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伤寒杂病:请学一学程门雪的《伤寒论》讲稿



一、太阳病大旨

伤寒第一太阳病。脉浮身痛头项强。无热恶寒发阴分。恶寒发热是发阳。因发知受理最确。审症求因大法彰。钱潢:因发知受四字最为确当,不独发阴发阳因发知受,即六经病狂伤寒温病伤阴伤阳之辨,以及每一疾病的辨证,亦皆因发知受也。发阴每有直中虑。发于阴者,但寒不热,每有直中三阴之虑。发阳传经先三阳。太阳主药桂枝立。加减变化为诸方。自桂枝证、麻黄证、大青龙证、刚痉柔痉以下,无一方不用桂枝,即至犯本之时,蓄水之五苓,蓄血之仁承气,其中亦均有桂枝,可见桂枝一味实为太阳一经之主药,特以症情及体质之不同,加减变化,乃成诸方耳。无汗表实麻黄法。有汗配芍桂枝汤。无汗脉浮紧,则配麻黄、杏仁以发汗,成麻黄汤;有汗脉浮弱,则配芍药、生大枣以和阴助阳,扶正达邪,成桂枝汤;桂枝解肌,发汗力薄,恃啜热粥,鼓其胃气,再加温复;盖毛孔本开,故能作汗,托邪外出,如不汗出,脉浮紧者,不可用也。青龙加膏为烦躁大青龙汤于麻黄汤加石膏,以其不汗出而烦躁,内有热也。喻嘉言解作风寒两伤营卫,殊失经旨。三纲之说宜商量。三纲之说,始于宋孙尚,喻嘉言因而以风伤卫为一纲,主桂枝汤,寒伤营为一纲,主麻黄汤,风寒两伤营卫又为一纲,主大青龙汤。看似整齐清楚,但将风寒与荣卫,独立起来,与事实不符,勿为所误。柔痉有汗桂加葛。项背强几几有汗者,名柔痉,桂枝汤加葛根治之。刚痉无汗麻葛襄。项背强几几无汗者,名刚痉,因项背强无汗,故于桂枝汤加葛根,又加麻黄以取汗。太阳犯本症有二。蓄水蓄血肠膀胱。小肠膀胱为太阳府,故名犯本。小便不利渴饮吐。蓄尿五苓气化良。蓄血如狂小便利。少腹硬满瘀热藏。辨证施治分轻重。桃仁承气与抵当。太阳篇中条最富。大半治误救误章。此是太阳自有症。原文熟读细思量。

二、桂枝汤方意及用法

恶风发热脉浮缓。桂枝证之发热,热必不高,其脉浮而缓,今人多用于高热,大误也。自汗中风实伤风。喻嘉言云:中字与伤字无别,即谓伤风亦可。杂病中另有中风,不可误会。桂枝芍药草姜枣。调和营卫解肌同。更啜稀粥助药力。表虚感冒奏奇功。此方实治表虚感冒无其他变症者,故桂枝证有十余日仍在之条,体虚邪留也。真正伤寒却无用。脉紧脉缓殊其踪。桂枝汤不治伤寒,伤寒初起以麻黄汤治之,但散表不温里,因未知其后来如何变化也。仲景另以中风名之,正恐后人误认为伤寒耳。紧与缓乃相对而言,一紧一缓,一虚一实,对比明晰。自汗腹痛虚疟痢。杂症腹痛虚疟痢,均借用之甚佳。久病寒热效尤崇。日久寒热经数候高低不常,汗多指尖冷者,此方有奇效,小儿尤佳,然必脉虚数者方可用之。南方伤寒多温热。伤寒有五,温热亦概括其中,每每初起恶寒,后复壮热,用此方最应留意。宜加减施治,一候以外无它变,仍显桂枝证者,庶可全用此方。原方姜枣勿轻从。纵有恶寒头项痛。轻投桂芍尚相容。更当参入清宣品。慎勿从吴鞠通。温病初起,亦必有外感新邪引动之,每见恶寒头痛,不能尽如方书所说,温病不恶寒也。惟二三日后寒自退而热大发矣。吴鞠通《温病条辨》,首列桂枝汤,即是此意,惜呆用古方,未言变化之法,反误后人,须知方中姜枣决不可用,纵有恶寒头项强痛如桂枝证者,亦只能轻投桂芍二味,或更兼清解药治之,如佐黄芩、阳旦法也,脉不缓而数者,尤当注意,时法每以荆苏葱豉代桂芍治之。脉缓不数是真诀。脉数为温辨须工。前言久病寒热,脉数而虚,别无变症者,可用此方,即经云:甘温除大热是也,若外感初起脉转数,桂枝便非所宜,可以荆芥苏梗代之。若一候外仍恶风形寒,自汗发热,热不高者,则荆苏无效又非桂芍不为功矣。


-----------三、桂枝汤变化应用大纲
    桂枝变法要精详,口苦加芩阳旦汤。阳旦亦有谓加附子者,今均以加芩为阳旦。漏汗恶风四肢急。桂枝加附治亡阳。虚痛桂枝加饴芍。大实而痛加大黄。桂枝加芍,进一步加饴糖,则为小建中。加大黄者,即表里双解之意也。寒热虚实四大法。变化无穷此领纲。例如寒加附子,热加黄芩,虚加芍药、饴糖。实加大黄。
四、桂枝汤加减方
    脉涩弦急腹中痛。倍芍加饴小建中。喘加厚朴杏子入。加桂奔豚治气冲。头项强痛仍发热。胸满溲难苓术从。温宣气化兼解外。桂不可去去芍通。金鉴谓:去桂,当是去芍药之误。钱潢亦云:桂枝汤之能解风邪,皆赖桂枝之辛温,可以汗解其邪,用芍药者,因营阴弱而汗自出,故用之以敛阴收汗。若伤寒无汗者,必不可用,今仍头项强痛,翕翕发热无汗,既不以麻黄桂枝并用,若曰桂枝去芍药则可,若反去桂枝而留芍药,其如无汗何,茯苓渗利小便,白术除湿,将置未解之表证于何地耶。按头项强痛,发热多汗,太阳表证犹存,无去桂之理,必误也,因胸满当去芍药,无汗亦当去芍,因小便不利,参五苓意,加茯苓、白术,面面俱到矣,金鉴之言是也。亡阳不卧惊狂作。救逆去芍漆牡龙。误下烧针更烦躁。桂甘龙牡方意同。脉沉而迟身疼痛。汗过津伤正气穷。新加人参芍姜倍。益阴和阳法所宗。叉手冒心心下悸。桂苓甘枣保心阳。茯苓重用法先煎。甘澜水以万遍扬。通阳泄水蠲心悸。茯苓甘草生姜。厥阴篇云:伤寒厥而心下悸,宜先治水,当服茯苓甘草汤,却治其水;不尔,水渍入胃,必作利也,据此知茯苓甘草汤,本是治水饮之方,其症应有心下悸。胸胁支满头目眩。振摇苓桂术甘汤。身振振摇者,因误汗动轻气也。桂苓味甘纳冲气。去术易味理精良。白术能动冲气,五味子则有纳冲气,一味之增减,均有至理存焉。四方增损均一味。一味之差变化长。

-----------五、麻黄汤方意及用法
麻黄汤亦桂枝主。本方除桂枝一味外,麻黄、杏仁,不入营分,惟桂枝色赤通心入营耳,焉能谓本方专治寒伤营耶。桂枝汤既主桂枝,复有大枣,断无不入营分之理,更焉能谓之专治风伤卫耶,况本篇有发热汗出营弱卫强之条,主以桂枝汤调和营卫则愈,盖桂枝汤之功用,一能扶营弱,一能抑卫强,自有明训,嘉言等犹独分二者对立,金鉴亦然,殆以可汗篇有风则伤卫,寒则伤营,营卫俱病,骨节疼痛,当发其汗一条,遂引以为据耳,岂知此篇非仲景原文,不足为据。若论其所主应是麻黄汤而非大青龙汤,假如依喻氏三纲之制,则麻黄汤亦当列于风寒两伤营卫之治矣,愈分析愈混蒙,还是不言为佳,善乎王旭高言表虚表实,只在有汗无汗之分,不在风寒营卫上分也,今更拈出桂枝一味为太阳主药,余均因症加减,更易明了,知此则麻黄不能与桂枝对立明矣。杏仁甘草四味药。太阳伤寒第一方。或已发热,或未发热,必恶寒,体痛呕逆,脉阴阳俱紧者,名为伤寒,此汤即初起主方也。脉浮而紧是要着。恶寒发热头身痛。诸般全仗桂枝却。原文云:太阳病头痛发热,身疼腰痛,骨节疼痛,恶风无汗而喘者,麻黄汤主之,须知自头痛至恶风,均桂枝一味之功,只无汗而喘,方是麻黄主症,于此可明宾主之分。因何要用杏麻黄。无汗而喘四字确。无汗而喘乃用麻黄的证,拟方定药,如有确当之点,无一虚设,所以经方为一切方之祖也。必先辨此,方不至拘泥不化。如知无汗而喘,为麻黄的证,则非伤寒而有此症,即可用之,后人方治风寒束肺,咳嗽喘急者,有三拗汤,即本方去桂枝,因无太阳证耳,知麻黄汤用法,亦知三拗汤用法,可举一反三也。辛甘发散内经旨。桂枝、甘草辛甘合化,内经云:辛甘发散为阳。桂草相监理枘凿。桂草监制麻黄之说,诸家均乐道之,贤如旭高亦未能免,实大误也,甘草调和药性,尚有可说,但亦只可谓调和,不能谓监制也。至谓麻黄性烈,以桂枝监之,不使其大汗亡阳,则殊非是。如言监制,则各半汤之芍药、大枣,小青龙汤之芍药、五味子,庶几近之。此方则断不能作如此解也。发汗定喘入肺经。风寒束肺,则肺系急而为喘。麻黄宣肺发汗,肺系不急,则不喘矣。麻黄非特发汗要药,亦治喘要药也。杏仁肃肺,仅辅助之用耳。诸家因惑于伤寒不入手经之说,无言及治肺者。独李濒湖谓:虽是太阳发汗重剂,实能发散肺邪,钱潢称之,以为发千古之秘。其说固是,惟其理亦甚明显,并不足异。只是诸家为前说所囿,印定眼目,遂不敢昌言耳。专治太阳何浅薄。太阳膀胱经主表,肺主皮毛,风寒外束,最先犯肺,肺亦主表。且肺为水之上源,与太阳膀胱经实相连属,麻黄汤实为治肺之药,必纳之太阳一经,何拘泥之甚耶。不须啜粥恐留滞。减除姜枣防腻膈。不须啜粥者,因本方治伤寒初起,以后传经热症甚多。恐谷气挟热留滞于中,不易解也。旭高谓:恐留麻黄之性,非也。生姜之热,大枣之腻而温补,倘内有伏热蕴邪,必如火上加油。旭高谓生姜横散,恐碍麻黄上升,大枣缓中,恐碍杏仁下降,言似成理,实为穿凿。此二点,诸家均不言其所以,王氏独能留意之,可称别具慧心,惜因受昔人伤寒温病界限之说,不敢贯串于一,故尚未能尽其微奥耳。总为伤寒变化多。传经热病难先测。初起汗未出,恶寒未解,以后变化若何,原无一定。脉紧为寒束之象,转为急数,则从热化矣。若从寒化,则有麻黄、附子。若从热化,则有麻黄、石膏。惟其初起,当预留地步,故不用姜枣,不须啜粥,以防传变,此诸家所未解也。凡初起外感重者,风寒闭郁无汗,后世诸方,无不从此化裁,或加减之,或师其意而易其药,故名之曰伤寒首方。又传经热病,轻者由太阳之表不彻,余邪留恋而成,重者则必有伏气,惟伏气无外感不发,初起外邪未罢,寒热无汗,后人以葱豉汤代之,或用银翘散之半,荆芥、豆豉、牛蒡、薄荷等亦妙。南方地暖肌松,纵有寒束,郁从热化,二三日间,无不寒解热发汗出,得此等方已足,毋俟麻黄矣。若夏月发热,终不汗出者,薛生白亦有六一散同研细薄荷钱许,泡汤调服之法,甚效。此等因地制宜,因时变化,须熟记之。温热初起表热时。师其意而变其制。冷风哮嗽用最灵。冷风从背俞袭肺,久成根株,逢冷恒发哮喘,本方散寒宣肺最效。咳喘杏麻法不易。咳喘肺系急,由于风邪感袭者,麻杏为不易之药,桂枝则随症而定,昔贤所谓夏日忌麻黄,以夏日阳气浮于外,汗出多,易于亡阳,固经验之谈,惟咳喘哮嗽,夏月不忌,且纵服麻黄,亦不致发汗也,江南用麻黄为发汗剂者甚少,因无须乎此也,用麻黄于咳嗽哮喘者极多,即有自汗见症,只要确是肺闭不利之喘,依然可用,经方麻杏石甘汤,其见症即是汗出而喘也,须知此汗是热郁于肺,闭而不宣之汗,与阳虚之汗,大有差异,服麻杏石甘汤后,非但不致汗多,且能因喘平而汗少,惟当详察脉证,勿误认为要。尺脉微迟不可投。寸关浮弱亦须忧。脉浮紧实麻黄谛。亡血亡阳须细求。汗即血,汗为心之液,心阳虚者,汗多亡阳,心阴虚者,汗多亡阴,因人而异,最当细辨,阳虚者勿服,亡血者亦不可用也。


-----------六、麻黄汤加减方
    大青龙即麻黄汤。再加石膏枣生姜。寒热身疼脉浮紧。无汗烦躁用此方。太阳病,发热、恶寒、无汗、烦躁八字,是大青龙证着眼处;有汗便不得用麻黄,无烦躁便不得用石膏。此较麻黄证尤剧,表邪紧束,郁热不宣,故用麻桂解表,石膏清里,其兼姜枣者,恐无汗用石膏,抑麻桂发散之力,又恐寒凉太过,转属太阴,故加姜枣以培中气而助宣发,使一汗而表里双解,其配合之苦心,微矣妙矣;此证用此方,不必问中风伤寒,伤营伤卫也。前人解此,繁而无当,多不足取,本方为解表兼清里诸法之祖,若外感引动伏气,外邪未解,伏热已动者,方虽不同,法实本此,银翘散即其例也。玩古人方,须先审其法,再究药味,药虽因病而变动,法则百变不离其宗。能知制方法理,十得八九矣。又经方份量,大有研究,如大青龙汤各味,类似麻黄汤,独麻黄一味用六两,倍麻黄汤之数。固由旨在取汗,亦以内有石膏,不得不重其量以配合之耳,故云一服汗出者,停后服,毋庸尽剂。汗出多者,以温粉扑之,足征其考虑之周密矣。少阴亦有烦躁症。汗出脉弱不相当。少阴烦躁,汗出脉弱,万不可服大青龙汤,误服必致惕惕肉瞤,促成亡阳之祸也。热因寒用方须晓。误服青龙阳必亡。少阴烦躁,须热因寒用。如四逆加人尿猪胆汁之例,庶可救其万一耳。《明理论》所载温粉扑法,不甚佳。今人多以龙骨牡蛎、麻黄根糯米等研末,匀置粗绢包扑之,颇佳。惟只是一时治标之法,无大效力,根本仍在内治也。麻杏石甘汤一味。麻黄汤桂枝一味易石膏即成麻杏石甘汤。汗出而喘无大热。本条云:汗出而喘,无大热者,可与麻黄杏仁甘草石膏汤。后人多疑之,谓既汗出,何以用麻黄,既无大热,何以用石膏。柯韵伯改作无汗而喘,大热者,似颇得当,然经文自有至理,原条不可废也。其中却有至理存。无汗汗出休拘泥。王旭高曰:以余阅历,喘病肺气内闭者,往往反自汗出,外无大热,非无热也,热在里也,用麻黄是开肺不是发汗,且病喘者,虽服麻黄而不作汗,古有明训。肺热则叶举作喘,重用石膏以消肺热,热清肺肃,喘自定矣。本方石膏独多,用至半斤,与大青龙之麻黄独多,正一比例也。此方麻黄治喘,本不作汗,况有如许石膏在内耶,其着重在一热字。按肺气内闭,郁热上蒸之汗,多出于头部,此辨证要诀也。烦渴舌红脉滑数。旭高谓:无大热,乃外不见大热,热在里也,必有烦渴,舌红见老。以补经文之不足,真实凭据,胜诸家空论多矣,应知舌边尖红,中间不一定红绛,多见白苔,所谓苔白者,属肺热是也。又其脉浮滑洪数,亦堪作据。泄肺存阴定热喘。麻黄(汤)用桂枝汤膏。一寒一热堪为比。麻黄汤用桂枝治寒喘也,此方用石膏,治热喘也。二方正是寒热对待。风温犯肺法当师。肺风痰喘效更奇。小儿肺风痰喘属热者,此方甚效。或谓此方无化痰能力,不知平日无痰,一病而痰骤生,是肺热不能肃化,津液壅聚为痰也。痰因热生,热退津行,则痰自化矣。若平素痰多者,可参入瓜蒌蛤壳贝母竹沥莱菔汁及雪羹汤等。暴病多从实症看。此要诀也,不独喘病为然,麻黄治喘专药,寒则助桂以温之,热则助膏以清之,不必拘有汗无汗之分,盖有的据脉证在也。能分脉症便无疑。大青龙证,无喘而有恶寒;麻杏石甘证,但热不寒而有喘;大青龙证脉浮紧,麻杏石甘证则浮而滑数。此方为风温上犯,肺热叶举之专方。故暴病身热,渴而咳喘者最适合,若无上焦证,便非所宜。少阴证烦躁,以脉微弱汗出恶风为辨。与大青龙证无汗烦躁脉浮紧者不同,误投即有亡阳之祸,此方汗出不忌者,盖阳虚之汗,与热蒸之汗,虚实有异也。其分辨处在脉则少阴证脉微弱,或寸关浮弱,尺迟微,麻杏石甘证,则脉必滑数有力。在证则少阴证烦躁恶风,麻杏石甘证则无烦躁恶风而为热渴咳喘,显然不侔,决不致误认也。仲景独致意于大青龙证者,为其中烦躁一症相似耳,故谆谆以脉辨之,此则证异脉异,无须辨也,近人治肺热叶举之咳喘,以麻黄入芦根内扎好入煎,即从麻杏石甘汤化出,以芦根代石膏,稳而巧妙,甚可佩也。除却石膏加薏苡。发热身疼风湿医。金匮治风湿一身尽疼,发热日晡所剧者,则用此方。风寒湿热易一味。各成主体细寻思。合桂枝以治风寒,合石膏以治风热,合苡仁以治风湿,只易一味,各成专治,精当不移,简练妥帖,此其所以为经方。不似后人方之驳杂不纯也,须寻思其意旨,便知制方选药之法。麻黄汤证,麻黄石甘汤证,均有喘,故均用麻杏入肺金,麻杏苡甘证,无喘而一身尽疼,风湿在表,肺主一身之表,因而亦用麻杏,然湿家不可大发汗,经有明训,若喘者虽服麻黄而不作汗,古亦有明训。今天喘而用麻黄,但取其微汗耳。微汗则风与湿俱去也。观其剂量,麻黄只用半两,余药相等,且每服四钱匕,量甚轻也。经方非特药味取舍甚严,即份量亦极有斟酌焉。小青龙汤治水气。本方为治水饮左肺胃之要剂,原文二条,应以第二条为主,即伤寒心下有水气,咳而微喘,发热不渴者是也,第一条只上半段是正文,伤寒表不解,心下有水气,干呕发热而咳为止,以下或渴、或利、或噎、或小便不利,少腹满诸证,在本方后加减证中,另有他药加减以当之,并非本方所主治也。后人误入于原文之中,前辈作小青龙汤语诀,均收入之,实不合也。咳逆倚息支饮是。支饮咳逆倚息,不得卧者,本方甚效。重用辛温散水寒,兼以酸苦而安肺。姜桂麻黄芍药甘。细辛半夏与五味。桂麻解表,甘芍和中,辛姜散水寒,半味降逆气,配合妥当,无一闲味,玩味此等方,方知仲圣之妙也。肺胀烦躁加石膏。寒温并进法尤致。肺胀咳喘,多因水饮为患。小青龙汤实治水饮之正方,若水饮挟热而烦躁者,于小青龙汤加石膏,寒温并进,水热俱蠲,于法尤致密。此即《金匮》小青龙加石膏汤也。然则何以不用大青龙汤欤。曰大青龙汤不能泄化心下水邪,故当以小青龙汤加石膏治之耳。心下乃肺胃之分,水饮聚于胃,渍于肺而成诸证,本方有麻桂之散,甘芍之和,辛、夏一升一降是一对,姜、味一散一收,亦是一对,配合至有法度,后人治水饮喘咳多从本方出入。如御药院方细辛五味子汤,治肺气不利,咳嗽喘满,胸膈烦闷,痰多喉中如有水鸡声等证,即本方也,《外台》古今录验沃雪汤治上气不得息,喉中水鸡声,即本方去芍甘二味也,局方从此增损者颇多。又经方用药,每多专治,如芍药治腹痛,茯苓治心悸,及此方之干姜五味治咳,均一定不移者,凡见症有咳,则必云五味干姜,徐灵胎批临证指南,亦云用五味治咳,必与干姜同用,一散一收,庶不致敛住肺邪,叶氏用之,深得经旨,惟阴亏有火者,万不可投。

-----------七、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤方意及用法
寒少热多如疟状。日二三度发无时。面有热色邪未解。身痒因无小汗知。桂枝麻黄各半汤。偶方小剂为轻治。本方虽名各半汤,照原方分量考之,只是三分之一耳。庞氏总病论,则云桂枝汤末三分,麻黄汤末三分,姜三片,枣三枚,煎去渣,温服一盏。宋时对于经方、局方之常用者,均配合成剂,备人服用。此二汤研末煎服者,谓之煮散,较为和缓,亦可仿法也。观原注之每方汤三合,及庞氏之每汤末三分,则本方之分量,确是三分之一,而非各半也。按伤寒类方云,此方分量甚轻,计共约六两,合今之秤,仅一两三四钱,分三服,只服四钱零,乃治邪退后至轻之剂。桂二麻一用相同。桂二麻一治形如疟,日再发者,与各半汤之证相似,惟分量之别耳。只因汗后故参差。伤寒类方云,与此桂枝麻黄各半汤意略同,但此因大汗出之后,故桂枝略重,麻黄略轻。方药尽同分量异。此二方以方为单位,非以药为单位,二方即麻桂原方,无一味增减,只在分量煎法上变化之,在仲景方中另具一格,触类旁通,可资隅反,应变无穷也。前人注伤寒,胶柱鼓瑟,每斤斤于桂枝汤麻黄汤之分,一若界限森严,丝毫不可通融者,岂知经方即有二方并用者耶,尤有参差多少而并用者耶,但减其分量变为小剂,便能别有作用。观此方知医者意也,运用之妙,存乎一心,贵能活泼泼地,二方之法为经方变例,须注意熟记之。未有小汗再服之。合作一方失本意。长沙妙旨费寻思。今人用桂枝麻黄各半汤及桂枝二麻黄一汤,均是等其分量,并合一方,殊失仲景原意,当依方法,分煎去渣,和合再温服之,应知经方每一方之药味,先煎后煮,均有变化作用,分煎后煎,亦有意义,不似后人笼统煎药之法,全不考究也,凡经方中煎煮方法不同者,均须留意研求之,如前辈用交泰丸治不寐不应,后仍用原方,而以肉桂黄连分煎,候稍冷,同和饮服,便效。此分煎之法,仿自斯者,记之以例其余。

-----------八、五苓散方意及用法
    发热而烦渴饮水。水入则吐名水逆。胸中有水则不能容水矣。水蓄不化津不升。小便不利是其的。五苓散以小便不利为主证,水不化,故小便不利,津不升,故口渴欲饮水也。脉浮微热消渴句。字字有因认清晰。消渴二字勿误会。本条所谓消渴,即渴欲饮水之代名词,非消渴引饮,水不济渴之消渴也。因五苓散所治是渴欲饮水,小便不利,水不能消之证,故知非真消渴也。微热一证当辨析。五苓散所主原有表证,一则曰脉浮微热,再则曰发热不解。故方中用桂枝,方后服法云:多饮暖水,汗出愈,仍是解表之意,今人但知利小便,用之犹未尽其功也。惟最要者,须知五苓散所治之脉浮发热,并非大热,故特著微热二字以昭示之,否则桂枝白术之辛温便不能合辙矣。倘若不知此理,以为五苓散能治表证,而已消渴,见壮热烦渴,饮入旋消之热症,亦冒昧取用,为害定匪浅鲜。五苓散用术桂枝。猪苓茯苓泽泻随。辛温散水淡渗利。汗出溲通病可医。温通气化,升津散水,祛邪利小便,乃五苓散之功用也。

-----------九、桃仁承气汤、抵当汤方意及用法
    热结膀胱血蓄肠。蓄血症前人均以为血蓄膀胱,此误会也,若果膀胱瘀塞,血蓄不行,又何能小便自利耶。此理所不能通者也,原文谓血自下者愈,若血蓄膀胱,又焉能从小便而下耶,由此推之,是血蓄于肠无疑。按太阳之邪,随经入府,热虽结于膀胱,血实蓄于回肠,自来注家,只钱潢一人明其旨耳。少腹急结人如狂。小便自利血谛证。小腹急结是蓄血现症,尤须验其小便,小便自利而少腹仍急结者,方能确诊为蓄血症耳。此与五苓散证之小便不利,正相对待。攻瘀大法不可忘。伤寒四大法,发表、温里、清气、攻瘀是也,四法错综变化而成诸方。其外不解兼解外。此条诸家所解,均不甚合蓄血应用抵当汤,既谓尚未可攻,则知可攻者,是指抵当汤言也,诸家惑于当先解外一语,逐有桂枝汤、麻黄、葛根诸汤之说,不思热结下焦,人已如狂,症非轻浅,岂能舍之不治,但顾其外,况麻桂等方又何能愈此证象耶,其实桃仁承气汤之桂枝,即为表证而设,且方中攻里之药,轻于抵当,明是表里并治之法。宜桃仁承气汤之句,系承接先解外而来,非直接乃可攻之句下者,为遥接法也。否则本证与抵当同,何心另出一方,所以另出一方者,即以有表证在,非纯攻血所宜耳,抵当纯攻,桃仁承气攻里兼解外邪,此二方异用之旨也。桃仁承气正相当。桂枝桃仁合调胃。甘草芒硝与大黄。调胃承气乃大黄芒硝甘草三味,再增桃仁桂枝,便是桃仁承气汤也,调胃缓下,桃仁去瘀,桂枝解表,因当先解表,故下不用峻,即原文刻不可攻之意耳。桂枝合芒硝大黄同用,不致辛温助热,与单用桂枝汤者,不可同日语也。此证与此方极贴切,舍之另求他方,自趋歧路矣。硬满已较急结甚。少腹硬满,比少腹急结者更甚。发狂更比如狂张。如狂、似狂未狂,尚有清晰时候也。发狂则势更甚矣,一字之差,轻重大别。抵当汤丸分缓急。汤与丸药味相同,丸者缓也,分量较轻,服亦较少,不似汤之荡涤力猛也。症重剂猛方抵当。徐灵胎云:桃核承气乃治瘀血将结之时,抵当乃治瘀血已结之后,惟坚结甚者,方可用之,不可妄投也。虫类灵动善走窜。水蛭虻虫力最强。蛭,虫之善饮血者而利于水;虻虫之善吮血者而猛于陆。仲景于血结重症,破血活血,一切草木药力所不及者,必取用之,灵活生动,同气相求之意耳。不独本症也。桃仁大黄以为佐。攻瘀峻剂惟此方。

-----------说明:程门雪的《伤寒论》讲稿是歌诀加注解的形式,全篇韵文中夹有注释文,韵文一律以句号标点。
-----------少  阳  篇
    《伤寒》诸本,均先阳明而后少阳,仅常熟丁国钧《荷书馆琐言》称:邴味清得《伤寒论》真本,其编次首太阳、次少阳、次阳明。此说是否确实,姑且勿论,但少阳为枢,半表半里也;太阳开为表,阳明阖为里,是少阳应居太阳、阳明之间也。症由太阳传少阳者有之;径传阳明者有之,独未见由阳明而传少阳者,以阳明中土,无所复传也。况阳明篇中,言及少阳者颇多,不先读之,何能明了,故移列于前。
一、少阳病大旨
    脉静不传数急传。自来于传经二字,多所误解,传者由此移彼之意,从太阳移至少阳或阳明,则谓之传经;传者转移其病所与症象也。世人总以为少阳、阳明之邪都由太阳传来,实误。太阳余邪不解而转移者,固亦有之,但其病不重,其势不张,只是余邪耳。其重者,均是本经自发,自发之因,由于蕴伏,并非太阳传来。然既发之后,由太阳证而转为少阳证或阳明证,则固同也。转移一症,传易一经,亦可谓之传,惟非邪传而是症易耳。如本文脉数急者传,脉静者不传,正是蕴伏之邪,续发之证。躁烦欲吐,其机显然,至二、三日间,少阳、阳明证见者为传,更是自发之征。否则如柯氏之汗不澈传少阳,汗太过传阳明;太过与不及,岂能于二、三日间分晓耶,当细思其理,勿忽视也。躁烦欲吐症居先。躁烦欲吐,脉数急,为伏邪蕴热欲动之象。脉静即是不数急也,脉不数急,内无邪热,故知不传;若传者,实新邪引动伏气也。少阳阳明二三日。如随所见治分诠。余邪不解仅其一。本经蕴发却纷然。如汗不澈之少阳证、汗太过之阳明证,余邪为患,仅其中之一,且病轻易愈,其重症者,均自本经自发,伏邪为患。若依昔人所说,少阳、阳明传经,都是太阳治不得法而来,然则治疗得法者,将只有太阳证,而无复诸传经病变耶。世俗每以此说苛求医者,其冤甚矣。其实同一人治,同用一方,而有传有不传。盖有伏邪则传,无伏邪则不传,不关医治之过也。少阳为枢半表里。少阳为枢,表接太阳,内近阳明,可表可里,故少阳兼症最多,传变亦最多也。其表为少阳经,里为三焦胆府,近表近里,随证不同,各有治法。口苦咽干而目眩。口苦咽干目眩,为少阳主证,而口苦尤为重要,必口苦乃可用黄芩泄胆热,以口苦为胆热上泛,胆瘅之象也。往来寒热喜烦呕。胸胁苦满胁下痞。痞、(革更)也。此是少阳主要证。但见一二无须备。但见一证便是,不必悉具,指主证也。大小柴胡是主方。治兼有表复有里。余邪尚恋小柴清。本经自发大柴平。小柴胡汤扶正达邪,为治余邪留恋之妙法,若本经蕴发重症,大柴胡汤较小柴胡汤有效多矣。且蕴发者,辄从府而出经,半里及半表,大柴胡汤表里并顾,又无小柴胡汤姜枣等壅中留邪之患,昔人于少阳病主小柴胡汤而忽视大柴胡汤之效用,实未审病之轻重、方之进退也。兼表自有柴桂法。兼太阳表者,有柴桂合法。兼里硝黄参以行。兼阳明里证者,有柴胡加硝黄法。少阳三禁汗吐下。少阳非最表,系次表,故忌大发汗,以大发汗则过病所也。然不忌汗出,原文云:“与小柴胡汤,上焦得通,津液得下,胃气因和,身濈然汗出而解。”是小柴胡汤之用,亦从汗解,惟不强发汗耳。少阳府三焦、胆,三焦为次里,胆为清净之府,与阳明不同,故忌下,以下亦过病所也。然大柴胡证云:下之则愈。小柴胡汤亦有加芒硝法,次里近里时,有兼见阳明府实者,故禁下是言本经,可下是言兼见,同而不同,不可不细辨也。少阳主证有口苦喜呕,乃胆液上冲之故。胆胃为降顺之府,肝脾主升,胆胃主降,升降调和,气机周转,乃为平人;胆失其降,故喜呕,若用吐法,是更增其逆上之威,窒其降顺之势,为大逆也。三禁中以吐法为最要,汗下犹有变通处,吐则不可犯也。栀豉汤虽治三焦病,而山栀苦寒能泄胆热,非但不致引吐,且能止热烦、热呕也。今人用此汤最多,作吐者极少,以山栀既炒焦,豉复炒香,无作吐之能矣。大小柴胡均有半夏、黄芩、生姜等苦辛通降,治呕吐最效,三禁之旨,变通之理,须熟记之。汗谵(汗则谵语)吐下悸而惊。吐下则惊惕心悸也。吐下甚则利不止。水浆不入命难生。下之甚则利不止,吐之甚则水浆不入,变成危候。盖病不在脾胃,无故攻伐,脾伤则下利不止,胃伤则水浆不入,有病病当之,无病则伤其正也。可汗可下有兼见。变化随宜活法精。

-----------二、小柴胡汤方意及用法
    小柴胡汤和解供。少阳百病此为宗。少阳为半表半里,汗吐下皆禁,法当和解,此乃和解之主方也。柴胡独重少阳主。柴胡一味,分量独重,乃少阳经之主药也,且重则力专,不致为参枣掣制其达邪散结之功。今人用小柴胡,去参而柴胡之量极轻,然仲景制方之妙,每在分两中有深意,不可不知。半夏黄芩为其从。半夏、黄芩苦辛合化,开结泄热,为其从佐。本方此三味最要,一主二佐,合成小柴胡之用。更用参甘与姜枣。合成扶正达邪功。少阳之邪留恋不解,正虚不能达邪者,原方最效。升降阴阳通津液。本方柴胡、姜、枣辛温升散肝脾,半夏、黄芩苦辛降泄胆胃,升降顺则阴阳交,升降调则津液下。原文所谓“上焦得通,津液得下”也。去渣重煮取和融。原注以水一斗二升,煮六升,去渣再煮取三升,分三次服。盖取其力缓和融。往来寒热须分辨。太阳恶寒发热,是寒热不分,寒时亦热,热时亦寒;阳明但热不寒;少阳往来寒热。此三阳经发热分辨处也。所谓往来寒热者,寒已而热,热已而寒,故曰往来,此往彼来之义,其证与疟相似,亦多是朝轻暮重,先寒后热。惟少阳寒热往来,非只一次,且发无定时,虽有重有轻,而无绝对休止时,与疟之日一度发有定时有休止时者,稍有不同耳。虽疟疾亦不离少阳,故疟脉自弦,与少阳病同。小柴胡一方,其用最广,并为治疟疾之要方,但分辨处必须明晓。但热但寒非所治。全日寒热不退者,亦然。日晡寒热用之灵。若使无寒潮热是。日晡寒热者,小柴胡甚效,惟须有先寒而后热者方合。若但热不寒,便是阳明潮热,非其所主。小柴胡之热,必先有微寒也。口苦耳聋苔白黄。胸胁苦满均要旨。咽干目眩诸症间。但见数种不必全。口苦、耳聋、胸胁满、咽干、目眩均为要旨,惟不必全见,但见一二症便可也。口苦为用黄芩之主证,无口苦者,不宜用黄芩。胸胁满痛,当主重胁下,以少阳经行身之两侧,胁乃肝胆分野,但胸满胁不苦满者,便非少阳证也。前人均以小柴胡证,舌苔是白苔,邪在半表半里,若全入里,则焦黄矣,其实不然。口苦者,苔多黄,小柴胡证亦见黄苔,惟多黄白相间而润,非焦黄可比也。小柴之用最广博。杂病风寒俱可痊。总括《伤寒》诸方,小柴胡汤为用最广,无论伤寒、杂病,但见其所主治之证,均可用也。
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