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伤寒杂病:论竹叶石膏汤方证

聂惠民  北京中医药大学

  竹叶石膏汤见于《伤寒论》,载于“辨阴阳易差后劳复病”篇末,堪称经方名剂,其组方严谨,配伍恰当,药简效宏,妙意深存。若辨证准确,用法妥当,每收效如桴鼓之功。

  一、竹叶石膏汤方证解辨
  本方在《伤寒论》中主治证为“伤寒解后,虚羸少气,气逆欲吐。”此证为热病愈后,余热未清,气液两伤而致。“伤寒解后”,说明病邪已解,大病己愈,形气当复。今虚羸少气,为形气皆弱,病后消瘦,动则乏力短气,乃气阴两伤之故。“虚羸少气”与“气逆欲吐”是本证的辨证眼目。虚羸,言其形体受伤。大病之后,精血津液受损,不足以滋润形骸,乃致虚弱消瘦。少气,言其中气受伤。气伤不足以息,故呼吸少气。由于气阴两虚,虚热内生,胃失和降,故气逆欲吐。据余热不尽之病机,结合“以方测证’之法来看。除上述主症之外,应伴见发热、心烦、口干口渴,少寐等症。本证治法若取只清热而不益气生津,则气液难复,若取只益气生津而不清热,又虑邪热复炽,余热复燃,亦可燎原,正如叶天士所称“炉烟虽息,灰中有火”不可不防。惟有既清热生津,又益气和胃,施以清补并行,方为两全之法,故治用竹叶石膏汤。

  二、竹叶石膏汤方药解义
  竹叶石膏汤由白虎加人参化裁而成。方中竹叶之甘寒,清心除烦;石膏之大寒,清余热之邪;人参补病后之气虚;麦冬补病后之阴虚,配甘草粳米以和胃气,防寒凉太过,又助中州之化。半夏虽温,然配伍在清热生津诸药之中,其温燥之性去,降逆之功存,不仅无害,且能助脾气,转输津液,参、麦得之,生津而又不腻滞,互补并行,有利无弊。诸药合用,津液生而中气足,虚热解而呕吐平,实乃扶正祛邪,标本同治之祛。本方是病后调理之方,为治余热之缓剂,其功能专于滋养胃肺之阴,并任复津增液之责,故不仅常用于治伤寒差后的气液两伤、余热不清者,而且亦常用于温热病后期见气液两伤而又兼余热不尽者。本方即可清其余热,又可补其体虚,清热而兼和胃,补虚而不恋邪,实为一首清补之剂,正如《医宗金鉴》曰:本方是“以大寒之剂,易为清补之方。”由此可见本方与白虎之区别。

  三、竹叶石膏汤辨证要点
  1.明确方证的病机关键:竹叶石膏汤证的病机为热病初愈,余热未尽,气阴两伤。此证以差后虚热、正虚邪恋为病机特点。
  2.抓住方证的主症所在:辨证用方必须抓住主症,方能准确施治。“虚羸少气”、“气逆欲吐”、“胃失和降”是应用竹叶石膏汤的主症。临床表现又常伴有差后余热不清,或身见发热不解,心烦少寐,口干口渴,舌红少苔,脉虚数等,亦是辨证用方的客观依据。
  3.掌握方药的主治功效:竹叶石膏汤主要功效在于清热生津,益气和胃,是一首疗效优越的清补之剂。主要功效是:既在于清,又在于补,扶正祛邪,重在调和。

  四、竹叶石膏汤应用实例
  1.热病:本方临床用于多种热病的不同阶段,如外感发热、温热病、感染性高热、肺炎、菌痢、乳腺炎等。(1)外感发热:外感发热不解,证见气津两虚者。治以本方加桑叶栀子白茅根、豆豉、芦根等。(2)虚热:大病解后,热病初愈,余热未清,元气未复,见身热、烦渴、虚羸少气、疲倦、舌红少苔、脉细数,属气阴两虚者,治以本方加栀子、豆豉、白芦根、茅根、鳖甲等,清退余热,效果良好。(3)骨蒸痨热:结核病,证见身有低热,形体消瘦,神倦乏力,咳嗽,脉细数无力,舌红少苔,或薄而淡黄苔,属气阴两虚者,以本方加百部地骨皮秦艽、银柴胡等,效良。

  验案实例

  医案一:外感发热
  沙×,女,16岁,1999年4月初诊。
    患者反复发热月余。近日发热,体温39℃,咳嗽咽痛,痰少色黄,口渴欲饮,心胸闷热,呼吸气短,小便短赤,纳差便可。查:皮肤灼热,咽部充血,扁体肿大。舌质红,尖部尤甚,苔淡黄,脉浮略数。证属外有表邪,内蕴郁热之证。治当和转枢机、清热解表。拟竹叶石膏汤加柴胡、黄芩、芦根、白茅根、生栀子、桔梗。水煎温服,进药4剂,热退咳微,继3剂而愈。

  医案二:低热待查
  王×,男,19岁,2003年2月25日初诊。
  患低热8个月,病始于外感热病之后,低热不退,体温37.5℃,午后为重。查心肺、肝脾胰未见阳性体征;心电图、B超、CT等项检查未见异常;血尿常规、肝功、肾功、免疫等血液生化检验未见异常。以低热待查经抗生素等西药治疗未愈。证见低热不退,午后烦热,体力减退,颜面痤疮散在,口唇樱红,口干咽燥,饮食欠佳,大便略燥,舌红薄苔,脉略数。证属余热未清,气阴两伤所致,拟益气养阴,清透余热之法,宗竹叶石膏汤化裁。处方:竹叶10g,生石膏20g,法半夏10g,太子参15g,芦、茅根各15g,玄参l0g,柴胡l0g,生草6g,生栀子l0g,豆豉l0g,青蒿l0g,鳖甲12g,桑叶l0g。水煎温服,进药7剂。3月4日复诊,药后症减,体温有降,一般在36.6℃~37.1℃之间,痤疮随之亦减,舌尖红,苔退,脉略数,依前法治之,加秦艽l0g,杭芍12g,水煎温服,进药7剂,体温降至正常,追访2年,未见复发。

  医案三:差后虚羸
  李×,女,49岁,1989年6月初诊
  大病愈后,烦热少气,体温不高,倦怠乏力,口干且渴,欲饮水,食欲不佳,小溲短赤,大便尚可。形体消瘦,脉沉细略数,舌质红,少苔。证属大病愈后,余热不清,伤津耗气而致。拟益气养阴清热之法,方用竹叶石膏汤加百合生地沙参神曲。水煎温服,进药4剂,诸症皆减,前方继服3剂而病愈。
  2.急性扁桃腺炎、急慢性咽炎、喉炎:见咽喉肿痛、口干舌红、少苔或黄苔,属胃热津伤,邪客于咽者,以本方加板蓝根、桔梗、牛蒡子等,并去半夏为宜。

  验案实例

  医案一;急性扁桃腺炎
  陈×,男,45岁。2002年9月7日初诊。
  病患发热2天,初始发热微恶风寒,服药未效,继则高热39℃,咽喉疼痛,下咽痛甚,咽部红赤,扁桃体肿大,口干唇红,舌质暗尖红,薄苔淡黄,脉浮且数。证属邪热伤津,内侵客咽而致,法当清热解表,益阴利咽治之。拟竹叶石膏汤化裁。处方:生石膏15g,竹叶10g,生甘草4g,太子参15g,柴胡l0g,黄芩l0g,桔梗10g,玄参10g,麦冬12g,生栀子10g,豆豉10g,川贝母10g,双花15g,太子参15g,芦、茅根各15g。予药7剂,水煎温服。初服3剂,热退而后去石膏,继服4剂。二诊:热退症减,咽痛肿轻,前方去芦、茅根、栀子、豆豉,加板蓝根10g,连翘12g,继服7剂,症除病愈。
  3.中消(糖尿病):证见多食易饥、形体消瘦、神疲乏力、口渴欲饮、脉数有力、苔淡黄乏津,属胃热津亏者,以本方去半夏,加知母花粉、沙参、天冬等为宜。
  4.口腔疾患,包括口腔溃疡、牙周炎、牙龈脓肿以及鹅口疮、口臭等,属阴虚胃火上炎者,以本方加莲心升麻、知母、黄芩等为佳,

  验案实例

  医案一:口腔溃疡
  史×,女,21岁。1988年9月8日初诊
  患口腔溃疡2周,牙周肿痛、口臭、溃疡呈多发性,口干且渴,经中西药治疗,效果不显。大便干燥,数日未行,脉沉数,舌质红,苔淡黄少津,牙周红肿。证属胃阴不足,蕴热上灼而致。治宜益气生津,清热解毒,宗竹叶石膏汤化裁:淡竹叶10g,生石膏30g,太子参10g,麦冬15g,法半夏6g,炒山栀10g,连翘10g,银花15g,知母10g,莲心10g,炙甘草5g。服药4剂,诸症锐减。
  二诊:前方去太子参,加佩兰叶10g,继服6剂而愈。追访半年未复发。

  医案二:牙龈肿痛
  张×,男,56岁,1989年7月初诊
  患者有糖尿病史。近2日突发牙痛,牙周肿痛,口干欲饮。大便略干,尿色黄赤,脉沉弦,苔淡黄。证属胃热蕴郁,逆灼上窍而齿龈红肿。治以清热解毒、消肿止痛为宜,拟竹叶石膏汤加双花、黄连丹皮、知母、元参。6剂,水煎温服,药后肿痛皆平,血糖平稳。

  医案三:口糜
  程×,女,1岁,1989年8月11日初诊
  患儿哭闹3天,烦躁,不欲进食,大便干燥,溲赤短少,口唇樱红。查体发育正常,营养良好,指纹紫、舌红,口中生口疮,红肿糜烂,证属脾胃蕴热,邪毒上扰,熏灼口舌,而致口生糜疮。治以清热解毒降火。给予竹叶石膏汤,4剂,水煎频服,病愈神安。

  医案四:郁热流涎
  艾×,男,1.5岁,1989年6月30日初诊
  患儿流涎口水多,食欲不佳,大便略干,小便黄赤,发育正常,营养一般,口唇樱红,指纹紫,舌尖红,苔淡黄。证属脾胃郁热,湿浊上逆而致。法宜清热和胃化浊为宜。拟竹叶石膏汤加薏苡仁、神曲、生桅子。水煎温服,每日3次,服药4剂,流涎减少,继进4剂而愈。追访半年未复发。
  5.失眠不寐:属胃阴不足,胃火上扰心者,以本方加炒山栀、豆豉、生龙骨、生牡蛎等效佳。

  验案实例
  张×,女,58岁,2000年3月初诊
  患者素体形瘦,热病初愈,热退神倦,周身不适,心中烦乱,辗转不安,惟夜卧难以入睡为苦,伴口干咽燥,渴而欲饮,胃脘不和,饮纳不佳,逆气时作,便可溲赤。诊按其脉,虚而细数,观察其舌,尖红苔黄。证属差后虚热,气津两伤,胃失和降而致。治以益气养阴,和胃安神。处方:竹叶10g,生石膏15g,麦门冬12g,生甘草5g,清半夏6g,生栀子10g,炒枣仁15g,生龙牡各20g,炒神曲15g,五味子3g。予药7剂,水煎温服。进药1周,神安胃和,睡眠如常,嗣后调理病愈。
-----------谢谢分享。
    请教:《伤寒论》中石膏剂量是一斤,现代处方时当用多大剂量呢?
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