四圣心源:[ATK]黄师重阳与清热

清代御医黄元御，一生著作颇丰，对《内经》、《难经》、《伤寒》皆著有专论，见解独到，成一家之言，《四圣心源》更是其一生学术思想的精华。本文简要整理黄师对于热证的辩证思路，以求管窥其调中、重阳的辩证特色。

一、重视中气，言阳气不离升降

首先，黄师在对生理的认识上重视脏腑气机升降。《素问·六微旨大论》[1]言：“出入废，则神机化灭；升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有”。这一段论述奠定了气机升降的重要地位，黄元御在此基础上结合中国古典哲学理论，将五行学说与气机升降理论紧密结合在一起。在经典五行理论基础之上，黄师将机械的五行生克与《河图》、《洛书》象数理论、运气理论及五行在自然界中的朴素关系结合起来，使五行理论更加丰满、更有助于指导临证分析。其五行升降理论可概括为，土为四维之中气，脾土左升宣肝木，升极化心火。胃土右降肃肺金，降极生肾水，相火随肺金降于肾水，即为蛰藏于肾水中的“真阳”。

其次，黄师在对病理的认识上注重阳气与气机升降的关系。中气健运是一身气机升降的根本，中焦脾胃属六气中的“太阴湿土”，湿气偏见则中气运化滞塞。故黄元御提出“湿则中气不运，升降反作，清阳下陷，浊阴上逆，人之衰老病死，莫不由此。”[2]由此可以得出，“治湿”是确保中气健运的重要一步。继而，黄师提出“中气在二土之交，土生于火而火死于水，火盛则土燥，水盛则土湿，泄水补火，扶阳抑阴，使中气轮转”。[2]明确了黄师治疗内伤杂症“温燥水土”的基本原则。

二、辩论热证，别虚实斡旋脾胃

黄元御认识热证病机首重虚实之分。在“虚实”的基础上又可分别梳理出“上下”和“燥湿”两条线索。黄元御认为临证中虚热证多于实热证，且虚热病机较实热也更为复杂，所以其所著医书中都以论述虚热为主。

1、先当虚实清晰辩  上下燥湿再分别

黄元御认为，单纯的实热证仅见于《伤寒》承气诸证，余者皆为中气升降失常而致的虚热之证，或虚实错杂之证。

《长沙药解·大黄》[3]中提出，承气实热证病机为：“表病失解，郁其胃阳，阳莫盛于阳明，阳明戊土，从燥金化气，阳旺土燥，肠窍结涩，腑热莫宣，故谵语潮热，手足汗流。”实热证仅见于阳明燥热一证，故书中未作分类。

虚热证可按津液盛衰分为“湿热”和“燥热”两大类，也可以按所照影响的脏腑分为“上热”和“下热”两大类。

2、上下有别皆虚热
升降不遂中气滞

肝木不升为下热之因，相火不降乃上热之缘。黄师认为，心属火，藏水之根，肾属水，藏火之根，中气正常升降，则火降为水，水升为火。中气运转失常则水火不交，“不交则离析分崩，逆为冰炭”。[2]

上热关键在于相火上逆，根源在于胃土不降。诸证虽根源相同，但由于四维脏腑素秉不同，胃气一逆则分生诸变。上热常见的病机有心火外泄、胆火上逆、肺火不清等。需要注意的是，黄师所言上热并非针对下热来说，而是针对下寒，即“离析分崩，逆为冰炭”，意在强调上热根源在于下寒。其中：

2.1、相火上逆病机为“胃土不降，相火失根”[2]。胆木属少阳，化气于相火，可以认为胆火是少阳相火最重要的组成部分。胃主受承，胃以下行为顺，相火蛰藏，亦以下行为顺。中气如轴，四维如轮，胃气不降则胆木相火随之逆升，热现于胆经及其相关窍脏腑；比如，惊悸一病既是相火逆升，神魂飞荡所致。

2.2、胃热上攻的病机为“土弱胃逆，浊气痞塞，郁生上热”，“胃土不降，浊气壅迫，甲木（胆木)逆冲”[2]，阳明郁热与相火相合共为热邪现于胃经循行及其脏腑关窍；比如，胃火牙疼一病既是阳明郁热合相火冲突牙床。

2.3、相火累及心阴即为心火外泄，其机理为“凡少阴病热，乃受累于相火” [3]相火不降，灼伤心阴，阴不敛阳，火气外泄。黄元御提出：“阴盛于下而生于上，火中之液，是曰阴根，阴液滋息，爰生金水。”[2]火中水足，则热不显于外。因心火外显是因为“胃土不降，浊气壅迫，相火逆升”[2]，灼伤心阴导致阴不敛阳君火不能内守，热邪现于心胸及其关窍；比如，伤寒炙甘草汤[5]一证就是相火累及心火，而生烦悸。

2.4、相火累及肺气即为肺火不清，其病机为“胃土上壅，肺无降路……君相升泄，肺金被刑”[2]，热邪现于肺脏及其关窍。比如，衄血一病既是相火灼伤肺脏。

2.5、胃逆累及心阳即为心火不降，其病机为中气损伤在先，进而“阳明不降，浊阴上逆，君火不得下行”[2]，热现于心胸；比如，伤寒栀子豉汤一证既是心火不得下行出现“烦热胸中窒”[4]。

上热诸证源于胃土不降，依“胃土之不降，由于脾土之湿”
、“少阴水胜，则火灭而土败”[2]之言，可以推知上热根源在于阳气不足，阳虚则湿盛，湿盛则中气升降不遂。

下热病机性对简单，直接原因是肝木下陷，郁而化热，根源在于水寒土湿，脾土不能升养肝木。需要注意的是，黄师所言“下热”并非指热象见于身体下部，而是指因下焦脏腑病变所出现的热证。其症状则可见于全身各处，如骨蒸一证属肝热蒸动肾水，热像见于全身。首先，木气自然上升则可化心火，中气升降不利，木气不能自然上升则郁在下，然木气天性发散，不得正常生发，同时又不得疏泄而出，郁结在内成为下热。其次，肝木不得正常升发，导致肝气疏泄异常，便会出现漏、泄、遗、溺等症状，其中异常疏泄影响到相火蛰藏就会出现相火外泄于膀胱，于是便出现膀胱湿热之证。两个病机都源于脾土不升、肝木下陷，二者常兼杂出现不宜单独讨论。

3、湿多燥少言不虚
知犯何逆法为真

力主温阳的同时，黄师特别强调内伤杂症中，湿盛而阳微者“十之八九”，燥热内盛者“百不二三”。言外之意，燥热虽少亦不可忽略，临证还需辩明燥湿标本，不可拘泥于“水寒土湿”，用药一派温燥。黄师认为“燥为寒热之中气，上燥则化火而为热，下燥则化水而为寒”[2]，燥热多出现在上焦虚热病变中，导致上焦燥热的直接原因是相火燔灼，其根本原因依然是土湿郁塞，升降失常。然而相火上逆有湿热、燥热之不同，其形成原因在于体内津液盛衰。津盛者，热合水湿化为湿热；津亏者，灼伤阴根则易化燥热。然而，上焦津伤的同时亦不能排除脾肾寒湿的根本，正因为脾肾寒湿不能化水为津，才会出现津亏诸证。即形成脾甚寒湿为主，上热局部津液匮乏的矛盾。此外，阳明热盛，灼伤胃津便会出现实证燥热。

临证中，燥热之证虽不及湿热证常见，然一旦掌握津液亏虚的证据，绝不可拘泥于温燥治法。燥湿多少虽有区别，“知犯何逆，随证治之”[4]才是遣方用药的“金指标”。

综上可见，黄师对于热证的治疗可以概括为：以阳气为本，中气为轴，区分上下，兼顾津液。从中不难发现，黄师理论强调“土枢四象”，提出从气机升降辩证内伤杂病，有别于以往的，六经、脏腑、八纲辩证。同时也是对《伤寒》、《内经》辩证思路的继承和发展，并形成了独特的医学流派。另一方面，黄师升降辩证中着重强调，阳气是气机升降的根本动力。进而形成了以重阳、调中为特色的辩证体系。