外科学总论:第三节　创伤的治疗

随着社会生产建设和交通事业日益发达，创伤发生率有增高趋势。为此，应加强关于关于生产安全和交通安全的教育，建立严格的管理制度，改进生产技术和防护措施，防止事故发生。例如：为了减少车祸造成的人身伤亡事故，应改进道路桥梁的建设和维修，改进各种车辆的安全设施（如防撞装置、安全带等)，加强交通管理（如监测限制车速、严重洒后骑驶等)。同时，卫生部门要组织和训练专业和非专业的抢救人员，建设外伤急救中心和急救室，装备专门的救护车和直升收音机等，以提高创伤防治工作效率。一旦发生创伤，就需按下述的原则和方法救治。

【急救】

治疗创伤的目的是修复损伤的组织器官和恢复生理功能，首要的则是抢救生命。在处理复杂的伤情时，应优先解决危及生命和其他紧急的问题。例如，骨盆骨折合并尿道损伤和休克时，处理的顺序应是先抗休克，其次处理尿道损伤，然后行骨盆牵引固定。必须优先抢救的急症有：心搏骤停、窒息、大出血、开放性气胸、休克、腹部内脏脱出等。

较重和重症创伤应从现场着手急救。近年的经验证明，“住院前创伤救治”和急症窒（或急症车)手术抢救，能挽救不少的危重伤者生命。抢救危重伤者生命的基本措施可概括为“ABC”的支持，即airway(气道)、breathing(呼吸)和circulation(循环)的支持。表13-2列出急救的初步措施和紧急手术

表13-2 重症创伤的急救

急救注意事项：①抢救积极，但不慌乱，保持镇定，工作有序。②现场有多个伤员，组织人力协作。不可忽视沉默的伤员，因为他的伤情可能甚为严重。③防止抢救中再次损伤，例如移动伤员时制动不够，使骨折端损伤原未受伤的血管神经。④防止医源性损害，例如输液过快过多引起肺水肿、输入不相容的血液引起溶血等。

【一般处理】

1.体位和局部制动较重的创伤后伤员卧床休息，所取的体位应利于呼吸运动和保持伤处静脉血回流（减轻水肿)，如半卧位利于呼吸、填高受伤的下肢可减轻肿胀。受伤的局部应适当制动，可缓解疼痛，且利于组织修复。有骨折、血管损伤、神经损伤、肌腱损伤等，更重重视制动。制动可选用绷带、夹板、石膏、支架等。

2.预防和治疗感染凡有开放性创伤，均必须重视感染的防治。腹内、胸内组织器官受损的闭合性创伤，也需防治感染。伤口的清洁、清创术处理和闭合伤的手术处理，必须及早施行。沾染较多和组织破坏较重者需选用抗生素，并用破伤风抗毒血清等。

3.维持体液平衡和营养代谢伤后有口渴和尿少提示体液不足，应及时检查和输液补充。较重的伤员更可有酸碱失衡和电解质紊乱，均需予以调整。较重的创伤可造成机体静息能量消耗增加和分解代谢加速，导致体质消耗、组织修复迟滞和免疫功能降低，容易出现并发症。因此，如果伤后病人不能口进和消化饮食物，就应选用要素饮食或静脉营养法。

4.镇痛镇静和心理治疗选用药物镇痛镇静，使伤员可以安静休息和恢复生活起居。但成年伤员主拆疼痛可能含精神因素，不应一律给予麻醉镇痛药，要防止影响伤情判别和用药的副作用。心理治疗也很重要，由于伤员可有恐惧、焦虑等，个别可发生伤后精神病。适当进行心理治疗，使伤员配合治疗，利于康复。

【闭合性处理】

1.小范围软组织挫伤伤后早期可用局部冷敷，以减少组织出血。继而可用温敷和理疗，以利炎症消退。还可选用中药（以活血化瘀药为主)外敷和内服，以缓解疼痛和促使肿胀消退。

2.骨折和脱位先行复位，继用各种固定方法制动，直至骨折初步愈合和脱位关节周围组织修复。一部分骨需折手术复位和固定。

3.胸腔和腹腔的器官损伤大多需行紧急手术处理，因为并发细胞沾染、出血、消化液漏出等，延尺处理势将造成严重的不良结果。血气胸可先行穿刺或加以引流。较轻的腹内器官损伤、无明显腹膜炎者，可暂予支持疗法，密切观察经过。

4.头部伤头皮血肿先加压包扎，待血肿液化后可穿刺吸液，继续加压包扎。脑震荡和脑挫伤，需用脱水剂以防治颅内压增高症，意识障碍者还应用头部降温法等。颅内血肿和颅内压增高症用脱水等疗法无效，则需手术处理。

5.其他 如挤压伤、冲击伤等各需相应的治疗。

【开放伤处理】

1.清洁伤口通常是指“无菌手术”（如甲状腺切除术、腹股沟疝修补术等)的切口，缝合后一般都达到一期愈后。意外创伤的伤口难免有程度不等的沾染，但经过处理后可能使其沾染减少、甚至变成清洁伤口，可以当即缝合。

2.沾染伤口 是指沾有细菌、但尚未发展成感染的伤口。一般认为伤后8小时以内处理的伤口属于此类。但伤口沾染变成感染，不仅仅与处理时间相关。如伤口沾染严重或细菌毒性强，在4～6小时即可变成感染，已不宜按沾染伤口处理。而头面部伤口，因其局部血循环良好，伤后12小时或更多时间仍可按沾染伤口处理。其他部位的伤口，如果沾染较少、失活组织不多（如刀刃切伤)、伤后早期注射抗生素，伤后处理时间稍迟也仍可按沾染伤口处理。

处理沾染伤口的方法称为清创术（见附一)，目的是使其转变成或接近于清洁伤口，当即缝合或延期缝合，争取达到一期愈合。

3.感染伤口包括延迟处理的开放性创伤、脓肿切开、手术切口感染等，有渗出液、脓液、坏死组织等，周围周围皮肤常有红肿。伤口须经过换药（敷料交换，见附二)逐渐达到二期（瘢痕组织)愈合。

4.异物存留伤后的异物在原则上应取出。感染病灶内的异物尤应及早取出，使感染顺利治愈。伤口已愈合的异物，手术以前必须确定其部位和选择适当的手术途径，避免不必要的损伤。为了预防术后感染，可酌情用抗生素和破伤风抗毒血甭。某些深部的异物或数量多布分散者，如果不至损及重要组织器官，可以保留和观察。

【功能练习】

功能练习是创伤治疗的一项重要措施，因为治疗既要达组织修复，又要恢复生理功能。典型的例证是骨折治疗。如果伤后单纯行骨折复位固定，忽视功能练习，骨折虽能修复连接，但可发生肌萎缩、判刑僵硬等，明显影响伤肢运动功能。所以，骨折部位固定制动后，即应开始被动的肌按摩和主动的肌伸缩活动；待骨折初步愈合后，逐渐增加运动量，使肢体早日恢复功能。

其实，机体各方面的结构与功能都存在密切的互相关系，结构的病损使其功能不全、而功能废用可使其结构萎缩。例如：胃肠外营养法使用较长久，胃肠道未被利用，其粘膜就可发生改变。因此，病人需要营养支持时应尽可能及早使用胃肠营养法。总之，创伤治疗过程中，在不干扰组织修复的前提下，积极进行功能练习，能促使伤员早日康复。

附一 软组织清创术

一般的软组织创伤的清创步骤如下（图13-1)。

1.清洗去污用无菌纱布覆盖伤口。清洗伤口周围皮肤，剪去毛发，除去污垢油腻。然后以无菌等渗盐水冲洗伤口，取出表浅的血凝块和异物。

2.清理伤口施行麻醉、消毒皮肤和铺盖手术单等，与一般手术相同。仔细检查伤口后，清除血凝块和异物，切除失活组织和明显挫伤的创缘组织（皮肤、皮下组织等)，随时用无菌盐水冲洗。为了处理伤口深部，可适当扩大伤口和切开筋膜。清理伤口直至比较清洁和显露血循环较好的组织。

图13-1 清创术基本步骤

3.缝合伤口更换手术单、器械和术者手套，重新消毒铺巾。伤口内彻底止血。按组织层次缝合创缘。根据清理后的伤口情况，可以缝合的伤口内留置引流物如胶皮膜、软胶管等；或者只缝合深层组织，延期（2～4日后)缝合皮肤和皮下组织。

清创术注意事项：①认真进行清洗消毒。②除了尽量清除血凝块和异物。还要清除失活的组织。但切除伤口组织以前，必须考虑形态和功能的恢复。尽可能保留和修复重要的血管、神经和肌腱。较大的骨折片，即使已与骨膜分离，仍应清洗后放置原位。③伤口内止血应彻底，以免再形成血肿。④缝合时注意组织层的对合，勿残留死腔。皮肤缺损时可用植皮法，使损伤部位（尤其是神经、血管、骨、关节等)表现有皮肤保护。⑤伤口内是否用抗生素，应根据具体情况决定。但局部应用抗生素不能代替清创处理。

附二 伤口换药

换药要求达到充分引流伤口分沁物，除去坏死组织和减轻感染。方法如下：

1.实行无菌术原则用两把镊子，其一夹持无菌棉球、纱条等，另一夹持接触伤口的敷料，二者不可混用。先消毒伤口周围皮肤，然后清拭伤口内分泌物。沾染分泌物的棉球等，不应再接触其他部位，须放入专用的容器内。

2.分泌物多时可用盐水纱布，外加多层干纱布。伤口较小而较深时，应将凡士林纱条送达伤口底部，但勿堵塞外口。分泌物很多（如消化液漏出)的伤口，可用胶管类和负压吸引。注意避免引流物遗留在创腔内，故应将深部引流物用安全别针或胶布固定于伤口外。

3.肉芽组织有一定的抗感染能力，故一般无需在局部使用抗菌药。但某些细菌感染可侵蚀伤口组织，需应用抗菌药，www.lindalemus.com/shiti/如绿脓杆菌感染可用0.1%苯氧乙醇、磺胺嘧啶银软膏等。

4.注意肉芽组织生长情况肉芽组织生长良好者，呈新鲜粉红色或红色、颗粒均匀、分泌物少、触之易出血。若发现创面苍白水肿、色暗有苔、肉芽萎缩或生长过盛等，须分析其原因，可能为引流不畅、异物残留、局部供血不足等，采取适当的措施以改善伤口修复。