明了一个问题,也就是桂枝汤的适应症中有头痛和项强,也就是说这个头项强痛是两个症状的合称,这也是古代的一个文法,比如在诗经中也有:“男女怨曠”之言,实际上是女多怨,男多矌。

是不是太阳病都要有头痛呢?也不见得。比如有些太阳病比较轻微,仅仅有个恶寒发热,稍稍发汗就好了。反过来讲,有头痛的也不一定都是太阳病,197条是阳明头痛,265条是少阳头痛,等等,各经都有头痛,只不过发病机理不同。就连太阳病里面的头痛,机理都不一样。项强也一样。

3.
恶寒

人为什么会恶寒呢,卫气有个功能,叫温分肉,充皮肤,肥腠理,司开合,有了这个功能,人才能觉得暖和,为什么到了冬天穿的衣服比夏天要多呢?为什么晚上睡觉的时候要盖东西呢?都是卫气的原因。到了晚上,卫气要从足部进入阴分而行于脏腑,相应的体表的卫气就不足,所以如果不盖东西的话很容易感受外邪。受了邪气之后,卫气被郁闭住而不能达于分肉,那么就要恶寒。

太阳病,表证未解的时候,要恶寒,表证已解,出现里证的时候,有些时候会恶寒,有些时候不会恶寒,但只要出现了恶寒,就是卫气的功能出了问题,或者不足,或者被郁闭,不能正常的温,就产生了恶寒。同样的道理,阳明表证也要恶寒,比如病有得之一日,不发热而恶寒者,这是阳明的表证。以此类推。也说明了不仅仅是太阳病恶寒,其他经也有恶寒的表现。

4.
提纲证的问题

有人把这条看成是提纲证,认为只要是太阳病都会有这些表现。到底是不是,还是老办法,从书里面找答案。这里我拿厥阴病来说明一下,比如厥阴病第一条说:厥阴之为病,消渴,气上撞心,心中疼热,饥而不欲食,食则吐蛔,下之利不止。还有一条说:厥阴病,渴欲饮水者,少少与之,愈。这里就可以看出来,一个是消渴,一个是渴欲饮水,是程度上的差异,并且后边的一条仅仅喝点水就好了,难道还会出现前条的诸症吗?上面讲太阳病的时候也提到过一条:太阳病,关节疼痛而烦,脉沉而细者,此名湿痹。这里是脉沉,也是太阳病。可以看出太阳病未必都出现本条的症状。

太阳病,发热,汗出,恶风,脉缓者,名为中风。

1.
发热

人体是一个比较有意思,并且很完备的一个体系。在唐朝以前的诸医书中,里面所记载的东西完全是实实在在的东西,并没有像后世的书籍那样,近似于思辨医学,这也可以说是发展,也可以说是一种倒退,当然,这只是一个现象,里面的东西就不好说了。比如说这个发热,究根揭底,还是卫气的因素,温分肉的功能亢进。那么上一条说卫气的功能不能正常的温分肉,此处又说亢进,岂不是自相矛盾?来看一看下面的图便知。在正常的情况下,人的卫气

是可以到达体表的,这时候人感觉温暖适中,不会寒,也不会热。但是一旦受了邪气,那么卫气就不能达到体表,或者不能完全达到体表,为什么呢?被邪气郁闭在里面的一个层面,不能达到体表,就要恶寒,郁闭在内,那么郁闭的卫气的还在温分肉,所以就会发热。此条有汗出的现象,说明卫气没有完全被郁闭,所以开始就有发热,而伤寒呢?或已发热,或未发热,必恶寒,卫气完全被郁闭了,所以必恶寒。中风,因为有这个汗出的因素,卫气郁闭不是很厉害,所以就算发热,也不会很高的。伤寒则不一样,郁闭的程度越高,热度也就越高。临床上也可以看到,只要有汗出的人,发热一定不会是高热。

2.
汗出

人体的汗出,在内经上是这样说的:阳加于阴谓之汗。那么我们可以看出,正常的汗出需要三个条件:阴,阳,玄府开合正常。病态的情况下,阳气盛,会汗出,比如白虎汤证;阴气盛也会汗出,比如桂枝加附子汤证;玄府老是开着,也会汗出,曾有人因为治病需要,长期服用麝香,导致全身汗出不止,数月而亡。此处的汗出,在伤寒论中叫营卫不和,主要的原因在卫气,卫气在汗出的过程中扮演着两个角色,一个是阳的角色,另一个就是玄府的开合。在此处,由于体质的因素,受了邪气之后,汗出不止,也有的人说是因为风性开泄的原因导致了玄府不闭,但我们看一下书中的其他条文便知,大青龙汤证得太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁,这里又没有汗出。就算是风邪,也会没有汗出的。因为古人写书的时候,一个字是什么含义就是什么含义,不会给人写隐语的,不会用一个暗含着什么含义的词来故弄玄虚,也就是仲景在序里面说的:虽未能尽愈诸病,庶可以见病知源,看到我写的书就能见病知源,写的完全是实实在在的东西。如果我在从里面扣什么字眼,认为仲景里面暗含着特殊的含义,这样估计会离仲景越来越远。中风就是中了风邪,没什么特殊的含义。包括金匮里面提到的中风,歪僻不遂,昏迷不醒等,也是受了风邪,用的同样也是汗法。为什么这样说呢?前边讲太阳病的时候也曾讲到,太阳病包括中风、伤寒、温病、湿病、热病等,就是一个受外邪之后的一个反应,不会写了中风而实际上是写的伤寒,仲景还没糊涂到这种程度。此处因为有些人平素腠理就比较疏松,从另一个角度来讲,就是素体卫气在司开合的功能上有缺陷,跟正常人比较,容易汗出,受了邪气之后,汗出不止,是邪气导致的汗出,但在治疗的时候,用的又是汗法,这又是为什么?用汗法驱邪,把导致汗出的原因去掉。当然去除邪气的方法很多,但是也要考虑哪种最为合适,对人的伤害最小。邪气去了,那么导致不正常汗出的原因也就没有了,汗出自然也就止了。

3.
恶风

讲到恶风,又要涉及卫气的问题。也就是说卫气是一个大问题。此处详细叙述一下内经里面讲述的卫气的运行:《灵枢·本藏》肾合三焦膀胱,三焦膀胱者,腠理毫毛其应。……密理厚皮者三焦膀胱厚,粗理薄皮者三焦膀胱薄。疏腠理者三焦膀胱缓,皮急而无毫毛者三焦膀胱急。毫毛美而粗者三焦膀胱直,稀毫毛者三焦膀胱结也。

膀胱及其经络在卫气的布散中居重要地位:

(1)卫气通过膀胱经的睛明穴出于体表

(2)卫气主要通过膀胱经分行于诸阳经

卫气从足太阳经“睛明”出表,循足太阳经脉上头,其分支从头顶,下耳,至耳前,分行于五阳经经脉.足太阳与手太阳、手足阳明会(交接/旁约)于睛明;手太阳与手足少阳、阳明交会于曲鬓、悬厘

*睛明是一个重要的交会穴:①手足太阳交接处;②《灵枢·经脉》:胃足阳明之脉:起于鼻,交頞中,旁约太阳之脉[《铜人》注:“两目之间,鼻拗深处谓之頞中”]; ③阴跷止点

*曲鬓 属足少阳胆经。足太阳、少阳之会。在头部,当耳前鬓角发际后缘的垂线与耳尖水平线交点处。

*悬厘 属足少阳胆经。手足少阳、阳明之会。在头部鬓发上,当头维与曲鬓弧形连线的上四分之三与下四分之一交点处

还通过手太阳与手足少阳相交会

<灵枢-寒热病>阴蹻、阳蹻,阴阳相交,阳入阴,阴出阳,交于目锐眦

(3)卫气通过风府的调整适应各经的生理需要

具体的原文,请大家自己去翻阅灵枢经。

恶风和恶寒有什么区别?有人说是程度上的差异,这个看先发不说它对不对,看一看伤寒论怎么讲的就明白了:啬啬恶寒,淅淅恶风,这是12条桂枝汤证得一段描述,既恶风有恶寒,所以不能仅凭恶风或者恶寒来辨别中风与伤寒。这里也说明二者不是一个程度的问题,那么两者如何区别?目前有一种说法,恶风是见风而恶,恶风则舒;恶寒是有风无风都瑟瑟发抖的感觉。不管这个说法对与错,相比而言,还算比较容易让人信服。通观伤寒论,提到恶风的条文还有很多,如葛根汤证、麻黄汤证、过服大青龙汤、白虎汤证、风湿病等等,以及金匮里面的风水,都有恶风的症状。

4.
脉缓

脉缓,反应的是机体的疏松程度,比较舒缓,不像伤寒那样,脉是紧张的。在脉经里面有这样的一个描述腹胀的脉象:大而涩,腹胀就是腹部变大或者感觉变大,脉体也就应之而大,涩,反应的是里面的气机不畅,正好也是腹胀的机理。因为脉象的体系比较复杂,涉及的面也比较大,有机会的话会专门开贴探讨,此处就不在论述。脉象反应的就是人体的当前状况,没有什么脉证不符的情况,舍证从脉或者舍脉从证都是无稽之谈,是指下感觉不到家才会有此说法。

太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒,体痛,呕逆,脉阴阳俱紧者,名曰伤寒。

1.
或已发热,或未发热

一个或字,蕴含了一个发热之机。不管你发没发热,只要出现了后边的症状,那么就是一个伤寒。因为邪气的程度有差异,所以卫气的郁闭也就有程度的差异,所以出现发热的时间也就有早晚,临床上,往往出现发热的时间越晚,热度也就越高,说明邪气郁闭的程度越重,发热出现的时间越晚。有些病人开始的时候没有出现发热,可是服用了大夫所开的药之后,发起热来,就以为是大夫的药有问题,于是,更换大夫改服它药。这其实是发热来的比较晚,并不是药出了问题,药也可以加快发热出现的时间,也是中症的反应,是好现象,如果大夫没有经验,认为是治疗错误,那么后果可不堪设想。

如果正气不足,那么发热有可能出现的也比较晚,甚至无力去发热。无力发热的,说明已经很危险了。如果邪气轻微,那么也有可能连热也没开始发就被正气驱除了,这种情况不会出现发热。还有些人就算正气不足,但发热出现的也比较早,比如:少阴病,始得之,反发热,脉沉者,麻黄附子细辛汤主之。

2.
恶寒

见前所讲。

3.
体痛

痛,是生活中很常见的,其原因古人总结了两句话:不通则痛,不荣则痛。并且也是用起来行之有效的。当然,更深一层的原因,痛是怎么回事,是如何产生的,这就要读内经了,内经里面总结的已经很完备了,这里就不提了(最好是能自己去看内经,因为一旦我讲出来了,那么也就没有去翻阅的动力了)。这里为什么要痛呢?是不是伤寒都要痛?伤寒脉浮缓,身不疼,但重,乍有轻时,无少阴证者,大青龙汤发之。这条郁闭的更重,反而没有身痛,仅仅是身重,痛和这个重之间有没有什么联系呢?太阳中风,脉浮紧,发热恶寒,身疼痛,不汗出而烦躁者,大青龙汤主之。此条中风也有身痛的表现。也就是说这些身痛是由于不通所致。这种身痛,一般都是全身都痛,经常感冒的人都会有这种体会。

那么不荣会不会也有身痛的表现呢?有,桂枝加芍药各一两人参三两新加汤的身疼痛就是。二者的区别,对大家来说都不会很困难。水平高的医生有水平高的区别方法,水平低的有水平低的鉴别方法,只要有一个正确的理念,是不会区别不出来的。

4.
呕逆

呕逆的直接原因在胃,间接原因就数不清了。只要能跟胃擦点边,那么就有可能导致呕逆。不仅仅是伤寒可以,12条桂枝汤的中风也有。因为人体为邪气所郁闭,肌表可以说是不通的,正常人的卫气是周流全身的,一旦出了问题,它就要产生反应,那么找通道像外走。到底找哪一个通道,因人而异,如果走口,那么就会有呕逆的反应,如果走肛门,就会下利,这就是葛根汤和葛根加半夏汤证,还有些走的是眼睛或鼻子,那么就要目瞑或者鼻衄,如果走耳朵,就有可能耳聋或者耳鸣,等等,甚至有些表现想都想不到。

5.
脉阴阳俱紧

此处的阴阳是一个大问题。在伤寒论中用的脉法主要有两分法和三分法。因为伤寒论是仲景一个人写的,前后有些名词都是一致的。三分法,就是指的寸关尺,尺中脉微、关上脉细数等等,都是这种方法的应用。两分法指的是关前为阳,关后为阴。也有人说指的是浮沉,但是如果是浮沉的话,那么就出现了几个问题:(1)第6条说脉阴阳俱浮,那么阳脉在阳位,脉可以浮,阴脉属于沉位,何浮之有?(2)在金匮要略里面,五藏风寒积聚病脉证并治里面讲心死脉的时候是这样说的:浮之实如麻豆,按之益躁疾者。如果是浮沉的话,仲景的语气应该是浮之怎么怎么样,按之怎么怎么样。(3)把脉之前,有根据部位分阴阳的,没有根据把脉的结果分阴阳的,浮沉是把脉的一个结果,不可能没把脉我就知道它是浮是沉。等等。也就是说仲景把脉分阴阳的原意,指的是关前和关后。原意归原意,引申出来的含义就多了,左右可以分阴阳,浮沉可以分阴阳,数之可十,推之可百。

伤寒一日,太阳受之,脉若静者为不传;颇欲吐,若躁烦,脉数急者,为传也。

1.
伤寒一日

论中经常看到伤寒几日几日,基本上没注明是哪一经,那么这些条文该归于哪一经呢?这些条文散在各经的条文之中,比如说第5条,伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也,是不是说明就在太阳呢?综合的来看,不是这样的。因为伤寒,在难经中已经有了广义和狭义之分了,广义的就是外感的总称,狭义的就是受了寒邪。此处的姑且不管它是广义还是狭义,两三天的时候,看不到阳明和少阳的表现,那么就没发生传变,本条呢,伤寒一日,太阳受之,也就是说太阳也可能不受。那么如果不受,伤寒应该是一个什么表现呢?一日二日三日,靠的是什么来辨别这个人是伤寒呢?恶寒发热,也就是大多人的表现,没有出现太阳的表现,也没有出现其他经的表现,这种情况,没办法用六经来统之,仲景就用伤寒这个词来开头。一旦出现了某一经的表现,那么就叫做传,传也就是这个意思。接下来详细讲一下传。

2.

《伤寒例》:凡伤于寒,则为病热,热虽甚,不死。若两感于寒而病者,必死。

尺寸俱浮者,太阳受病也,当一二日发。以其脉上连风府,故头项痛,腰脊强。

尺寸俱长者,阳明受病也,当二三日发。以其脉侠鼻、络于目,故身热、目疼、鼻干、不得卧。

尺寸俱弦者,少阳受病也,当三四日发。以其脉循胁络于耳,故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病,未入于府者,可汗而已。

尺寸俱沉细者,太阴受病也,当四五日发。以其脉布胃中,络于嗌,故腹满而嗌干。

尺寸俱沉者,少阴受病也,当五六日发。以其脉贯肾,络于肺,系舌本,故口燥舌干而渴。

尺寸俱微缓者,厥阴受病也,当六七日发。以其脉循阴器、络于肝,故烦满而囊缩。此三经皆受病,己入于府,可下而已。

以上内容完全是继承的内经中的伤寒观念,到底伤寒论中的六经跟此六经有什么关系,讲到以后的条文就会慢慢明白。本条条文的重点,是涉及了一个传变的问题。什么叫传?《内经》:人伤于寒,传而为热。传,就是变化了的意思。内经中的六经,在三阳的时候,都可以用发汗来解决,三阴的则要用下法治疗,而在伤寒论里面,并没有多少符合这个原则的。

因为历来都有一个解释伤寒的传变规律,就是伤寒都是按太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴的顺序进行的。伤寒论是一本实实在在的书,是记载人的外感病的发病的。在临床上,病没有几个开始是太阳病,继而转化成阳明病的,也就是说按照这种顺序传变的几乎没有。那么如此说来,伤寒论的传变学说就不是内经的一个顺序。也就是说这种传变不存在。仔细研究伤寒论可以发现,真正六经之间的传变,仲景用的是转入、转属,比如转入阳明也,此转属阳明等,并且发生这种关系的原因也大多是因为误治,正常的情况,自动转属的情况也有,比如太阴病出现了大便硬,是转属阳明。

理解这个问题,首先要明白一个病和证得关系。病,是一种疾病从始到终的整个过程的一个总称,比如消渴病。证,是对一个阶段的病机的总结,可以指导治疗,比如说消渴的上消中的肺热津伤证。有了病的概念,在看一下病和病之间的关系,例如,消渴病和中风病,二者之间并无直接联系,但其中也相同的证型,也就是说可以用同一个方子治疗其中的某些证型,也就是异病同治,消渴病和中风病都有阴虚阳亢的证型就可以说明。消渴病的发展过程有很多的表现,不仅仅是三多一少,到了后期甚至出现疮疡、抽搐、目盲等等情况,但这也是一个完整的过程体系。也就是说病是一个大而庞杂的体系。消渴和中风,有时候可以出现因为消渴导致中风,这就类似于并病合病的关系,但是二者之间的转化,并没有直接的联系。

六经病也是一样。每一经病都是一个完整的体系,可能与其他经有相互兼合的情况,但是并无完全转化的情况。比如:太阳中风,下利呕逆,说明了太阳病,同样可以有下利呕逆的情况,诸如此类,数不胜数。每一经里面都有某些证型与其他经一样,比如说桂枝汤证,太阳有,阳明有,太阴也有。讲到此处,传的概念应该有一个比较合理的解释了。

3.
各经所见日期

根据本条和第5条,是不是说太阳病要在第一天出现典型表现,阳明病要两天,少阳要三天?这个观点也是前面所讲,内经中的思想。我们还是从书中找答案。比如少阴病,始得之,反发热,脉沉者,这是一个少阴病,一开始就要发热,脉沉,也就是说一受了邪就会表现出来,那么与内经里面的发病日期不符。发病与否,还是看各人的禀赋。同样的邪气,为什么每个人的表现不一样?就是禀赋的原因,要不然伤寒不会这么麻烦,一个方子把所有人的伤寒都治好了,这样多痛快?不可能。

4.
脉静和脉数急

脉静,是和后面的脉数急相呼应的,脉发生变化,说明了气机在变化,那么症状也会产生相应的变化,所以会出现烦躁,欲呕的表现。综合第5条可以看出,出现了哪一经的表现,就说明传变到哪一经。仔细玩味条文就可以得出

伤寒二三日,阳明少阳证不见者,为不传也。

本条详解,参考第4条。伤寒两三天后,如果没看到阳明和少阳的征象,那么就是没发生传变。

太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。

若发汗已,身灼热者,名曰风温。风温为病,脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。若被下者,小便不利,直视,失溲;若被火者,微发黄色,剧则如惊痫,时瘛疭;若火熏之,一逆尚引日,再逆促命期。

1.
温病

本条是论述太阳温病的条文。太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。这里将太阳温病和前面论述的伤寒的中风区别开来,辨别点在于渴和不恶寒。对于温病的论述,当以叶天士的《温热论》为上,开卷言明“温邪上受,首先犯肺,逆传心包”,也就是说温邪是从口鼻而入,不是自表而受,所以一开始就出现嗓子疼,咳嗽等上部的表现,因为一开始就是一个里热,所以最忌发汗,不仅仅是叶天士这样说,所有的温病学家都极力反对发汗,用的是清透之法,初起用的是辛凉轻剂或平剂,如桑菊饮和银翘散,严重了就用辛凉重剂白虎汤之类的来治疗。这种情况用发汗之法来治疗,是不会解决问题的(发汗是一种治疗方法途径,汗出是一种调节反应,二者是不一样的,比如服用五苓散后可以出现汗出,但这仅仅是机体调节的一个反应,不能因此就说是发汗之法),甚至会出现一些严重的变证。

2.
风温

此处就是汗后不解,身灼热。本来伤寒和中风治疗后,正常的反应可能是汗后身凉脉静,这是得解得反应。此处不仅不凉,反而灼热,说明汗法用错了。用错了,就出现了一些变证:脉阴阳俱浮,自汗出,身重,多眠睡,鼻息必鼾,语言难出。脉阴阳俱浮,自汗出,表现的是一派热像,里热外蒸,不为汗解。身重,仲景在伤寒论和金匮要略里面提到多次,,比如219条之白虎汤证、49条下后心悸身重、大青龙汤证、221条栀子豉汤证、风水之防己黄芪汤证、脾水证、黄汗证、妊娠水气病、太阳中暍等,总结起来不外三点:热、湿、虚。湿邪本来就是一个重浊之邪,可以引起身重是无异议的。虚,就无力,也会身重。关键是热,为什么热邪也会身重呢?热邪雍滞,耗散的正气过多所致。发过烧的人都知道,发热的时候浑身是没有力气的。多眠睡,也是热邪的一个表现,热邪上犯心神,神志不清所致,已经出现逆传心包的兆头了,但还不致昏迷不醒,答非所问的程度,还可以知道身重,还能描述出来,这种情况是很常见的,平常说谁被烧迷糊了,也就是这个意思。鼻息必鼾,是呼吸深大的一个表现,比如现在的肺炎,高热的时候也会出现喘促,鼻翼煽动,这是热邪严重犯肺后出现的情况。语言难出,此处有可能是因为嗓子红肿而难出,还是可以说话的,不然怎么描述前面的症状?总的来说,这些症状都是热邪在上的情况,类似于后世温病学的上焦病,温邪上受,首先犯肺,逆传心包,叶天士一句话把这句条文的机理已经阐述的很清楚了,所以说叶氏是大家。

3.
误治

下法:既然是温邪上受,那么就应该用清解之法来治疗。还没到用下法的程度,此处用了下法,也就是过早应用。温病最重阴津,本来就阴津不足,发热而渴,后又被发汗,津液又耗伤一次,发汗后,自汗不止,更是津液亏损,此处又过早应用下法,那么亏损的津液所剩无几,所以要小便不利,根本没有津液可以渗入膀胱了,何来许多小便?直视,跟大承气汤的目中不了了是一个道理,津液严重匮乏,难以上承于目,所以会直视。失溲,也就是说失禁了,津液已然不足,为何还有失禁?阳明病里面多次提到,小便利则大便硬,也就是说有里热的时候,小便会加快,此处虽然小便不多,但是次数很多,点滴而出。

火法:什么是火法呢?火针、火罐、烧砖等,都属于火法,火气虽微,内攻有力,焦筋伤骨,血难复也。用了火法之后,就要伤血,这也是伤寒论里面的观点,邪风被火热,血气流溢,失其常度,两阳相灼则身发黄,此处的黄是血热所致。剧则如惊痫,时瘛疭,严重了,就像惊痫一样,什么叫惊痫?惊痫就是痫病因惊而发者,受了惊吓,就要发病,手足抽搐,口吐白沫,双目上翻等等,可以理解成所谓的羊角风。高热的情况下,经常可见抽搐,这就是内经所说的大筋软短,软短为拘。

逆:何者为逆?本发汗而复下之,此为逆也;若先发汗,治不为逆。本先下之,而反汗之为逆;若先下之,治不为逆。也就是说前后不循缓急之法,汗下倒施,该用什么方法不用而用他法,就属于逆治,这样则动手便错,反致慌张矣。逆一次,还可以补救,再逆,就说不过去了,一个大夫保不住会治错一次,但贵在错而自知,错而能改,要是一错再错,那么这个大夫的水平也就可想而知了。


-----------楼主厉害,这个要支持、学习。
-----------佩服!期待精彩继续。
-----------楼主写得太长了!有些地方写错了"!能讲明白什么是六经。直到现在,六经观点不下数十种,但都经不起推敲,各说各是,到底是不是,此次注解尽量不涉及,尽量从仲景书中寻找答案。初学的话,尽量也不要涉及这个问题,因为一旦形成了一个惯性思维,很容易约束自己的看法"............就连内经中的六经观点就有好几种:经络学的六经、运气学的六经、脏腑学的六经等等,既然这么叫了,其中必然有联系,但到底是什么联系,至今没人讲的明白,所以就乱加联系,不加思辨,实为乱经。包括现在的伤寒大家,六经讲的再好,看病的时候还是靠的方证对应,有什么证,就用相应的方药.     六经就只有一种,而太阳就是表证,太阳者巨阳也..........不用质疑!现今世上精通伤寒论的恐怕也只有几十家,而其佘的都是各书其所特长!
-----------回复 周凯华 的帖子

我尽量避免了六经观点,是因为我还不懂六经,否则就会给别人指错路。谁能用一统的观点去把伤寒说通透?很多都是在生搬硬套。所以我干脆不走六经的路子。治病也是,谁治病的时候说这个病是哪个经的?按照这条经该怎么治,并且用的是六经观点。都是用的方证罢了。
起码到现在我还弄不明白张仲景六经的原意到底是什么。我就不乱说了。

-----------楼主小儿病常见治疗写得非常好!
-----------回复 五苓散 的帖子

楼主的虚心值得学习!虚心才是进步的最佳手段,我也一样"医与易"有好多地方还要请教各位老师.
-----------确有所领悟
-----------回复 j123456789y 的帖子

谢谢支持!有什么不对的地方,我们共同学习!
-----------温邪是从口鼻而入,不是自表而受,所以一开始就出现嗓子疼,咳嗽等上部的表现,因为一开始就是一个里热,所以最忌发汗,不仅仅是叶天士这样说,所有的温病学家都极力反对发汗,用的是清透之法,初起用的是辛凉轻剂或平剂,如桑菊饮和银翘散,严重了就用辛凉重剂白虎汤之类的来治疗。-----这个,弱弱的问楼主一句:怎么确定伤寒就是从皮毛而入,温邪就是从口鼻而入的呢?另外,好象吴瑭的风温第一方,是用的桂枝加桂汤吧(吴自己写的是桂枝汤,但剂量是仿照桂枝加桂汤写的)?
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